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护理文件书写中存在的问题与对策
随着医疗纠纷案件举证责任倒置及新的<医疗事故处理条例>等法律、法规的实施,医疗护理纠纷呈明显上升趋势.护理文件作为具有法律意义的原始文件依据,在责任判定中起着举足轻重的作用,因而使其成为医患双方共同关注的焦点.为提高护理文件书写质量,降低医疗纠纷发生率,现对随机抽查护理文件405份,对病历中存在的质量问题和缺陷进行分析,并做出相应的对策.
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住院病人护理文件巧管理
病人住院期间都会有大量护理文件夹存放在病历中,如治疗记账单、体温单、手术病人交接单等.而病历有时会因为病人进行检查、医生书写病历等使用原因不能及时收集.因此,在病人检查需要记账、出院需要结账、护理文件需要检查时都会遇到找不到病历的麻烦.
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护理文件书写与规范化管理
随着社会的进步,科学的发展,人们的法律意识和自我保护意识不断加强,病员有复印病历权力.而<病历书写规范>既有部分不太适应当前临床工作需要的地方,又有较多规范以外的各种护理记录文件,希望能尽快出版新的护理文件书写规范及管理要求,以指导护理工作,适应现代护理工作和社会的需要.建议保存原始记录,取消医嘱本,简化交班报告本书写内容,给每一位病人建立护理记录单,整体护理病历好随病历一起交病案室单独保存,输液计划单和手术物品清点单也可考虑随病历归档保存,避免护理纠纷.
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护理记录取代整体护理病历的实践
目的为适应医疗卫生法律法规新形势的要求,探索应用护理记录取代整体护理病历的可行性.方法参照卫生部<病历书写基本规范>的规定,结合以往整体护理病历和多种护理记录单书写要求,设计了一种新型多功能护理记录单,以重点问题的形式,分资料、措施、结果和健康教育4个项目书写.结果经临床2年余的应用,该护理记录不仅体现了整体护理内涵,而且达到了化分散为集中,全方位反映患者身心变化;按时间进程记录,客观真实再现护理全过程;符合规范要求,承担法律责任的目的.结论该护理记录单不仅可有效取代整体护理病历,而且节约了书写时间.
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护理文件书写质量现状分析及对策
护理文件是反映住院患者病情发展全过程和护理人员临床实践的原始记录,是具有法律效应的文件.通过对新版病历书写规范实施后我院护理文件书写质量进行分析,旨在为护理文件书写质量改进提供依据,促进医疗质量改善.
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精神科护理文件书写的若干问题与对策
目的分析护理文件书写中存在的问题,以提高护理文件书写的质量.方法对83份护理文件进行质量检查,找出存在的问题.结果体温单存在质量问题占19.2%;医嘱单存在质量问题占9.6%;出、入院评估表存在质量问题占3.7%;一般护理记录存在质量问题占21.7%;危重护理记录存在质量问题占4.8%;巡视记录存在质量问题占14.4%.结论加强管理,以确保护理质量的持续提高;不断组织培训学习,以规范护理文件书写;加强法律法规学习,以提高自我防范意识.
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护理文件书写质量检查结果分析与对策
目的通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.方法由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查,按照<广东省病历书写规范>以及根据我院实际情况修定的<护理文件书写规范>的要求和检查评分标准,对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.结果全院共抽查病历208份,书写质量较<医疗事故处理条例>实施前有了很大的提高,护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象,同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视,但仍然存在字迹不清,涂改,漏项,记录内容欠规范等方面的缺陷.结论个别护理人员法律意识薄弱,责任心不强,书写基本功不扎实,激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因,加强护理人员法律意识教育,制定相应的奖罚制度和健全管理制度,深入学习<护理文件书写规范>是提高护理文件书写质量的重要措施.
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持续质量改进在护理文件书写质控中的应用
目的：探讨持续质量改进在护理文件书写质控中的应用效果，对护理文件书写质量实施全程监控，提高护理文件书写质量。方法各科室成立质量管理小组、护理部成立护理文件质控组，对护理文件书写质量进行全程有效监督和指导。将2013年8-12月1251份归档病历作为观察组，2012年9月-2013年1月1162份归档病历作为对照组进行缺陷发生情况比较。结果观察组中体温单、医嘱单、出入院评估单、护理记录单缺陷率分别为4．40％，2．80％，4．16％，13．11％，均明显低于对照组11．53％，9．03％，15．49％，35．80％，差异均有统计学意义（χ2值分别为42．487，42．898，84．873，160．424；P＜0．01）。体温单、出入院评估单、医嘱单在观察组中每项缺陷率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．01），在护理记录单中绝大部分问题的发生率观察组较对照组明显降低，个别问题的发生率两组比较差异无统计学意义（P＞0．05）。结论科室护理文件质控管理小组及护理部质控组对护理文件书写的全程管理发挥了重要作用，提高了护理文件书写质量。
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从举证责任倒置探讨精神病护理记录书写
一般诉讼案件,遵循的是"谁主张""谁举证"的原则.但<医疗事故处理条例>明确规定,因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任,即举证责任倒置.而护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是护理文件中的精髓部分.
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三阶段护理记录模式在外科系统的应用与效果
目的:探讨三阶段护理记录模式对护士掌握书写护理记录的技巧,规范护理文件书写,提高护理质量的作用.方法:根据<福建省病历书写规范>要求设计了三阶段护理记录模式,并与常规的记录方式进行质量分析比较.结果:2008年1月采用三阶段记录模式后,病历质量检查分数明显提高(t=11.54,P<0.001);存在缺陷的护理病历明显减少(P<0.005);三阶段护理记录模式对护士掌握书写技巧和规范护理文件书写有较大帮助.结论:三阶段护理记录模式的应用,有利于护士掌握书写技巧,解决书写护理记录中存在的问题,提高护理文件书写的质量,同时也为质控标准的完善提供了依据.
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护理电子文档的应用与质量控制
护理文件书写是医院质量管理的重要内容,同时在医院等级评审中也要求较高.原手工书写方式下医护书写工作量较大,同时差错率较高.该院自2003年相继实施护理电子病历以来,各项模块运行良好,充分体现了电子病历书写方便、快捷、明了、经济、实用、规范、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点,使得对护理质量的控制从终末控制变为全过程质量控制,有效地提高护理文件书写质量,减少了文本抄写工作量,以使护士更多地回到患者身边.
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表格式护理文件在临床应用的体会
护理文件是病历的重要组成部分,是护理人员对病人住院过程的病情变化及接受干预的原始记录,它反映了护理工作质量.发生医疗争议时,护理文件也是法律书证,是认定责任的重要依据.根据江苏省<病历书写规范>要求,护理文件包括体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单[1].
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信息化管理下护理文件缺陷分析与管理对策
目的:通过对出院病历中护理文件的缺陷分析,找出管理中的原因,提出管理对策.方法:随机抽取归档护理文件250份进行分析.结果:检查发现信息化管理下护理文件存在的缺陷较原来减少,但护珲史件的缺陷仍较多.结论:缺乏法律意识,责任心不强,业务知识缺乏,文字表达能力差,质控不力等是发生护理文件缺陷的原因.
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加强护理核心制度落实促进护理质量持续改进
河南省卫生厅医政处于2005年7月组织成立了医院管理专家委员会,成立了5个专家组,有医院管理组、医疗组、护理组、医院感染管理组、医技组.针对"卫生部医院管理评价指南"提出的6大方面的33个问题,制定出详细的工作评价细则,分为5大方面,共1 000分.尤其是医疗和护理专家组又分别制定了12项医疗、14项护理核心制度,医疗、护理文件书写规范,河南省医务人员规范服务守则,并以文件的形式下发至各医院并组织学习与培训.
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医院引用ISO9001:2000质量管理体系时建立护理文件的实践与探讨
目的:探讨医院引用ISO 9001:2000质量管理体系时,如何建立护理质量管理文件,以及引用ISO9001:2000质量管理体系对护理质量管理质量的影响.方法:通过学习
,采用过程分析方法,分析护理服务流程,确定和建立护理质量管理文件.结果:通过对护理流程的全面分析,在吸取原来护理质量管理经验的基础上,更加全面、科学地建立了一套操作性、指导性强的护理质量管理文件,并在过程分析中发现和纠正了既往护理质量管理中的薄弱环节.结论:引用 有助于提高护理服务质量. -
精神科护理文件书写调查分析
护理文件是护理学科研、教学和有关法律事务的重要资料之一[1].提高护理文件书写质量,对于公正判定医疗事故责任、维护护患双方合法权益具有重要意义.
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提高精神科护理文件书写水平的做法与体会
精神科病房大部分病人思维、情感、行为异常,缺乏自知力.主诉能力差.因此,精神科护士不仅需要掌握丰富的基础医学知识和精神科护理学知识,还必须具有敏锐的观察能力,才能书写出较高水平的护理文件.
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护理文件管理缺陷的潜在性法律问题
医疗文件是医院和患者的重要档案资料,是有关法律事务上的重要资料之一[1].发生医疗纠纷时,在调查过程中要依靠其中的记载,以判断是非.在管理过程中,各种文件必须严格按照规则进行书写和保管.但在实际工作中由于病案保管失误引起的医疗纠纷和由于医疗纠纷,作为法律重要依据提供的病案却有缺陷,无法保护自身合法权益的现象却是屡见不鲜,即使护理治疗上没有失误,但由于文件记录不及时、不完整、不准确、错误记录等,都可造成在纠纷处理和事故鉴定时处于极其被动的局面,承担本可以避免的法律责任.
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护理文件信息系统临床应用的初步设计与实施
目的研究护理文件信息系统进入临床应用的可行性,为临床使用提供依据.方法按照<病历书写基本规范>的要求,结合临床实际与IT公司合作设计一套适合我国国情配带手提终端机的护理文件信息系统,并将其投入SICU试用,收集手工书写和电子录入的时间及护理文件质量等方面的数据,进行统计学分析.结果电子录入比手工书写节省时间,护理文件质量明显提高,P<0.01,具有统计学意义.结论护理文件信息系统进入临床应用具有可行性,能促进我国护理文件书写信息化管理发展的进程.
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护理文件书写缺陷分析及对策
2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是护理病历的组成部分,是观察患者和为患者解决问题的真实记录,是判定责任的重要依据[1].护理文件作为具有法律效力的文件之一,要求高质量完成.全面、真实、及时、准确的护理记录,不仅反映了护士的综合素质,也是保护护患双方合法权利的举证依据.
