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基因重组型人组织纤溶酶原激活剂溶栓治疗急性缺血性卒中
从1991-1994年进行的NINDSⅠ&Ⅱ,ATLANTIS A & B以及ECASS I & II这些大规模经典的临床研究[1-3],都证明了对于卒中发病≤3 h,符合适应证的急性缺血性卒中患者使用基因重组型人组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗是安全有效的,随访3,6,12个月患者病残的风险降低,并且不增加颅内出血死亡的危险.1996年美国FDA批准rt-PA的临床应用.2003美国卒中协会(ASA)卒中指南和欧洲卒中促进会(EUSI)的卒中管理推荐,共同把rt-PA的溶栓治疗作为急性缺血性卒中治疗的惟一选择,并且作为A级推荐.2004年中国批准rt-PA治疗急性缺血性卒中的适应证,并且编入中国卒中指南.至今rt-PA仍然是全球第一个也是惟一用于缺血性卒中急性期的药物.
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重视抗血小板药物在脑卒中的个体化应用
如今循证医学已经成为脑卒中治疗的"金标准",需要每位医生严格遵守.许多大药厂不惜投入巨额"研究经费",为临床医学提供循证依据.每年都有一些"里程碑"式的研究结果发表,推动脑卒中指南逐年更新.医生也很注意学习新的指南,希望不要落伍.有些医生甚至认为读懂"指南"就可以看病治病了,只要不断跟着指南走,就是走在该领域的前沿.
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第34例——急性脑卒中溶栓治疗和脑保护(Internet网上专题讨论)
冯丽洁医生:急救快车网站编辑,主治医生(jief911@163.com)急性脑卒中治疗的时间窗和脑保护是近年来临床研究的热点和焦点,也是争议多的问题.美国神经病学学会、国家卒中协会和美国心脏协会联合颁布的急性卒中指南规定,溶栓对象为发病3小时以内的病例.陈清棠教授(主持国家“九*五”攻关课题“急性缺血性卒中静脉溶栓治疗”)报告,急性缺血性卒中尿激酶静脉溶栓治疗,给药时间越早越好,发病3小时内接受溶栓者,欧洲脑卒中评分(ESS)增加幅度明显好于3~6小时内溶栓者.郭玉璞教授报告:通过对大鼠局灶脑缺血再灌注模型从不同时间缺血半暗带和中心坏死区的病理形态、图像分析,认为时间窗为2.5~3.0小时佳.美国国家卫生研究院(NIH)的研究表明,急性卒中发病后3小时内给予重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)会安全有效,发病6小时内仍可进行溶栓治疗,发病6小时后溶栓的病例,其出血的危险性明显增加.英国Ipswich医院Pereira医生近提出,按照严格标准选择患者,急性缺血性卒中发病6小时内应用rtPA溶栓是安全的,但是目前所得到的资料仅能证明是3小时内溶栓有肯定的疗效.
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脑出血急性期的脱水治疗与血压处理
目前,对于脑出血的治疗尚无特异性方法,降低升高的颅内压及血压仍是当前主要的、并且常用的治疗措施.正确使用这些措施对降低脑出血的病死率和病残率具有重要意义.然而,关于脑出血时颅内压及血压处理的高质量的临床试验报道较少,尤其缺乏循证医学提倡的大样本、严格设计与实施的随机对照临床试验证据.因此,目前所发表的脑卒中指南中的有关推荐意见多是基于共识性的意见,而无有力的临床研究证据予以支持.在临床具体处理过程中,应参考指南的原则,根据个体患者的具体情况进行处理.笔者对脑出血急性期的脱水治疗与血压处理现状和趋势讨论如下,因证据并不充分,仅供参考.
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缺血性卒中的双重抗血小板治疗
脑梗死发病初期是病情复发的高危时期。研究表明,发病30d 后卒中的复发率为1.1%~15%[1],TIA 的复发率更高达17%[2]。因此,缺血性卒中患者早期启动抗血小板药物治疗对预防卒中的复发至关重要。其中,联合应用抗血小板药物治疗通过阻断血小板不同的激活途径更有效的阻止血小板活化作用。2002年阿司匹林和氯吡格雷的联合应用成为急性冠脉综合征及接受经皮冠状动脉介入的指南推荐疗法,但因阿司匹林与氯吡格雷双联用药可能导致缺血性卒中的出血风险增高,直至2012年卒中指南仍未给予用药指导。在2014年美国心脏病协会/美国卒中协会(American Heart Association/American Stroke Association,AHA/ASA)的指南将氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性轻型卒中或短暂性脑缺血发作(clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack,CHANCE)实验的[3]结果纳入用药推荐,即轻型非心源性卒中及 TIA 的患者应用阿司匹林及氯吡格雷双联口服对防止卒中复发具有一定的治疗效果。然而,临床上双重抗血小板药物治疗的效果存在显著的个体差异,即存在抗血小板药物抵抗[4]。抗血小板药物抵抗主要由临床用药、细胞功能、基因多态性等多重因素参与,这对急性期卒中的治疗及预后均有一定的影响。综合考虑患者病情、用药的安全性及有效性,如何决定抗血小板药物的治疗方案仍有待研究。
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组织化卒中医疗的概念及国内外特征
组织化卒中医疗是指多学科的、合作的和整合的医疗计划,目的是提供给患者佳医疗服务.佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施.组织化卒中医疗的基本文件是卒中指南和整合医疗路径.组织化卒中医疗的项目和形式包括欧洲的卒中单元、美国的卒中中心、加拿大阶梯工程和北京组织化卒中医疗体系.
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依达拉奉保护溶栓后脑组织的影像学证据
对超早期脑梗死患者施行溶栓治疗是目前各国卒中指南中的首选.其治疗机制在于尽快恢复缺血脑组织的血液供应,挽救半暗带.但缺血后脑组织重新恢复血供后,会产生大量自由基,造成再灌注损伤.依达拉奉作为新一代的自由基清除剂应用于临床后,取得了较好的临床效果.为从影像学上观察依达拉奉保护缺血脑组织的依据,我们使用磁共振成像技术,对溶栓患者应用依达拉奉后缺血脑组织在影像学上的变化情况进行了初步观察.
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对绵阳市急性脑血管病医疗模式的探讨
目的:探讨急性脑血管疾病新的医疗模式.方法:对绵阳地区目前急性脑血管疾病的医疗现状与国际国内新的医疗模式对照.结果:绵阳地区的急性脑血管疾病的医疗现状还存在着许多不足之处,不能适应现在和未来发展的需要.结论:应该建立健全一个完整的与国际国内相一致的新急性脑血管疾病医疗新的模式.
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TIA定义的演变意味着什么
脑血管疾病是我国公众的头号杀手,其中短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)在我国存在着"知晓率低,发病率高,漏诊率高,治疗率低"的"双高""双低"现象,疾病现状不容乐观.纵观TIA定义的演变,对TIA的认识已由关注TIA临床症状持续时间转变到关注TIA引起组织学损害过程.与传统TIA的定义(1965年)比较,Albers(2002年)的定义强调了症状持续时间,多数TIA局限在1 h之内,并且增加了影像学是否有脑梗死的证据,2009年6月,美国心脏协会(american heart association,AHA)、美国卒中协会(american stroke association,ASA)在
杂志上发表新的卒中指南,完全取消了TIA定义中的对症状持续时间的限制,由此将对TIA的诊断从单纯的临床时间概念引入到一过性缺血症状很可能造成永久性组织学损害上.临床医师对TIA应有新的认识,它并非是完全良性生病灶,必须摒弃TIA是一个良性过程需等待病情自行好转的错误认识,以免延误佳的治疗时机[1].