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甲低危象——粘液水肿昏迷一例
患者女,67岁.既往于1986年因甲状腺峡部乳头状腺癌行甲状腺癌根治性颈清扫术,术后恢复良好.十余年来未采用甲状腺素替代治疗.本次因急性阑尾炎入院,行阑尾切除,阑尾呈化脓性改变.术后第2天患者渐出现意识障碍,给予对症处理,至术后第8天患者意识状态恶化,血气分析呈酸中毒、低氧和二氧化碳蓄积现象[pH∶7.21,PaO2∶45.1mm Hg,PaCO2∶83.7mm Hg(1mm Hg＝0.133kPa),HCO-∶32.5 mm/L],体温33.4℃,按哥拉斯哥昏迷分级呈中度昏迷.考虑呼吸功能衰竭行气管内插管,呼吸机辅助呼吸.患者血气分析各项指标均有所改善,但仍昏迷状态.检查甲状腺功能发现TSH∶26.4μg/ml,T3＜30μg/d1,T4＜2μg/dl,提示甲状腺功能不足,根据患者体检呈低体温,下肢非凹陷性水肿,意识障碍,既往甲状腺手术史,长期未使用甲状腺素替代治疗,诊断为粘液水肿昏迷.即刻应用三碘甲状腺原氨酸制剂50mg,后25mg,q1h静注,同时给予氢化可的松100mg,qd,静滴及对症处理,于术后第8天患者意识恢复,但出现肺部感染而拔除气管插管,加强抗生素,并改用甲状腺素片每日90mg,口服.于术后第19天患者痊愈出院.
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头颈部肿瘤颈部淋巴结分区及其靶区的勾画
大量的手术与病理资料证实,头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移是有规律的,即从一个区域向邻近区域转移,就特定肿瘤而言,还存在淋巴结转移的高危区域.基于这种规律性转移,外科手术已由根治性颈清扫术发展到依据肿瘤部位和病理类型进行选择性颈清扫术.
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带蒂肌皮瓣用于颈部恶性肿瘤切除后皮肤缺损的修复
颈部原发皮肤恶性肿瘤或颈部淋巴结转移癌，在侵犯皮肤面积不大时，切除后可直接拉拢缝合，但如侵犯范围较大时，切除后可遗留皮肤缺损，甚至暴露颈部大血管，需要修复。我们自1995年～1999年应用带蒂肌皮瓣修复缺损区，共完成5例，效果满意，现报告如下。1 临床资料 男4例，女1例。年龄分别为20岁、34岁、55岁、64岁、65岁，发病距就诊时间1～3年。①右颈根部恶性纤维组织细胞瘤1例：外院两次手术后复发，侵犯皮肤面积约8cm×8cm，来院后先行放射治疗，放疗剂量至30Gy时，中央部皮肤破溃，遂行局部广泛切除，缺损处应用胸大肌肌皮瓣修复。瓣面积7cm×6cm，愈合良好。②右侧颈动脉三角区皮肤鳞癌1例：为菜花状肿物，范围约为8cm×10cm，未累及深层组织，颈部淋巴结无肿大。行肿物扩大切除及功能性颈清扫术，术中显露并保护颈横血管，用斜方肌肌皮瓣修复，供区植全厚皮片，愈合良好，术后未放疗。③右侧梨状窝癌并右颈淋巴结转移1例：颈淋巴结转移灶呈结节状，不规则，侵犯皮肤面积约6cm×8cm，中央部破溃，渗污血，肿块仍活动，增强CT扫描示肿块与颈动脉界线尚清。行全喉加部分下咽切除术，同侧根治性颈清扫术，肤皮缺损用胸大肌肌皮瓣修复，皮瓣面积为6cm×7cm，愈合良好，术后3周行放射治疗，剂量为50Gy。④左甲状腺乳头状腺癌1例：同侧颈淋巴结转移，累及皮肤面积为7cm×9cm，粘连，无破溃，肿块活动度尚可。行甲状腺左叶全切，右叶部分切除，同侧根治性颈清扫术。皮肤缺损用胸大肌肌皮瓣修复，供区拉拢缝合，愈合好，术后应用甲状腺素片治疗。⑤另1例亦为甲状腺乳头状腺癌：在外院行甲状腺右叶全切及同侧功能性颈清扫术，术后辅助放射治疗，剂量45Gy，致右颈部皮肤瘢痕形成，影响头部活动。2年后，同侧颈淋巴转移复发，来院再次手术切除，松解瘢痕，遗留皮肤缺损，应用胸大肌肌皮瓣修复，愈合良好。瓣面积6cm×4cm。头部活动明显好转。全部病例随访至今1～5年，均无瘤生存。
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颈清扫术历史与相关名词的演变
非常遗憾,到目前为止,我们还不知道究竟是谁早介绍了颈清扫术(颈廓清术),因为早在Crile之前,就有关于根治性颈清扫术的零星报道.
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口腔黏膜鳞状细胞癌颈Ⅱ区连续整块切除临床意义探讨
目的 探讨口腔黏膜鳞状细胞癌颈Ⅱ区连续整块切除的意义.方法 选取安徽医科大学附属省立医院口腔医学中心颌面头颈外科1999年1月至2004年1月期间行颈清扫术且病例记录及术后随访资料完整的117例病例,以颈Ⅱ区连续整块切除与否为指标,观察根治性颈清扫术(RND)和功能性颈清扫术(FND)两种术式的术后颈部淋巴结复发率.结果 117例病例中,术后病理诊断为淋巴结转移癌32例,转移率为27.35%(32/117),其中RND 26例,FND 6例.经3年期随访,颈清扫术后淋巴结复发18例,复发率为15.38%,其中RND 12例,FND 6例.位于Ⅱ区淋巴结复发有15例,占83.33%,其中RND 9例,FND 6例.结论 对FND应有严格的指征,确定癌肿病例的生存质量必定建立于肿瘤控制的基础上,得出肿瘤不能根治则谈不上生存质量的结论 ,建议提倡施行保留胸锁乳突肌(必要时加副神经)的FND术式.
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颈清扫术几种改进术式的比较研究
目的通过两种改进颈清扫术式MRND与RND和FND术后肩功能的比较研究,观察MRND1和MRND2能否较好地保留或恢复斜方肌的功能.方法 46例需行颈清扫术的患者,分成4组,分别行RND、FND和MRND1、MRND2,通过肩功能临床检查的主客观评价标准及斜方肌肌电检测进行对比研究.结果MRND1和MRND2均可获得较大程度的斜方肌功能恢复,MRND1和MRND2的上肢平均大外展角度分别为96.67°和98.13°,50%的患者外展上臂超过90°,两种改进术式的术后肩功能明显优于RND.结论MRND1和MRND2较FND有广泛的适应证,又可较大程度地保存和恢复术后斜方肌的功能,改善传统RND术后的肩综合征,临床上可以用来代替传统RND,以提高患者的生存质量.
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区域性颈清扫术对cN0喉癌术后病理颈淋巴结阳性的疗效分析
目的:探讨区域性颈清扫术治疗cN0喉癌术后病理颈淋巴结阳性的安全性及有效性.方法:回顾性分析2000-01-2016-06在我科首次行原发灶切除+区域性颈清扫术(Ⅱ～Ⅳ区)的120例cN0喉鳞状细胞癌患者的临床资料,筛选出术后石蜡病理示颈部Ⅱ～Ⅳ区淋巴结阳性的患者(pN+)共22例,随访截止2017年6月.对cN0 pN+喉癌患者术后的复发率和生存率作生存相关回归分析.结果:区域性颈清扫术后cN0喉癌的隐匿性转移率为18.33％(22/120).cN0 pN+患者术后3年局部复发率、颈部复发率、远处转移率分别为41.18％、17.65％、17.65％;术后5年分别为40.00％、13.33％、20.00％.采用Kaplan-Meier法计算术后3、5年总体生存率分别为61.2％和30.6％,无瘤生存率分别为31.8％和22.7％.采用Log-Rank检验各T分期与临床分型之间的总体生存率、无瘤生存率差异均无统计学意义(均P＞0.05).Cox回归分析总体生存率与年龄、局部颈部复发情况差异有统计学意义(RR=11.421,P=0.001;RR=5.211,P=0.022).Logistic多因素回归分析,颈部局部复发与各因素之间差异无统计学意义(P＞0.05).结论:cN0 pN+喉癌患者虽然局部复发率、死亡率较高,生存率较低,但颈部复发率较低,因此,Ⅱ～Ⅳ区域性颈清扫术对cN0 pN+喉癌的颈部处理是一种安全有效的治疗方案.
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头颈手术中影响伤口感染的因素
术后伤口感染是头颈手术的一个重要并发症,伤口污染的程度是发生术后感染的重要的决定因素之一.对清洁伤口而言,普遍认为伤口感染率很低,术后不必预防性使用抗生素.但是污染伤口可能伴有较高的术后感染风险,除非充分使用抗生素预防感染,否则,术后感染率可达80%.在充分预防性使用抗生素下,术后感染率还可能与以下因素有关:术前危险因素有糖尿病、营养不良、吸烟和饮酒过度、口腔卫生差,肿瘤因素(分期和部位)和治疗因素(术前放疗、化疗或气管切开);术中危险因素有混合切除、喉部分切除或全切,局部或远处皮片修复,手术技巧(止血、引流、咽部关闭伤口的技术、手术时间延长、无菌操作差错);术后危险因素有伤口护理、病员的营养及代谢情况和粘膜缝线的愈合过程.本研究的目的是评估术后延长使用和一天使用预防性抗生素两种方法的效果;评价术前、术中危险因素对术后感染率的影响.材料和方法选取恶性肿瘤手术患者408例,男性297例,女性121例,平均年龄55岁.其中清洁手术201例,单纯使用头孢唑啉,使用5 d组83例,使用1 d组118例.颈部切口与口腔或咽腔相连者为污染手术共207例,使用头孢唑啉加妥布霉素7 d组90例,使用克林霉素1 d组117例.术前1h给药,术后10 d内出现化脓和(或)粘膜皮肤瘘道视为伤口感染.结果清洁手术中,预防性使用抗生素5 d和1d的术后感染率分别为7%和3%(P=0.165).污染手术中,预防性使用抗生素7 d和1 d的术后伤口感染率分别为30%和28%(P=0.777).单纯颈清扫术术后伤口感染率(13%)明显高于其他清洁手术(1%,P=0.001).污染手术中,不伴颈清扫的手术(No ND)、单侧颈清扫术(UND)和双侧颈清扫术(BND)术后伤口感染率分别为15%,25%和41%,BND术后伤口感染率明显高于NoND(P=0.014).全喉切除,全喉切除加单侧颈清扫术,全喉切除加双侧颈清扫术的伤口感染率分别为33%,24%和53%,全喉切除加双侧颈清扫术术后感染率显著高于全喉切除(P=0.03).喉癌、下咽癌和口腔癌/口咽癌术后伤口感染率分别为25%,13%和36%(P＞0.05).病变工期～Ⅳ期的术后伤口感染率分别为0%,19%,18%和43%,Ⅳ期与Ⅰ～Ⅲ期相比差异有显著性(P=0.002).全喉切除术后伤口感染率高于舌骨上喉切除(P=0.024)和垂直部分喉切除(P=0.002).术前气管切开的手术伤口感染率(57%)高于术前未行气管切开的手术(23%,P=0.006).术前放疗的术后伤口感染率(75%)高于术前未放疗的手术(27%,P=0.067).伴有糖尿病和不伴糖尿病患者的术后伤口感染率分别为11%和30%(P=0.441).结论术后延长使用和一天使用抗生素预防感染的效果相似,头颈部手术后不必延长预防性使用抗生素.清洁的根治性颈清扫术比其他清洁手术有较高的术后感染风险.污染手术中影响术后伤口感染率的因素有双侧颈清扫术、病变分期、喉切除类型和术前气管切开.全喉切除加双侧颈清扫术的伤口感染率显著高于全喉切除加单侧颈清扫术.[孙明磊摘 李龙江校]
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功能性颈淋巴清扫术治疗口腔癌30例术式探讨
传统根治性颈清扫术由于需将颈内静脉、胸锁乳突肌及副神经等结构切除,致使术后多数患者存在程度不等的肩部下垂、上肢活动受限、颈部不对称、患侧面部水肿等后遗症[1].为此,1999-01～2002-04,我们采用保留颈内静脉、胸锁乳突肌及副神经的功能性颈清扫术治疗口腔癌患者30例,报告如下.
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鼻咽癌放疗后颈淋巴结残留/复发的手术治疗研究
目的：探究鼻咽癌放疗后颈淋巴结残留或者复发的手术方式及术后结果。方法对我院收治的60例鼻咽癌放疗后残留颈部转移患者进行手术治疗，在术后进行病理检查，从而了解病灶的病理学基础，对患者进行3~5年随访，观察患者的生存情况、复发情况从而分析手术效果。结果术后3、5年生存率分别为66.7%、45.6%；3、5年无瘤生存率分别为63.1%、45.6%；34例患者死亡，在死亡的病例中有22例死于远处转移，7例为颈部术后复发，5例为鼻咽不复发；所有患者均未发现有严重的并发症发生；术后对标本进行病理学检查发现，淋巴结外有大量的孤立肿瘤细胞团。结论手术治疗是鼻咽癌放疗后颈淋巴结残留或复发患者的首选方式，手术方式应该为根治性颈清扫术，术后远处转移可能是导致死亡的主要原因。
