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护理文件书写质量分析与对策(综述)
目前,护理文件书写质量存在诸多缺陷.本文对其原因进行了分析,主要是(1)护士素质参差不齐;(2)缺乏专科知识;(3)不熟悉护理程序;(4)法律意识不强;(5)招聘护士多;(6)护理人员缺编.针对以上问题,提出管理对策,措施.书写记录是一个长期学习积累的过程,发挥专业护士及质控护士的作用,进行指导、帮助,提高书写质量.提高护士的素质,是保证护理文件书写质量的关键.护士长要加大对护理文件书写的管理力度,通过质控组织的检查,确保质量,让每一份出科的护理文件均达标,保障医疗护理安全,减少医疗纠纷.
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护理文件书写质量分析与对策
目前,护理文件书写质量存在诸多缺陷.本文对其原因进行分析,主要是因为:(1)护士素质参差不齐;(2)缺乏专科知识;(3)不熟悉护理程序;(4)法律意识不强;(5)护理人员缺编.针对以上问题,提出管理对策.措施.书写记录是一个长期学习积累的过程,发挥专业护士及质控护士的作用,进行指导、帮助,提高书写质量.提高护士的素质,是保证护理文件书写质量的关键.护士长要加大对护理文件书写的管珲力度,通过质控组织的检查,确保质量,让每一份出科的护理文件均达标,保障医疗护理安全,减少医疗纠纷.
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护理文件书写质量与护士素质的关系
护理文件的书写质量是衡量一家医院护理质量的重要标志之一,也是护士素质高低的具体体现.笔者现就护理文件书写质量与护士素质的关系谈些看法,供同行讨论.
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重视护理文件相符性
为防范医疗纠纷的发生,对20家医院119份存档病历护理文件的相符性进行检查,发现护理文件的相符性较差,对存在问题及原因进行分析.提出加强法律知识学习;加强业务学习;组织对<病历书写基本规范>的学习;增强工作责任心;加强护理文件质量检查.
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手术室护理文件存在的问题和管理对策
对300份手术室护理文件进行分析,护理文件存在楣栏缺项、记录不完整,手术部位、新生儿性别记录错误,护理记录与医生不一致,签名手续欠缺或代签等问题.对此提出加强相关法律知识的学习,加强专业护理知识的学习和培训,端正护理人员的工作态度,合理配置护理人员,加强医护沟通,加强护理文件的监管等管理措施,为手术室护理文件的规范化提供参考.
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品管圈活动在降低临床护理文件书写出错率中的应用效果
目的:探讨品管圈活动在降低临床护理文件书写出错率中的应用效果.方法:组建品管圈小组“久久圈”,组织成员使用脑力激荡选定主题,通过把握现状、要因分析拟定有效对策,以降低临床护理文件书写出错率.结果:通过品管圈活动的应用,护理文件书写出错率由原来的64.2％降低至24.0％,差异有统计学意义(P＜0.01).结论:品管圈活动可以降低护理文件书写出错率.
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全程护理病案质量控制实施对策
护理文件是病案中的重要组成部分,它是护士对患者护理过程的真实记录和重要的法律依据.为确保护理病历书写质量,我院采用事先控制、环节检查、终末质量评定的全程护理病案质量控制,使护理病历质量达到预期目的.
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品管圈在提高护理文件书写准确率中的运用
目的 通过在泌尿外科开展品管圈(QCC)活动,解决该科目前临床中护理文件书写合格率低的问题,并探讨提高护理文件书写合格率的方法.方法 成立品管圈小组,采用对本病区现状进行调查,目标设定,原因分析,对策实施,效果确认等措施.结果 护理文件书写的不完整率由实施品管圈前60％降到27.5％,QCC的圈能力及品管手法均得到提高.结论 将QCC活动应用于护理文件书写中,通过QCC成员间的相互协作,采用头脑风暴法找出和分析发生问题的原因,设定目标,制定对策并实施及效果评价等,不但能充分调动护理人员的工作热情,还可以以点带面的促进护理质量的持续改进.
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现阶段护理文件书写缺陷分析与对策
目的:为了提高护理文件书写水平,探讨我院现阶段护理文件书写存在的问题,提出改进措施.方法:参照<广东省病历书写规范>及现阶段我院护理病历评分标准,随机抽查850份出院入库护理病历,由专人进行检查与评价.结果:体温单存在问题121份(14.24%);医嘱单存在问题38份(4.47%);护理记录单存在问题104份(12.24%);缺陷率为30.94%.结论:加强护理人员的法律观念,重视护理记录规范化书写,严格质量监控,是提高护理文件书写质量的重要保证.
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护理文件书写质控单的应用及效果评价
目的:探索科学、实用的护理文件书写质控方法,提高护理文件书写质量. 方法:根据广西壮族自治区<病历书写规范>要求及我院"护理文件书写质量评价标准" ,自制"护理文件书写质控单",对每份住院病历进行全过程质量控制. 结果:逐步完善了护理文件书写质量的标准化、规范化和制度化管理,提高了护理文件书写质量;护理人员的法律意识、质控意识进一步增强;促进了医护合作,利于病人的治疗护理. 结论:随着医院管理的法制化及<医疗事故处理条例>的实施,护理记录已成为处理医疗纠纷的重要法律依据、刑事或者民事伤害案件中的证据、医疗鉴定依据、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,是护理过程及内容的真实写照.因此,完善护理文件书写质量的管理机制,也是护理管理的一项重要内容.
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护理病历电子化质量缺陷分析及控制策略
所谓电子护理文件,是指临床护士使用计算机录入书写的一般患者护理记录单、重危患者护理记录单、体温单、医嘱执行单等一系列护理文书.我院自1997年在全国率先应用医院信息管理软件.HIS系统以来,通过几年间的三次版本升级,至今已形成了较完善的医院计算机管理系统,包括医师管理系统、护士管理系统、药品管理系统、物价管理系统、财务管理系统、器械物资管理系统等多个子系统.
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护理文件书写存在问题原因分析与对策
目的:提高护理病历的书写质量,保证医疗安全,减少医疗纠纷,保护护理人员自身的利益.方法:通过对归档病历的抽查和出院病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对存在问题提出改进措施.结果:有效地提高了护理文件书写质量,基本达到书写规范要求.结论:强化护士法制观念,提高了全院护士整体素质,保障了医疗安全、减少了医疗纠纷.
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护理文件书写质量现状与持续改进的体会
目的:提高护理文件书写质量,防范护理纠纷.方法:根据<医疗事故处理条例>要求,结合我省<病历书写规范>相关内容对所在科室评价病历环节质量、归档病历的终末质量,通过自查、互查、质控员监控、护士长督查,及时发现错误,纠正不足,并对存在问题进行分析、总结、点评.结果:我科护理记录水平逐步规范、质量不断提高.结论:及时找出护理记录中存在的问题,通过持续改进,可逐步完善护理文件书写质量.
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手术室整体护理中护理文件的应用
目的:为了提高护理文件的书写质量,加强护理文件的质量控制,减少医疗纠纷.方法:我院手术室自2008年起启用了一套护理文件,针对患者术前、术中、术后的护理全过程进行不间断地完整记录.结果:这套护理文件充分体现了患者从进入手术室开始就有护理人员全程陪同的相关记录,并增加核对环节,有效地避免了差错事故的发生,提高了护理质量,增加了患者的满意度.结论:这套护理文件的使用,提高了我院手术室护士的整体素质,保障了医疗安全,减少了医疗纠纷.
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加强护理文件书写质量控制和管理措施的探讨
目的:通过对护理文件书写缺陷分析,探讨护理文件书写质量控制和管理措施,持续提高护理文件书写质量.方法:2008年护理部每月随机抽取每科上月归档病历5份进行终末质量考核,全年共抽取1 200份作为对照组,每月将考核结果进行统计分析,针对缺陷的原因,采取了为期1年的加强护理文件质量控制和管理措施后,2009年再用同样的方法随机抽取归档病历1 200份作为观察组进行终末质量考核,将两组考核结果进行比较.结果:2009年护理文件书写质量比2008年有明显提高(P＜0.05),各项护理文件的缺陷率明显低于2008年(P＜0.01).结论:规范护理文件书写标准,加强相关知识培训,严格质量控制,做好信息反馈,制定奖惩制度,可提高护理文件书写质量.
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护理记录与医疗纠纷防范
随着人们法律意识的增强和<医疗事故处理条例>等相关法律法规的出台,对护理工作提出了更高的要求.护理记录是护理文件的重要项目之一,是护士根据医疗护理措施和病人病情对患者住院期间的细心观察,认真记录,积累大量完整的基础资料,为病人的治疗、护理、病情等提供有价值的信息.同时也是一个重要的法律依据,特别是涉及到医疗纠纷案时,它是支持医院、医师、护士公正地评价事实的关键的证据.因此,写好护理记录具有重要意义.
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护理文件书写常见问题及对策
护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称.护理记录真实反映患者的病情、护理工作质量,为医疗护理教学提供宝贵的第一手资料,并在举证责任倒置中提供重要的法律依据.笔者随机抽查本院2010年8月1日-2011年8月31日护理记录150份,对其发现的常见问题进行原因分析,并提出改进对策.报道如下.
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护理文件中存在的纠纷隐患及对策
护理文件是护理人员对病人进行动态的病情观察和实施护理活动的原始文字记录,是临床护理工作的一个重要组成部分.它不仅成为医师制定和调整治疗方案的参考依据,也是医院护理管理的重要信息资料;在法庭上还作为医疗纠纷、人身伤害、保险赔偿、犯罪刑案及遗嘱查验的证明.随着人们法律意识和自我保护意识的不断增强,<医疗事故处理条例>的实施,护理人员在保护病人合法权益与维护自身的权益上面临着巨大的挑战.护理客观资料记录的不正确,护理文件中存在着纠纷隐患,在现阶段是护士心理压力的来源之一.
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开展品管圈活动提高护理文件书写合格率的效果评价
目的：通过开展品管圈活动，提高护理文件书写合格率。方法运用品管圈成立QCC小组，并组织大家运用头脑风暴，根据二八原则选定主题，通过要因、真因分析制定对策，提高护理文件书写合格率。结果通过本次开展品管圈活动，不仅提高了自己的组织管理能力、增长了电脑方面知识，而且改善了工作中存在的实际问题，同时将护理文件书写的缺陷率降低，提高了护士对待工作的积极性和协作性。结论品管圈的开展提高了本科室护理文件书写的合格率。
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运用奥瑞姆自理模式护理一例胆囊切除术患者体会
奥瑞姆自理模式从人的生理、心理、社会多层次、多角度的分析一个个体自身可能出现的健康问题,全面而且具体.该模式以表格的形式全面评估患者存在的健康问题,避免疏漏.运用奥瑞姆自理模式开展临床护理活动,思路清晰,便于护士开展工作.
