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从人类认识过程谈误诊概念
1 两种误诊概念误诊，字面含义是错误或延误的诊断。从表面看，只要病历上书写的诊断与实际病情不符，就是误诊。以此作为判断标准，简明而直观，容易为非医学界人士所接受。在医院的病例讨论中，以及为数众多的误诊案例分析文章中，常见到以这种标准来判断误诊。这种误诊概念反映了误诊的某种外在表现形式，可称为表面误诊。 而多数研究误诊的专家们则给误诊以更严格的限定。例如陶正德提出：误诊是指在当时所具有的全部客观资料的基础上应能确定为某一疾病，但却要被确定为另一疾病的那种情况，以及虽然由于当时客观资料不全，不能确定为该疾病但又不注意积极收集客观资料，或进行必要的会诊和转诊或密切的随访，以致造成了延误。斯可哉提出：误诊是医生在规定的环境中诊病时，对病情作出错误的判断，而施以无效或错误的治疗，导致病情延误或恶化，造成不良后果者，(失去救治时机致残死亡)。刘振华等提出：误诊是指患者在就诊时，所具有的全部客观资料已能够确诊为某一疾病，或者由于当时的客观资料不全，暂时无法确诊为该病，而接诊者未积极收集，全面分析各项资料并进行必要的会诊观察随访，而盲目诊断并投以无效治疗而使病情延误的现象。这就是说，虽然病历上写的诊断与实际病情不符，但医生确诊的努力仍在继续，或者未造成病情延误的，不算误诊。这种误诊概念反映了误诊的某种实质内容，可以称为实质误诊。两种误诊概念之间存在的显著差别，是由于人类认识过程与现有医学模式的矛盾而产生的。
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非小细胞肺癌个体化治疗研究进展
在世界范围内，肺癌位居所有癌症致死的首位，按其组织学类型可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），包括鳞癌、腺癌、大细胞癌等，与小细胞癌相比，非小细胞肺癌细胞生长分裂较慢，扩散转移相对较晚。非小细胞肺癌约占肺癌总数的80%～85%。晚期非小细胞肺癌患者的5年生存率约为15%，在过去几年中未有明显提高。近年来肿瘤中发生的驱动基因突变越来越受到人们的重视， NSCLC具有高度的异质性，导致其临床表现以及治疗效果极其多样化，使个体化治疗成为NSCLC治疗的新方向。个体化治疗指根据各种分子标记物表达的不同，进行分子表型分类，并且以与肿瘤发生、发展相关的驱动性基因为靶点，研发新的药物，进行有针对性的个体化分子靶向治疗，以大限度地提高治愈率或延长生存期，减少无效治疗，降低毒性反应，改善生活质量。近年来个体化治疗在NSCLC取得了长足的进步。本文对分子标记物指导下的NSCLC的个体化化疗和靶向治疗的研究进展作一综述。
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真正推动商保参与医改--季加孚谈首推防癌险
商业医疗保险参与医疗改革，在患者和医院之间构建了三方制衡体系，不仅可以有效地减轻患者的医疗费用负担，也可以形成足够第三方力量来抑制医院的过度无效治疗，更重要的是从经济利益上，商业保险会更看重健康管理和疾病预防，这会引导更多的健康医疗资源应用到疾病的上游，这对我国健康医疗体系的转型可谓意义重大……
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干扰素抗体与肝炎干扰素治疗疗效关系的研究进展
慢性病毒性肝炎是严重危害人类健康的疾病,并可导致肝硬化和肝细胞肝癌等,因而给予抗病毒治疗就显得极为重要.干扰素(interferon,IFN)是目前公认的较有效药物,其ALT复常率及病毒复制指标阴转率明显高于护肝药物及其他抗病毒药物.IFN作为一种蛋白质,具有一定免疫原性,治疗后可以刺激机体免疫系统产生相应的抗体.研究认为,抗-IFN在体外可中和IFN抗病毒作用,抑制IFN活力,影响临床疗效[1].因此,研究抗-IFN的产生规律,对临床选择有效药物、减少因无效治疗所带来的经济损失均有十分重要的作用.
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脑死亡的无效治疗与经济及医学伦理学问题
0 引言1996-01/2002-01本科共收治特重型颅脑损伤78例,其中诊断为脑死亡18例,占特重型颅脑损伤患者的23%.18例脑死亡者共花费人民币约90万元.
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晚期恶性肿瘤患者的无效治疗
随着医疗保健事业的发展，人们经济文化生活水平的提高，健康水平的变化，人口的老龄化，恶性肿瘤的发病率明显增高。卫生统计数字已证明了我国的肿瘤发病已由建国初期的第7～8位而上升到前3位［1］。这样以来给我国有限的卫生资源造成了很大压力。尽管临床医生一直在为治愈疾病、抢救生命不懈地努力，但是我们常常不得不面对无效治疗的问题，临床实践中我们经常遇到采用现代医学手段无法挽救生命而又毫无意义地想尽办法去延长其生命的患者，尤其是那些终末期癌症患者。能否放弃这些无效且毫无意义的抗肿瘤治疗是临床医生较为棘手的问题，因为这方面无任何法律依据可循。笔者根据自己多年的肿瘤内科工作经历，就晚期肿瘤病人的无效治疗所产生的影响谈几点看法。1 晚期恶性肿瘤的临床特点 终末期恶性肿瘤曾被描述为“在绝症末期的不可恢复和不能缓解的状态，这时候生命已认为毫无希望和用处”，这样的定义未免太过于消极。目前晚期肿瘤的概念大致包括以下内容：(1)肿瘤发展范围较大，有广泛的转移灶。(2)肿瘤治疗后局部复发或转移，而肿瘤的病理类型不适合放疗或化疗，也不宜手术治疗。(3)肿瘤有复发或转移，但机体经受过强烈的化疗或放疗，机体状况衰弱，白细胞或血小板长期低下，消瘦贫血，或伴有感染并长期不能以抗生素控制，甚至发生恶液质，免疫功能低下，多个脏器功能低下。(4)也有的病人一发现肿瘤，肿瘤对机体的影响已很严重，发热、纳差、多脏器功能减退，或者肿瘤生长部位特殊，引起一系列浸润、压迫，影响积极有效的治疗方法的使用。(5)肿瘤与周围正常重要器官广泛粘连，而机体本身的状况又较差。 以上是关于晚期恶性肿瘤的一些论述，但是病情一旦发展到后期，并且继续恶化，已不能应用常规治疗方法，如手术、放疗、化疗，因为应用这些方法对患者不仅无益，甚至有害，均被认为到了肿瘤终末期。2 关于无效治疗 医学的初目的：救死扶伤，挽救生命。现在我们不得不面对新的问题：知情同意、资源分配、过度治疗和家长主义等［2］。有关无效治疗的争论都是以医学科学为基础的。实际上从满意治疗到完全的无效是一连续的过程：标准治疗、革新后治疗、实验性治疗、未被证实的治疗、有争论的无效治疗、完全无效治疗［3］。医生的职责是提供救治，而救治的目的就是有利于病人［4］。但是什么才是真正的有利于病人?如何去实现呢?通常，我们并不清楚如何去理解那些重要的医学伦理价值：维持生命、减轻痛苦、施与救治和充满爱心。此外，如何公正地分配有限的医疗卫生资源，合理地区分有效、无效治疗都不能减少价值的判断。3 晚期恶性肿瘤的无效治疗所产生的影响3.1 患者方面 每一位肿瘤患者从确诊之日到进入终末期，大都经历了手术、化疗、放疗等漫长的治疗过程，这时患者的身心均受到严重的影响，到此地步患者往往精神极度痛苦，已经到了山穷水尽、惨不忍睹的地步。这时，若继续进行无效的抗肿瘤治疗无疑更增加病人的痛苦，增加病人的精神负担和经济负担，此时要尊重患者和家属的需要及选择。 心灵的痛苦，也是晚期肿瘤病人常有的，可能是因为丧偶，子女或亲属又因故不常来探望，又缺少朋友，于是便感到极其孤单苦闷。有些病人感到医护人员对他态度冷淡。因此，医护人员必须要做出调整，不能只专注在治愈(cure)疾病，也要照顾(care)病人。 终末期恶性肿瘤病人是否抢救到底，应由谁来做决定?病人、医生，还是亲属?在国外，越来越强调病人的自主权，医生和家属都应执行病人的决定［5］。通常，我国医生对患“绝症”的病人尽量隐瞒病情，对诊断、预后，特别是生命质量与存活时间不向病人直接透露，仅向病人家属说明。同时，我国目前尚没有有关事先书写“生前意愿”或指定鉴定人或律师的规定或法律，因此病人一旦失去判断力(如昏迷等)，就失去了表达自己意愿的机会。这样，在决定是否行使无效且毫无意义的治疗这一重要问题上，病人往往没有自主权。 长期以来，人们对患了不治之症而精神躯体又极度痛苦，并且渴望早日结束生命的病人所采取的处置原则是：只要病人还有一口气，就不惜一切代价抢救到底。结果是：给予这些无效治疗只能延长无价值的生命等于延长死亡、延长病人的痛苦；增加病人、家庭的精神和经济负担，给社会带来负效应。
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脉诊：格式化、神秘化、客观化——脉诊演进中若干重大问题的文化解析
1 “尊经法古”的准则与《脉经》的权威格式化 “尊经法古”是中国传统文化大的特色之一。孔子主张“述而不作”、“君子不器”，轻视自然科学规律本身的探索，开创“重道轻器”之先河。继而，以阐释研究《十三经》的“经学，则成为整个中国历史上重要、高深的大学问。” 这种文化惯性，自然而然地影响到中医学及脉诊，而这种影响的时间之长、范围之广、程度之深，是其他学科均无法相比的。“不为良相，便为良医”、“秀才学医，笼里捉鸡”。随着“良相”、“秀才”等儒者从事医学职业，经学的法则也随之引入中医体系，从此注释《内经》等经典，“补其未备”、“发其未发”，便成为中医学术之主流。蔡陆仙曰：“医书之有经，亦犹儒家之有六经也。六经所以载道，辨治乱与兴衰之轨辙。医经所以昌明学术，莫不胥由是焉……”(见《中国医药汇海》)，从此，人们“理不离《内经》，法不出仲景”，不敢越雷池一步。 就脉诊而言，自晋代王叔和《脉经》确立“独取寸作者，全面地、实事求是地认识自我，这对于提高中医的辨证论治水平，减少无效治疗，促进中医学发展应该说是大有裨益的，并能消除那种片面的、以个人习惯行为的思维模式，这是中医自身发展和进步的关键之所在。3 用循证医学来减少中医的无效治疗 这里指的无效治疗，顾名思义是“没有效果的治疗措施或不能达到预期的治疗策略”。“循证医学不但重视个人临床经验，而且强调现有的好的研究证据”。中医在辨证论治过程中，按照中医的四诊合参确定的证型，经反复治疗无效时，不妨用循证医学的思想，把宏观的思维向微观方面倾斜一下，再去寻找一些病人的微观方面的资料与信息，这里并不是拿微观信息去改变中医的证型，而是用疾病微观的信息给病人提供更好地治疗咨询，减少中医的无效治疗。 中医同西医一样都存在着无效治疗，问题是如何正确地认识中医的无效治疗，及时改变这种无效治疗。中医的无效治疗原因是多方面的，除了和医生的理论水平与实践经验有直接关系外，中医理论产生的特定环境也是不可否认的原因。几千年前中医从实践中总结出来的辨证理论无疑对今天的临床实践仍有指导意义，但不要忘记的是，一切都在变，证在病，病在变，人在病，社会在变。不能古云亦云。因为中医是在特定的地理、社会环境中产生的，古人概括与总结的理论与实践，既受个人思维的限制，又受当时社会条件的约束，不可能达到更高的认识程度，有的是把自己一时、一事的经验记录下来，供后人借鉴。如《伤寒论》中提出的一些不治之证或死证，对现代临床显然毫无意义。如：“伤寒，下利，日十余行，脉反实者，死。”伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死，”等等。既然古代认为死证的论述，我们肯定会不认同，那么，传统中医的一些证候，现代也不一定会完全认同，该认的则认，该否的则否。所以，要减少中医的无效治疗，就要实事求是，要有所为，有所不为。
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无效治疗选择中的经济伦理思考
无效治疗是指由于受到医学诊疗技术发展的限制,医护人员对患有某些已知或未知病因疾病的患者所实施的无临床治疗意义的、或只能减轻患者痛苦,有限延长其生命的医疗措施.从经济伦理学的角度对无效治疗中的继续治疗和放弃治疗进行了探讨.
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晚期肿瘤的治疗及其价值
晚期肿瘤是否有治疗意义的讨论越来越受到社会的关注。作者从医学及伦理学两方面论述晚期肿瘤的治疗意义，认为治疗有助于疾病的控制，有利于提高患者的生存质量。指出晚期肿瘤的治疗并非无效治疗，患者能从治疗中得益。
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试论生命维持治疗中的伦理学问题
生命维持治疗是医学界和哲学界争议颇多的话题.治疗疾病本是医师的职责,然而对诊断为恶性肿瘤的晚期、脑死亡、器官衰竭终末期,众多危重疾的患者进行生命维持治疗,医师是否也同样采取需要积极的治疗措施?如果放弃治疗,是否有违生命价值?如果坚持治疗,实施维持治疗所占用的医疗卫生资源是否构成对其他患者的功利损害?初步探讨终末期疾病患者维持治疗中存在的困惑.
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临终关怀(舒缓疗护)伦理与实践国际研讨会侧记
由上海市医学伦理学会、中国生命关怀协会、上海市社区卫生协会等机构举办的“临终关怀(舒缓疗护)伦理与实践国际研讨会”于2014年4月24～ 25日在上海召开.联合国教科文组织国际生命伦理委员会前副主席Dr.Bagheri、前世界卫生组织副总干事胡庆澧教授发起并组织了这次会议,来自国际国内的专家、学者、一线医务工作者共四百多人参加了会议.会议围绕着临终关怀(舒缓疗护)及无效医疗在全球的现状及面对的伦理挑战,以及临终关怀的问题进行了探讨.
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肿瘤无效治疗判断中的利益冲突
肿瘤无效治疗的判断凸显利益冲突.要应对利益冲突,准确地作出治疗无效的判断,基本原则是规则、审查、教育、公开等,具体做法有:积极发挥医院伦理委员会在肿瘤专科诊疗决策中的作用;医者持续的、有计划的专业学习与伦理培训是增强其主体性的保证和前提;用新的医德价值观指导现实中的医学道德实践.
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磁共振成像对乳腺癌新辅助化疗疗效评价
近年来新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NAC)已成为局部进展期乳腺癌(locally advanced breast cancer,LABC)的标准治疗方法之一.但部分患者在治疗初始阶段,对治疗无反应或反应缓慢,需继续化疗才能判断疗效.如何准确有效监测NAC早期反应、预测疗效、鉴别治疗无反应者,以免遭受无效治疗、毒副反应和术后化疗盲目用药,为制定个体化治疗方案提供可靠依据极为重要.
