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病案首页填写缺陷及对策分析
目的 分析病案首页填写缺陷,并以此作为依据提出解决对策,促进医疗总体质量的提升.方法 将于本院2015年12月~2017年8月612份病案作为研究资料,对所有病案开展分析,找出首页中存在的填写缺陷,统计数据,以统计结果作为分析参考找出对策.结果 地址填写错误,不能有效地填写户口所在地和现住地址该项错误的概率大,为24.84%,医生签字不全概率为2.61%,疾病诊断与编码不一致12.09%,入出院日期填写错误8.50%,医疗付款方式缺陷误15.68%,外科手术级别不准确3.92%,出院转归填写不准确11.93%.结论 针对目前病案首页填写中存在的问题采取有针对性解决措施,可有效促进的医疗整体质量的提升.
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19300份电子病案首页填写质量分析
目的:检查电子病案首页填写质量,分析缺陷原因并提出整改措施。方法利用军卫一号系统调出2015年8月-9月期间出院的19300名患者的电子病案,对病案首页的基本信息、诊断信息、手术信息和其它信息的填写质量情况逐项检查并归类分析。结果病案首页缺陷率为16.08%(3104/19300),3104份缺陷病案存在7658项缺陷内容,且缺陷主要集中在诊断信息(56.49%)和其它信息(24.90%)。病案首页缺陷问题较多,主要集中在:诊断符合情况填写缺陷(16.38%)、主要诊断选择错误(14.33%)、输血相关信息填写错误(11.32%)、病理诊断漏填或错填(9.53%)、手术操作信息填写错误(9.17%)以及治疗结果漏填或错填(5.55%)。结论该院电子病案首页填写质量不容乐观,各类人员存在认识不足、业务素质不高、履职不严等问题,需各部门共同努力,以提高病案首页填写质量。
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规范病案首页填写提高病案质量
为了使医学信息标准化、程序化、规范化,总后卫生部于1992年修订的<病案首页>和全军统一的医疗信息管理软件,已经运行实践了近七年,对医学统计起到了科学、准确、有效的积极作用,随着医学信息的飞速发展,根据当前卫生系统的实际需要,在第四版<医疗护理技术操作常规>中将病案首页中项目又进一步完善,原首页项目基础上又增加了不少新的项目.我院于1999年10月1日正式启用新版病案首页,为使各科室准确填写<病案首页>现将新版<病案首页>填写做如下要求说明:
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规范病案首页填写保证医疗统计数据的准确
医院内部许多信息来自于病案,而病案首页浓缩了整份病案中重要的内容.传统的病案首页主要是为了医疗服务,使其他医务人员对病人诊治时一目了然地了解病人接受治疗的疾病及一些重要的情况.病案首页由临床医师填交,病案专职人员进行电脑录入,此间可以对错误等信息给予反馈修正.随着数字化医院的深入建设,特别是实现无纸化的病案以后,这些将由临床医师录入,所以强调规范填写好病案首页已成为临床医师一项重要工作.病案首页信息的不准确,使一部分信息的利用价值降低,现就目前存在的问题总结如下.
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浅议病案首页中存在的问题及对策
病案首页是整个病案的高度概括,是病案信息的核心部分,也是统计数据的主要来源.病案首页质量的好坏,不但直接影响统计报表的准确性和可靠性,而且不同程度影响医院的管理、教学和科研,由此可见,确保病案首页的真实性及准确性是至关重要的.笔者在实际工作中发现,首页填写马虎,错填或误填的现象是屡见不鲜的.
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病案首页填写对病案统计的影响
病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结,也是医疗统计工作的原始资料.病案首页的设计,考虑到病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计等方面的需要.所以,病案首页的填写完整正确与否,关系到病案的质量以及统计资料的准确性.下面谈几点常见填写错、漏或不完整对病案、统计工作所带来的影响.
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死亡病案首页填写缺陷分析及对策?
目的分析某院死亡病案首页填写过程中存在的问题,提出解决对策。方法回顾性分析某院2014年1月–9月死亡病案首页填写缺陷内容,并将科室、缺陷问题等进行归类﹑统计和分析。结果2014年1月-9月检查死亡病案首页329份,缺陷病案首页165份,缺陷率50.15%;缺陷问题条目数248条,其中以根本死亡原因错填或漏填构成比例高,占52.82%。结论强化岗位职责,制定培训方法,注重环节质控,加强病案管理,提高死亡病案首页填写质量及医院管理水平。
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病案首页填写存在的问题及其改进措施
完整的病案首页应具有真实性、条理性、完整性的特点,是病案信息的核心内容。提高病案首页填写质量,增强病案信息的利用。客观、及时、准确填写首页内容,是保证医疗信息准确性的关键。但是在日常工作中,漏填、错填较普遍,影响了病案信息的准确性[1]。
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基于电子病历的病案首页填写质量分析
目的 检查电子病案首页填写质量,分析缺陷原因并提出整改措施.方法 从电子病历导出2017年1~3月出院的19 974份出院的病历首页,对导出首页的基本信息、诊断信息、手术信息和其他信息的填写质量情况逐项检查并归类分析.结果 病案首页缺陷率为2.34%,缺陷主要集中基本信息(56.33%),住院信息、诊断信息、符合情况、手术信息缺陷分别占比:12.09%、14.08%、2.56%、14.94%.结论 我院电子病案首页填写缺陷较多.
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电子病案首页缺陷分析及其干预对策研究
目的 研究分析电子病案首页缺陷的原因及相应干预对策.方法 选取出院患者的1600份电子病案作为研究对象.将未采用干预措施的800份作为对照组,将采用干预措施的800份作为观察组.以相关法律法规为依据,对两组电子病案首页缺陷内容进行归类、统计、对比,同时根据比较结果分析首页缺陷原因.结果 对照组800份病案中,缺陷病案220份,缺陷率27.50%;观察组800份病案中,缺陷病案55份,缺陷率6.88%;两组比较差异具有统计学意义(P<0.05).按缺陷项目统计各项信息显示,两组病案缺陷率排列前三位的均是基本信息错误、疾病诊断选择错误、入院病情判别错误.观察组各项缺陷项目信息的缺陷率均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05).结论 将建立病案质量控制体系、加强质量管理、加强病案首页填报培训、增强临床医师责任心等干预措施应用于电子病案首页填写中,可以有效控制缺陷率.
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对病案首页填写缺陷的分析及改进的建议
病案首页概括了病人住院期间的医疗信息,客观反映了医院工作质量、效率、效益.为此,1990年卫生部颁发了全国统一的病案首页,为医院管理信息系统标准化起到较大促进作用.随着计算机技术发展,全国大多数二、三级医院实行了病案首页计算机化管理,替代了人工病案管理中的繁琐重复劳动,扩大了检索范围,加速了医疗统计数据处理工作的能力,同时也给病案首页管理提出了更高的要求.在实际工作中,病案首页填写存在不少缺陷,就其影响病案管理首页计算机化管理的几个方面分析如下.
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对临床医师ICD、病案首页填写基本知识调查分析
从2006年上半年我院出院病人病案首页核查情况看,病案首页的填写中存在的问题比较突出,一些环节中出现的问题得不到解决,数据的及时性、准确性、可靠性、真实性没有真正体现出来,失去了数据统计分析的意义.通过调查统计分析对出现的问题制定出相应的改进措施,规范、提高病案书写质量,提高医生的整体素质;探讨病案首页缺陷对全院医疗质量、管理质量指标的评价影响因素;确保医院统计的数据更有实际意义.
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规范病案首页书写提高病案统计质量
病案首页是医院各类医疗统计数据的原始资料,也是医疗业务和医院管理工作中数量和质量统一分析的可靠依据[1].首页书写是否完整准确,不仅反映医务人员的责任心和医疗技术水平,而且直接关系到一个医院的工作效率和医疗效果,关系到医院的整体医疗质量和社会声誉.我们在质控专项督查中发现病案首页填写存在不少问题,影响到医疗质量评估的多项指标,如三日确诊率、疾病的治愈率、诊断的符合率、危重病人抢救成功率、传染病漏报率、医院感染率、病人与非病人比率等,现将主要存在的问题汇总如下.
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浅谈病案首页信息在医疗统计报表中的重要作用
病案首页既是病案中信息集中、重要的核心部分,是整份病案的精华,也是提供编制医院统计报表和临床医学研究的重要原始资料.因此病案首页填写得是否正确、完整、真实,会直接影响医疗报表各项统计指标以及临床医学研究的准确性.
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医师学习ICD-10提高疾病分类准确性
1医师学习ICD-10的重要性1.1医师对填写疾病诊断的责任病案首页的内容主要是由医师采集疾病诊断,手术操作也是由医师确定或直接操作,因此医师对病案首页的填写及填写质量负有全部责任.首页上所有项目都有意义(81项),包括病人一般概况、医疗信息、统计信息.病案首页填写达到了规范化、标准化、完整化,才能输入电脑,生成各种统计报表,确保病案统计内涵质量.
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677份病案首页填写缺陷分析及对策
病案是医院的重要信息和宝贵财富.病案首页是病案中信息集中、核心的部分,它不仅是医务人员在医疗活动中形成的信息载体,也是衡量一个医院的医疗质量和管理水平的标准.
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病案首页填写错误对医院统计报表质量的影响
医院统计工作是医院管理工作的重要组成部分,统计具有信息、咨询、监督的功能,一份真实、准确、完整的统计资料可以为医院的科学管理和决策提供参考依据,统计数据可以作为医院评价医疗质量、工作效率、经济效益、管理水平以及检查计划执行情况的重要指标.
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病案首页填写存在的问题及改进措施
随着国家医疗改革的进行,医疗保险、新型农村合作医疗、病种管理等均脱离不了病案资料的支持,病案信息已经成为医疗改革的一块基石,被医院内外广泛利用[1].而病案首页是医疗记录的精华浓缩,是整个病案中信息集中、重要、核心的部分,医院各种信息的来源基本上都与病案首页有关[2].能否正确填写首页信息直接关系到医疗统计分析的结果,从而影响领导制订管理方针、措施、计划等[3].本文对重庆市某院2009年出院的病案首页进行了检查,并对检查中发现的问题进行了分析,现报道如下.
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略谈县乡级医院病历首页填写存在的问题与建议
病历首页是医院医疗、科研数据、疗效、书写质量的关键部件,正确填写病历首页是医疗效果的可靠依据,是获得完整、可靠统计数据的基本保证,但在实际工作中,病历首页的填写不尽人意,存在许多问题,这将直接影响医院的统计表的准确性,给医疗科研造成决策性误导,现就县乡级医院病历首页填写存在的问题谈几点看法:
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加强医院病案管理的思考
随着医学科学的发展,病案管理工作在医院实行现代化管理中已成为医疗信息的重要组成部分.为了解医院病案管理工作的现状,强化病案管理,从1997年开始,我们连续3年对27所医院开展病案管理质量调研;1998年11月,又组织有关人员检查了27所医院、疗养院1995年1月~1997年12月的5642份住院死亡病人病案,检查结果如下:实际检查率99.14%(应查死亡病人病案5691份,实查5642份),病案技术管理合格率72.45%,病案首页填写合格率88.21%,录入上报符合率94.14%.笔者结合医院病案管理工作的实际情况,从信息角度出发,针对目前病案管理工作存在的问题,提出了自己的观点.