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保留盆腔神经子宫广泛性切除术患者早期康复护理探讨
目的:初步探讨保留盆腔神经的子宫广泛性切除术配合早期多种膀胱功能康复锻炼对促进患者早期自主排尿的护理效果.方法；选择2009-2011年间收治Ⅰb1—Ⅱa期子宫颈癌进行手术的患者共61例,其中28例行保留盆腔神经子宫广泛性切除术(Nerve—sparing Radical Hysterectomy,NSRH),33例行传统的子宫广泛性切除术(Nerve— sparing Radical Hysterectomy,RH).RH组进行常规护理,NSRH组除常规护理外,实施早期盆底肌功能锻炼、术后持续膀胱冲洗结合间断性夹管刺激膀胱容量反射的冲洗方法、下肢功能锻炼及自主排尿训练,观察NSRH和RH术后对膀胱功能恢复的影响.结果:NSRH组术后留置膀胱造瘘管时间为(12.4±5.2)d,与RH组(22.4±9.7)d差异有统计学意义(P＜0.05).术后3周随访患者排尿满意度,NSRH组为100％,RH组为54.5％,差异均有统计学意义(P＜0.05).结论:保留盆腔神经子宫广泛性切除术配合早期多种膀胱功能锻炼,能促进膀胱功能的早期恢复、提高排尿满意度、降低并发症的发生率.
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盆腔植物神经的胚胎学研究现状
在胚胎发育的5周时盆丛开始发育,胚胎8周时已具有和成人盆腔神经相对应的排列结构,且在胚胎发育后期不再发生明显的位移与变形.而胚胎盆腔的结缔组织发育较晚,在19～28周可以看到早期的骨盆筋膜,由于胚胎盆腔脂肪组织并不丰富,结缔组织间隔清晰可见.此外,和成人相比,胎儿的盆腔神经相较周围组织更为粗大,相对周围组织更为突出,具备更好的研究条件.胎儿盆丛散布大小不等的神经节,整体呈三角形或四边形的外观.胎儿盆丛向其下各分支走行,其终末部分在尾部方向会聚,终通过盆底.
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盆腔植物神经解剖学研究及其在临床中的应用
直肠癌手术过程中对盆腔植物神经的损伤会导致术后排尿功能与性功能障碍。腹会阴联合切除术后永久性阳痿的发生率为40％［1］，直肠癌扩大淋巴结清扫术后出现排尿及性功能障碍的发生率分别为7％～70％［2］和40％～100％［3］。 Nagawa等［4］研究发现进行侧方淋巴结清扫后性功能障碍发生率高达92．3％。术中如何更好的保护患者的排尿及性功能已成为临床上急待解决的问题。20世纪80年代，日本学者土屋周二［5］首次将保留盆腔植物神经技术（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）引入直肠癌根治术中，但盆腔植物神经走行位置较深，与盆腔脏器、筋膜、血管关系复杂，而目前详述其走行、分布及与周围组织关系的文献少之又少，术中有极高的损伤几率［6］，到目前为止，泌尿生殖功能障碍仍为直肠癌术后的主要并发症，严重影响患者的生存质量［7］。本文就近年来关于盆腔植物神经的解剖学研究进行整理，为外科手术提供参考。
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浙江省肿瘤医院结直肠肿瘤外科
浙江省肿瘤医院结直肠外科是国内早成立的结直肠癌诊治专科之一，是浙江省结直肠肿瘤临床诊疗中心、浙江省肿瘤医院重点特色专科，拥有多名国内知名的结直肠癌专家，具有国内一流的技术和丰富的临床经验。现有开放床位90张，每年开展各类结直肠癌手术1000余例。结直肠外科现有医生18名，以中青年专家为主要骨干力量，其中主任医师3名，副主任医师8名，主治医师5名。科室还拥有国际认证造口师2名，是浙江省造口培训实践基地，每年开展浙江省专科护士培训班、造口培训班多期。结直肠外科在直肠癌保留肛门手术方面形成了自己的特色，中低位直肠癌行全直肠系膜切除、保留盆腔植物神经、直肠前切除、超低位或结肠-肛管吻合术，保肛比例达80％以上。结直肠外科自2005年起积极开展结直肠癌微创手术，至今已开展腹腔镜辅助相关术式1000余例。自2009年开始，以科主任李德川主任为核心的“手辅助腹腔镜微创诊疗”团队，积极开展手辅助腹腔镜下各类结直肠癌手术，至今已经开展500余例，积累了丰富的经验，该术式以更好的微创术式和术后恢复，受到了广大患者的好评。李德川主任在全国的“手辅助腹腔镜手术”会议上多次介绍手术经验，并被聘为“中国手辅助腹腔镜工作组（ C-HALS ）专家”，结直肠外科成为我国首批C-HALS培训基地之一。2010年浙江省肿瘤医院成立结直肠癌多学科工作团队，目前每周二的MDT讨论会已经成为我院的特色病例讨论会，吸引了来自省内及全国的结直肠癌患者。科室科研氛围浓厚，每年积极申请国家自然科学基金、省部级科研项目等课题研究支持，目前在研课题包括国家自然科学基金、浙江省自然科学基金、省部共建项目、浙江省卫生厅课题10余项，总科研经费达200余万。
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保留盆腔植物神经的根治性子宫切除术
子宫颈癌的手术治疗源于欧洲.19世纪末,Wertheim 及Meigs开拓性的工作确立了宫颈癌的"Wertheim-Meigs"手术,即根治性子官切除+盆腔淋巴清扫术,被奉为经典,沿用至今.经过不断发展和改进,根治性子宫切除+盆腔淋巴清扫术成为早期宫颈癌患者首选的治疗方法,在宫颈癌的治疗中具有重要的地位.1974年,Piver等[1]将宫颈癌手术分为5类,其中PiverⅢ类子宫切除术,又称根治性子宫切除术,是治疗宫颈浸润癌的标准术式,该手术必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝,根据病灶的范围切断主韧带、宫骶韧带3 cm以上,阴道壁3 cm以上;PiverⅡ类子宫切除术,又称改良的根治性子宫切除术,手术需分离输尿管隧道,并切除主韧带、宫骶韧带和阴道各2cm.
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保留盆腔植物神经的根治性子宫切除术的临床效果
根治性子宫切除术已经成为早期(Ⅰa2～Ⅱb期)宫颈癌患者主要的治疗手段,且已取得明显疗效,患者的5年生存率高达90%以上,但术中、术后的一些并发症,如膀胱功能障碍、性功能障碍、结直肠功能障碍等严重影响了患者的生活质量.因此,现代的妇产科医师越来越重视减少或避免此类术中、术后并发症的发生.手术造成的神经损伤是引起术后并发症的主要原因,为了大限度地减少这些并发症,妇产科专家经过逐渐探索,对传统的根治性子宫切除术加以改进,寻求能够相对完整地保留盆腔植物神经的手术方法,从而达到上述目的.
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直肠癌保留盆腔植物神经根治术与传统根治术的临床疗效比较
我院于2000年开始对具备指征的直肠癌患者推广实施保留盆腔植物神经根治术,取得了满意疗效.报告如下:1 资料与方法1.1 临床资料 54例行保留盆腔植物神经根治术的直肠癌患者,31例为男性,23例为女性;年龄32～65岁,平均48.7岁.43例行传统直肠癌根治术患者,28例为男性,15例为女性;年龄29～70岁,平均51.5岁.
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有关直肠癌全直肠系膜切除术的几个问题
1982年,英国学者Heald首次提出直肠癌全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)的概念,虽然据作者称通过应用该项技术可使直肠癌手术后局部复发率从传统的12%～20%降至4%左右[1],但是由于许多学者对可观的疗效以及报道中病例的选择存有怀疑,在此后近10年的时间内没有引起人们广泛的重视,直至1992年愈来愈多的证据表明采用TME技术确实可以有效的降低直肠癌术后局部复发率,减少采用传统手术方式经常引起的盆腔植物神经的损伤,该项技术才开始真正引起人们的广泛兴趣和重视,并被广泛应用于直肠癌根治性手术中[2～19].但是,随之而来的是将这一概念的任意扩大化,引起很多误解.因此,有必要阐明与TME有关的一些问题.
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保留盆腔神经的直肠癌根治术
我科于1999年3月～2000年11月共实施直肠癌手术28例,用随机分组方法分为2组,其中保留盆腔植物神经的直肠癌根治术(保留神经手术)11例,非保留盆腔植物神经的直肠癌根治术(非保留神经手术)17例,现我们回顾分析2组术后的泌尿及生殖功能结果,报告如下.
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直肠癌不同盆腔植物神经保留术对残余尿量的影响
目的:探讨不同的盆腔植物神经保留手术在直肠癌前切除术后对患者残余尿量的影响.方法:观察完全保留盆腔植物神经15例(A组)和不完全保留盆腔植物神经17例(B组)的直肠癌前切除手术前、术后膀胱残余尿量的变化.B超测定术前与术后14天、术后3个月残余尿量.结果:A组平均残余尿量分别为4.09ml、8.00ml、7.02ml,手术前手比较,无统计学意义(P＞0.05);B组分别为3.90ml、36.55ml、22.64ml,手术前后比较有统计学意义(P＜0.01).结论:不同的盆腔植物神经保留手术可对直肠癌患者术后排尿功能产生影响,残余尿量的变化是观察盆腔植物神经是否完全保留的指标.
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保留盆腔植物神经的Miles手术观察研究
目的观察Miles手术后性功能的情况.方法采用保留盆腔植物神的Miles手术.结果自1998年至今共计开展该手术54例,术后随访性功能正常.结论 Miles手术时盆腔神经血管的损伤与术后性功能障碍的发生确有直接关系,故推荐将该术式选择性地用于条件适合的直肠癌病人.
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保留盆腔植物神经的直肠癌根治术32例临床分析
目的探讨保留盆腔植物神经的直肠癌根治术对男性直肠癌患者术后排尿与性功能的影响.方法对32例男性直肠癌患者行保留盆腔植物神经的直肠癌根治术(保留组),其中5例为保留单侧盆腔植物神经术.以22例行传统直肠癌根治术(未明确保留盆腔植物神经)者作为对照(对照组).结果保留组术后有勃起、射精功能者分别占87.5%(28/32)、75.0%(24/32),其中保留双侧盆腔植物神经的27例术后有勃起、射精功能者分别为88.9%(24/27)、77.7%(21/27),5例保留单侧盆腔植物神经者,分别为80.0%(4/5)、60.0%(3/5);对照组有勃起、射精功能者分别为31.8%(7/22)、22.7%(5/22).盆腔植物神经保留组术后排尿功能正常者占84.4%(27/32),对照组排尿功能正常者占31.8%(7/22).结论保留盆腔植物神经的直肠癌根治术能够有效地保存男性直肠癌患者术后性功能和排尿功能.
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保留盆腔植物神经直肠癌根治术22例疗效观察
直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一,外科手术是其主要治疗手段,而常规根治术常因为损伤盆腔植物神经而导致患者排尿及性功能障碍,严重影响患者的生活质量.因此,在临床上采用保留盆腔植物神经的直肠癌根治术,日益受到重视并在临床上广泛开展.我们自1998年11月至2005年11月对22例男性直肠瘤患者实施了保留盆腔植物神经的直肠癌根治术,并与同期25例男性直肠癌患者实施非保留盆腔植物神经直肠癌根治术进行对照,现比较分析临床疗效如下.
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广泛性子宫切除手术保留盆腔植物神经对膀胱功能恢复的疗效观察
目的 探讨广泛性子宫切除手术保留盆腔植物神经对膀胱功能恢复的影响.方法 2008年8月-2009年4月对6例宫颈癌Ⅰb1-Ⅰb2 期患者行保留盆腔植物神经广泛性子宫切除手术,观察术后膀胱功能恢复情况(包括产生膀胱充盈感时间、膀胱残余尿量<50 mL时间和获得满意排尿时间).结果 6例患者术后8 d [平均(5.7±1.6)d]均出现膀胱充盈感,术后20 d [平均(13.8±3.3)d]膀胱残余尿量均＜50 mL,术后16 d [平均(12.2±2.6)d]均可满意排尿.结论 在Ⅰb1-Ⅰb2期宫颈癌患者中行保留盆腔植物神经的广泛性子宫切除手术能有效地减少患者术后排尿功能障碍.中长期效果有待多中心大样本前瞻性的临床研究.
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腹腔镜直肠癌根治术中保护盆腔植物神经的体会
目的:探讨腹腔镜直肠癌根治术中显露及保护盆腔植物神经对患者术后性功能和排尿功能的影响.方法:回顾分析2005年5月至2008年3月我院为11例男性直肠癌患者施行腹腔镜全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)的基础上保留盆腔植物神经(pelvic autonomic nervepreservation,PANP),降低术后排尿及性功能障碍发生率的临床资料.结果:患者术后勃起功能障碍发生率9.09%,射精功能障碍发生率18.18%,近期排尿障碍发生率9.09%.结论:腹腔镜TME基础上行PANP与传统开腹TME基础上行PANP相比,术中能更清晰地显露盆腔植物神经并予以保护,减少了术后排尿和性功能障碍的发生.
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腹腔镜直肠癌根治术保留盆腔植物神经效果分析
目的:探讨在腹腔镜直肠癌根治手术中保留盆腔植物神经(PANP)对男性局部复发率、生存率和术后生活质量的影响.方法:不同时期的2组腹腔镜直肠癌根治手术病人,其中非保留盆腔植物神经组34例,保留组88例,回顾性分析比较2组患者的局部复发率、5年存活率及术后排尿功能和性功能.结果:两组均顺利完成手术.其中保留植物神经组82例获得随访,未保留组28例获得随访.局部复发率保留植物神经组为7.3％(6/82),未保留组7.1％(18/28)；5年存活率保留植物神经组为84.2％(69/82)未保留组为82.1％(23/28),2组差异无统计学意义(P＞0.05).排尿功能障碍植物神经组为28.1％(23/82),未保留组为60.7％(17/28)；勃起功能障碍保留植物神经组为24.4％(20/82),未保留组约为67.9％(19/28),射精功能障碍保留植物神经组24.4％(20/82),未保留组71.4％,(20/28),两组比差异均有统计学意义(P＜0.05).结论:腹腔镜直肠癌根治术中保留植物神经功能,对局部复发率和5年存活率无明显影响,但可明显提高患者的生存质量.
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TME基础上的PANP手术在直肠癌根治术中的应用
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一,我国大肠癌中,直肠癌占60％～75％.自1908年Miles提出腹会阴切除术(APR)治疗直肠癌后半个多世纪,APR一直是直肠癌,特别是低位直肠癌的金标准术式.上世纪80年代Heald提出直肠全系膜切除术(TME)能够降低术后局部复发率,这一观点迅速被大量研究证实,TME成为国际公认的直肠癌根治术的金标准.虽然TME降低了术后局部复发率,但排尿及性功能障碍仍是难解决的并发症之一.为了进一步提高患者术后的生活质量,20世纪70年代中期Tsuchiya和Ohki等首先将自主神经保留(ANP)技术应用于直肠癌根治术中.1991年Enker等将TME和ANP结合起来即TME-ANP应用于直肠癌根治术中.
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保留盆腔植物神经的直肠癌根治术14例体会
传统的直肠癌根治术后,患者排尿障碍率达66%～74%[1],性功能障碍发生率达68%[2].我院自1998年5月～2003年9月对14例直肠癌患者实施的根治术中,注意保存盆腔植物神经功能并消除男性患者性功能障碍等方面取得了较为满意的效果,现报告如下:
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腹腔镜直肠癌根治术中保护盆腔植物神经临床观察
目的：探讨腹腔镜直肠癌根治术中保护盆腔植物神经对男性患者性功能及排尿功能的影响。方法选取我院收治的男性直肠癌患者104例,均经临床检查确诊为直肠癌,均实施腹腔镜直肠癌根治术治疗。将104例患者按术中是否保护盆腔植物神经分为实验组(保护盆腔植物神经,n =51)与对照组(未保护盆腔植物神经,n =53)。2组术后均随访5 a,比较2组5 a后存活情况及术后排尿功能障碍发生情况、性功能障碍发生情况。结果随访5 a,实验组生存率58.8%(30/51),对照组为58.5%(31/53),差异无统计学意义(P >0.05)；实验组术后排尿功能障碍发生率5.9%(3/51),明显低于对照组的24.5%(13/53),差异有统计学意义(P <0.05)；实验组勃起功能障碍、射精功能障碍发生率分别为7.8%(4/51)、5.9%(3/51),明显低于对照组的26.4%(14/53)、26.4%(14/53),差异有统计学意义(P <0.05)。结论男性直肠癌患者实施腹腔镜直肠癌根治术中保护盆腔植物神经,能有效减少术后排尿功能障碍及性功能障碍,提升生活质量,值得临床推广。
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不同麻醉方法对腹腔镜盆腔植物神经保留术直肠癌患者排尿及性功能的影响
目的 探讨不同麻醉方法对腹腔镜盆腔植物神经保留术直肠癌患者排尿及性功能的影响.方法 观察实施静脉麻醉保留盆腔植物神经保留术直肠癌患者40例(A组)和实施硬膜外阻滞复合静脉麻醉保留盆腔植物神经保留术直肠癌患者40例(B组),比较对两组患者排尿及性功能的影响.结果 硬膜外阻滞复合静脉麻醉组的排尿功能、阴茎勃起功能和射精功能障碍发生率分别是12.5%、30.0%、35.0%,静脉麻醉组分别为25.0%、60.0%、65.0%,两组差异具有统计学意义(P＜0.05).结论 硬膜外阻滞复合静脉麻醉保留盆腔植物神经直肠癌根治术,低于静脉麻醉患者术后的性功能及排尿功能障碍,有助于提高患者生活质量,且不增加术后局部的复发率.
关键词： 盆腔植物神经 硬膜外阻滞复合静脉麻醉 静脉麻醉 直肠癌
