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对护理文件存在问题的思考
护理文件是护理病历的组成部分,是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映.根据2002年9月1日起实施的<医疗事故处理条例>的规定:病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录.这些护理文件是护士在医疗护理过程中形成的书面记录,记载着病人接受治疗和护理的全过程,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗措施的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.
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护理文件书写要注意"四性"
护理工作是医院工作的重要组成部分,而护理文件的书写又是护理工作中的一项主要内容.护理文件书写的规范与否,直接关系到医疗质量和医院形象.因此,护理文件书写要注意"四性".
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护理、助产专业护理文件书写课程设置与教学的探讨
护理文件是医院和患者的重要档案资料,记录患者在住院期间各项医疗措施的落实及护理措施的执行情况,及时、正确、完整、客观地做好护理文件书写工作是护士的重要职责.同时,护理文件可作为患者起诉医院的证据,所以护理文件又具有法律上的意义.因此,中等卫生职业学校的学生学好护理文件书写课程是岗位的需要.
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急诊护理记录与纠纷预防
急诊护理记录是病历中重要的组成部分,急诊患者就诊时病情重,病情变化快,及时准确地做好各种护理文件的记录是保证病历客观、真实、完整的先决条件和利用证据,真实记录患者救治的每一个环节和病情变化,确保护理记录做为法律真实、有效的证据,用法律维护护患双方的合法权益.
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护理记录书写中存在的问题原因及对策
护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是护理文件中的精髓部分,它除有沟通、评估病人、调查研究、教学资源的意义外,也具有法律依据.国务院颁发的新的<医疗事故处理条例>规定,在发生医疗事故争议时,患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料,这对医务人员的工作及病历书写提出了更高的要求,由于儿科病人的特殊性,对儿科病人的护理记录要更具有具体、完整、真实性的特点,在记录中如果忽视了有关问题,有可能导致不必要的医患纠纷.为此,笔者抽取了本科住院病历50份,找出护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析,提高护理记录的书写质量,避免不必要的医疗纠纷.
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重视产科护理文件的书写
产科护理文件主要是记录产妇从入院到分娩的病情变化、检查治疗、用药、护理操作措施及新生儿产时记录的重要文件,它不仅是产妇整个分娩过程进展情况和医疗护理措施的反映,也是作为督促检查产程观察及护理措施的重要依据,而且反映了医护人员整体素质和质量水平的高低.因此,临床上要重视产科护理文件的书写,本文对产科护理文书的质控和对策探讨如下.
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RCA分析在妇产科护理文书缺陷中的应用
目的:调查妇产科护理文书存在的缺陷,通过RCA分析法,找出根本原因,制定整改措施.方法:对2010年妇产科护理人员结构配置情况和4238份存在护理文书缺陷的出院病历进行统计,采用RCA分析,查找根本原因.结果:护理人员不足,合同制护士流动性大和培训不到位是发生护理文书缺陷的根本原因.结论:采用RCA分析法控制护理文书缺陷是一种有效手段.
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护理文件中常见问题的原因分析与对策
作者通过对我院每个科室正在运行的护理文件进行了四次随机抽查,各科室每次随机抽查5份病历,每份病历必需住院十天以上.发现护理文件中存在的问题:护理记录不及时、不完整、不准确、不连贯、不全面;过于简单,千篇一律,存在刮、粘、涂的现象;查体不到位,观察病情不仔细;护理记录与医生记录不符;前后不吻合,甚至极个别存在乱编现象.其总的问题的原因可归纳为:法律意识淡薄,自我保护意识和责任性不强,业务素质不全面以及管理者督促检查不到位等.对策:加强法律意识的学习,提高自我保护意识;规范护理文书的书写,不断提高业务素质;加强医院管理体制的监督.
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护理文件书写存在的护理缺陷及对策
目的：分析护理文件书写中存在的问题，查找原因，规范护理文件的书写。方法：对出院病历中的500份护理文件进行检查分析。结果：护理文件书写中存在的主要缺陷为：记录书写欠及时准确；体温单有缺项、连线不直、线较粗；医嘱单漏签、代签名、执行时间不准确；手术交接单不完整、字迹不清晰；护理记录单缺乏连续性、记录不完整、未体现动态变化、医护记录内容不一致、内容前后不连贯等问题。结论：护理管理者应加大护理文件的检查与管理力度，重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培养，规范护理文件的书写，消除安全隐患。
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产房护理文件书写质量分析和改进措施
目的：通过检查确定产科护理文件书写中存在的问题，分析原因，提出改进方案，保证护理文件书写质量，有效杜绝不必要的医疗纠纷事件的发生。方法：通过对归档病历的抽查和出院产科护理文件的检查，对我院2012年3月-2012年10月产科病史890份产房护理内容书写进行检查和分析。结果：病史缺项漏项严重，缺乏及时性、重点不突出、医护记录不一致等情况普遍存在。这与人员结构层次，工作责任心、护理管理机制和法律意识薄弱等因素相关。结论分析护理文件书写缺陷原因，采取有效措施改善各个薄弱环节，加强质控管理，不断优化护理文件书写内容，达到改善产房护理文件书写的目的。
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风险管理在头颈外科护理工作中的应用
目的：在头颈外科护理工作中应用风险管理，以提高护理质量，保证护理安全，提高患者满意度。方法：针对外科特点，讨论分析了外科护理风险的识别，加强对外科护理风险的控制，包括安全培训、规范化管理、重点制度的执行落实管理，护理文件的书写质量管理，职业安全防护的管理。结果：风险事件发生率逐年下降，下降百分比在50%-100%，患者满意度提高。结论：风险管理在头颈外科的应用提高了护理人员的风险意识，降低了护理风险的发生，确保了护理安全，提高了患者满意度，为医院带来了社会效益。
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护理记录书写模板在护理文件书写中的作用
目的：：探讨书写模板在护理文件书写中的作用。方法：选择2015年7月~2016年6月我科收治的需要特殊处理或抢救的住院患者病历329份,其中2015年7~12月病历153份为对照组,2016年1~6月病历176份为观察组,观察设立护理记录书写模板后,比较两组护理文件书写缺陷率及时效性。结果：观察组护理文件书写缺陷率较前减少,护士书写护理记录的时间较前明显缩短。结论：护理记录书写模板能有效降低护理文件书写缺陷率,提高护士的工作效率,并可减少医疗纠纷。
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病历中护理文件书写质量检查分析
随着社会经济发展和人民生活水平的不断提高,人们对医疗护理质量要求越来越高,法律意识也不断增强.在医疗纠纷案例中,病历扮演着重要的角色[1].而大多数纠纷发生在医疗行为后的一段时间,如何证明当时诊疗没有发生差错,法庭采用的是病历记载的内容及其他旁证材料等.
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中医科护理文件规范化书写的管理策略
目的:通过分析中医科护理文件书写存在的缺陷,探讨护理文件书写的管理策略,从而提高护理文件书写的质量.方法:随机选取2012年7月-2012年12月我院中医科住院病历120份,2012年12月1日-2012年12月31日护理交班报告一本,按照本院制定的<护理文件书写标准>进行检查,包括体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、护理交班报告等.结果:体温单存在缺陷的有34份,占28.3%;医嘱单存在缺陷的有18份,占15.0%;危重病人护理记录单存在缺陷的有33份,占27.5%;护理交班报告存在缺陷的有12份,占10.0%(1天按1份计算).结论:规范护理文件书写,必须加强护理人员的法律法规、<护理文件书写标准>、"三基"知识的培训学习,加大督查力度,合理配置人力资源,从而提高护理文件书写的质量.
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"举证倒置"控制职业风险
近年来随着社会的进步和人们生活水平的提高,患者的法律、经济和自我保护意识也不断增强.作为关系到人们生命健康的护理专业,就存在着职业风险.只要有风险,我们就要尽力,把它控制在小范围内.
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终末护理文件书写质量的控制与成效
通过对我科2005年和2006年返修护理文件书写缺陷情况进行总结分析,提示护理文件书写质量的提高,不仅要统一认识,规范书写,注重护士的整体专业素质培养,更注重护理质量的管理过程.
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PDCA循环法在护理文件中的管理作用
目的:探讨PDCA循环法对护理文件质量的影响,为规范护理文件管理提供依据.方法:采取病历抽查方法,对2003年、2004年1050份护理文件进行检查,结果:实施后的2004年护理文件缺陷率明显低于实施前2003年护理文件缺陷率.结论:PDCA循环法是规范护理文件质量的有效措施.
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护理文件书写存在问题原因和解决策略分析
目的：分析护理文件书写时存在的问题及解决方法。方法：选取2014年5月至12月期间，随机抽取268份病例进行研究。分析存在的原因，并制定相应的解决方案。结果：在2015年1月至10月期间，随机抽出的护理文件，全部合格。发现问题为5项，比2014年度减少了5项。结论：只要坚持采取相应的解决方案，就能达到提高护理治疗、保障医疗安全、减少医患纠纷的作用。
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规范护理文件书写,应对举证责任倒置
护理文件是护士对病人实施全面护理过程的真实记录,规范护理文件书写不但能真实地反映医院的护理管理水平、护理质量和护理人员的工作态度及责任心,在<医疗事故处理条例>(下称<条例>)颁布和实行"举证责任倒置"的今天,它更是一个重要的法律依据.怎样客观、真实、准确、及时、完整地做好护理记录,规范护理文件书写,为医疗纠纷提供真实、有效的证据,应对举证责任倒置,是一个值得护理管理者高度重视的问题.我院护理部在充分学习理解<条例>及相关的法律法规知识和本省护理文件书写规范新规定的基础上,针对护理文件记录中存在的问题,采取相应的整改措施,规范护理文件书写,以适应新形势下的护理管理要求.
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护理纠纷的起因及对策
护理纠纷是指在护理活动中,病人与家属对医院护理工作不满时产生的纠纷.随着病人自我保护意识的增强,病人考虑更多的是自己的权力和护士的义务,对医疗服务质量要求日益增加,医疗纠纷的发生率也随之上升.护理纠纷的原因错综复杂,多发生在临床第一线,一旦发生矛盾,要及时沟通,及时处理,化解矛盾.现结合临床护理工作,分析发生护理纠纷的原因,并提出相应的防范措施.本文分析了医疗护理纠纷不断增多的原因,探讨正确处理及避免医疗护理纠纷的对策.
