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急性肠系膜静脉血栓形成误诊一例
患者女，44岁，主因上腹部胀痛不适半月，停止排便排气1周入院。患者半月前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，间有绞痛，以左侧腹部及剑下为主。疼痛为持续性发作，阵发性加剧伴有恶心，无呕吐，无发热。对症治疗后症状无缓解。一周前出现腹胀加重，排气排便停止，考虑继发性肠梗阻。体格检查：T 37.5℃、P 78次/min、R 18次/min、BP 115/75 mmHg。心肺征阴性。上腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛，以剑下为主，无反跳痛，全腹未触及包块，腹肌稍紧张，无液波震颤，肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，墨菲征（-），双肾未触及。移动性浊音（-），听诊肠鸣音稍亢进，未闻及振水音及血管杂音。发病前曾服用妈富隆两个月。辅助检查：腹部立位平片可见液气平。实验室检查：肝肾功能检测均无异常。血常规：WBC 4.81×109/L，RBC 4.04×1012/L，HB 92 g/L、PLT 400×109/L。血凝检测分析：活化部分凝血酶原时间24.2 s，其余各项检查指标正常。D-二聚体21.74 mg/L。B2GP1-IgG、ACL-IgG均(-)，狼疮抗凝物(-)。入院后禁食、水，持续胃肠减压以及抑酶、抑酸对症治疗，症状无改善。后行腹部增强CT并血管成像检查提示：门静脉期及延迟期门静脉主干及肝内分支、脾静脉、肠系膜上下静脉均未见造影剂通过，左肾静脉可见充盈缺损，双侧股静脉可见充盈缺损（图1）。确诊为门静脉、肠系膜上下静脉、脾静脉、双侧股静脉血栓形成；肠梗阻（血运性）。随即给以静脉输注低分子肝素钠（12000 U）、尿激酶（总量250万单位）抗凝溶栓治疗。治疗后期与低分子肝素钠静脉输注的同时口服香豆类抗凝剂（华法林），5 d后停用低分子肝素钠，继续口服华法林。入院治疗15 d后复查腹部增强CT并血管成像检查提示：门静脉主干、脾静脉、肠系膜上下静脉、左肾静脉均可见造影剂通过，呈线状（图2），提示血栓后部分再通。复查血常规：WBC 5.20×109/L，RBC 4.04×1012/L， HB 110g/L、PLT 150×109/L。血凝检测分析：活化部分凝血酶原时间36.5 s，国际标准化率2.1，凝血酶原百分比活动度36.3%，凝血酶原时间比率1.79，其余各项检查指标正常。出院后继续口服华法林共9个月。其间监测国际标准化率，将其控制在1.5~3。出院后随访10个月，病情稳定，无复发。
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特殊人群心瓣膜置换术的瓣膜选择及术后抗凝
心脏瓣膜置换时，选择生物瓣抑或机械瓣一直没有定论。换瓣术后的抗凝治疗则已形成共识，即生物瓣需6个月左右的短期抗凝；机械瓣必须终生抗凝，并应保持抗凝水平在凝血酶原时间比率（PTR）1.5～2.0或国际标准化比率(INR)3.0～4.0之间〔1〕。对某些特殊人群，瓣膜选择及术后抗凝各有其特点，也更具争议。 一.青年女性及孕妇 青年女性行换瓣手术时，应考虑妊娠问题。因孕妇处于血液高凝状态，抗凝不当容易发生血栓栓塞、出血等并发症，且华法林及肝素等抗凝药物均对胎儿有不良影响。因此，对有生育要求的女性，换瓣手术时选择生物瓣可避免抗凝治疗带来的各项并发症，可能更为理想〔2〕。但是，生物瓣的耐久性较差，年轻及妊娠等因素均可能加速生物瓣的衰坏过程，病人可能再次手术，甚至妊娠期急诊再换瓣，所以，越来越多的医师选择置换机械瓣〔4〕。亦有报道〔5〕，对换瓣术后青年女性长期随访，结果机械瓣组10年瓣膜完好率明显高于生物瓣组，但病人的10年生存率明显低于生物瓣组；并发现妊娠并不加速生物瓣的衰败，因此认为，青年女性的瓣膜选择应因人而异，需充分权衡利弊后再作决定。 对机械瓣置换术后孕妇的抗凝治疗，有以下几种方案。 （1）华法林方案：全妊娠期均用华法林抗凝。因华法林可通过胎盘，在妊娠期头3个月内有致畸作用，并可能导致胎儿出血，所以该方案并不安全〔2，6〕。但亦有报道〔4〕，50例孕妇用该方案抗凝，无一畸形胎儿。 （2）肝素方案：妊娠期停用华法林，用肝素抗凝。由于需每日至少2次静脉注射肝素，并严密监测ACT，极不方便；且孕妇大出血发生率高达16%以上，终仅有67%孕妇可娩出健康儿，所以该方案已基本上被弃用〔2，4〕。近年研究的低分子肝素及口服肝素〔7〕可否用于孕妇抗凝，尚待观察。 （3）华法林与肝素交替方案：一旦确诊妊娠，立即停用华法林改为肝素静注，3个月后改回华法林口服，至产前2～4周，再停用华法林改为肝素，产前2～4?h停用肝素，产后立即恢复华法林抗凝。目前多数作者〔4，6，8〕推荐该方案，认为关键是很好地控制华法林，使抗凝水平与妊娠前相似。根据我国国情，如无使用及监测肝素的条件，亦可选华法林方案〔9〕。 妊娠期内如发生血栓栓塞，可首选尿激酶、链激酶等溶栓治疗，一般不会对孕妇及胎儿产生不良影响〔10〕。
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门静脉海绵样变性合并骨髓增生性疾病三例
例1 患者女，42岁，因腹胀8年、黑便1 d 于2014年3月入院。患者8年前出现腹胀、腹围增加，于吉林大学第一医院行腹部多普勒超声示门静脉海绵样变性，门静脉及脾静脉血栓，脾大，腹腔大量积液；肝脏 MRI 平扫＋三期增强示门静脉主干及左右栓子，门静脉海绵样变性，脾大，腹水；胃镜示重度食管胃底静脉曲张；肝功能、血常规、凝血常规正常，乙型肝炎标志物、丙型肝炎抗体、抗核抗体均阴性，诊断为“门静脉海绵样变性（cavernous transformation of portal vein，CTPV），门静脉高压”，给予华法林2．5 mg／d 口服抗凝治疗。患者4年前腹部 CT 示 CTPV，脾大，大量腹腔积液；胃镜示重度食管胃底静脉曲张；血常规、肝功能正常。3个月前复查白细胞计数为40．25×109／L，中性粒细胞为37．51×109／L，红细胞计数为4．0×1012／L，Hb 102 g／L，PLT 412×109／L；骨髓涂片示骨髓干抽，粒细胞比例增多，以成熟阶段为主，PLT 成堆多见，骨髓活组织检查示骨髓纤维化，诊断为原发性骨髓纤维化。体格检查：血压100／60 mmHg （1 mmHg＝0．133 kPa），神志清楚，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，心肺未见异常，腹壁可见数条静脉曲张，腹部略膨隆，腹软无压痛，移动性浊音阳性。肝肋下未触及，脾肋下6 cm，质硬，边缘清楚。双下肢无水肿。腹部 CT 平扫＋三期增强（图1）示肝硬化，脾大，腹水，门静脉主干显示不清，门静脉走行区及肝外胆道周围异常强化影，考虑门静脉海绵样变性。胃镜示重度食管胃底静脉曲张。Hb 95 g／L，PLT 426×109／L；PT 18．7 s，国际标准化比值1．45，凝血酶原时间比率1．56，PTA 49％，血浆纤维蛋白原1．5 g／L；白蛋白16 g／L，乙酰胆碱酯酶903 U／L；抗-HBs 阳性，丙型肝炎抗体、抗核抗体、抗线粒体抗体 M2阴性。入院后行食管曲张静脉套扎术，胃底曲张静脉栓塞术，上消化道出血停止。随访3个月，患者出现左上肢浅静脉血栓。
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狂犬病疫苗诱导的急性药物性肝损伤一例
患者女，72岁，因黄疸、乏力23 d于2014年9月11日入院。患者入院前1个月因被猫抓伤，先后在某医院注射狂犬病疫苗1 mL 和破伤风抗毒素（tetanus antitoxin ，TAT ）1500 IU ，注射前T A T皮肤敏感试验阴性，此后分别按照3、7、14 d的疗程注射狂犬病疫苗，每次1 m L。在第7天注射狂犬病疫苗后，患者出现纳差，皮肤、黏膜黄染，尿色橙黄，症状逐渐加重。第14天注射时患者自觉乏力，食欲不振，进食量明显减少，伴上腹部不适，黄疸加重，尿黄，似茶水样，无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。肝功能检查：ALT 为1018 U／L ，AST 为1460 U／L ，ALP为162 U／L ，GGT 为65 U／L ，TBil为353μmol／L ，DBil为172μmol／L ，均明显升高。门诊采用甘草酸二铵和还原型谷胱甘肽钠护肝治疗1周，患者自觉乏力较前减轻，复查肝功能：A L T为251 U／L ， AST为601 U／L ，ALP为155 U／L ，GGT为60 U／L ，TBil为353μmol／L ，DBil为273μmol／L ，但黄疸症状加重，故收入顺德区第一人民医院附属杏坛医院治疗。患者否认肝炎、血吸虫病史，无烟酒嗜好。入院时体格检查：体温、呼吸、脉搏、血压均正常。营养中等，自动体位，神清合作。全身皮肤及巩膜重度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查无异常。腹平软，未触及包块，剑突下轻压痛，肝脾肋缘下未触及，M urphy征阴性，肝区叩击痛明显，腹部移动性浊音阴性。双下肢无水肿。中枢神经系统检查无异常发现。凝血功能检查：PT 为14．4 s ，凝血酶原时间比率（prothrombin time ratio ，PTR）为1．21，INR为1．22，纤维蛋白原（fibrinogen ， FBG）为1．196 g／L ，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time ， APTT ）为42．9 s。尿常规：尿胆原＋＋，胆红素＋＋＋。肿瘤标志物：AFP为45．56μg／L ， CA19‐9为384．59 kU／L。 HBsAg、抗‐HCV、梅毒螺旋体抗体、抗‐HIV和抗HAV‐IgM均阴性，自身免疫性肝炎相关自身抗体也均阴性。腹部超声检查符合急性肝炎声像图改变。入院诊断：黄疸原因待查，药物性肝炎？病毒性肝炎？胆石症？予复方甘草酸苷注射液、谷胱甘肽注射液、腺苷蛋氨酸注射液保肝退黄治疗，患者病情较前稳定，进食量增加，但仍感乏力，黄疸持续不退。治疗后1周复查示：ALT为65 U／L ， AST为207 U／L ，Alb为27．9 g／L ，TBil为356．2μmol／L ， DBil为284．0μmol／L ，ALP为83 U／L ，GGT 为46 U／L ；PT为13．9 s ，PTR为1．17，INR为1．18，FBG 为1．553 g／L ， APTT为43．0 s ，凝血酶时间为24．5 s；AFP为22．64μg／L ， CA19‐9为170．7 kU／L。患者的黄疸仍持续不退，提示肝功能严重减退，遂加用熊去氧胆酸、清肝利胆口服液退黄治疗。患者病情稳定好转，皮肤、巩膜黄染明显减轻，2周后复查：ALT 为14 U／L ，AST 为34 U／L ，Alb为35．5 g／L ，TBil为20．8μmol／L ，DBil为12．1μmol／L ，ALP为109 U／L ，GGT为80 U／L ；AFP为14．35μg／L ，CA19‐9为31．7 kU／L ，基本接近正常，临床痊愈出院。
