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实行单病种收费的经验和体会
近年来,医疗费用不断上涨,"看病难"、"看病贵"问题日益成为社会各界和人民群众普遍关注的热点问题,也是困扰医院发展的一个重大难题.为解决这一问题,我院在调查研究和试点的基础上,在浙江省衢州市率先对外科系统的19个病种施行单病种收费工作,并在推行的过程中不断加以完善.此举大大降低了患者的就医门槛,减轻了医保部门的医疗保险基金经费支出,收到了良好的社会效益.
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医保住院管理系统软件设计与应用
基本医疗保险是国家社会保障体系的重要组成部分,是社会主义市场经济体制的一项基础性建设工作,其关乎到维护社会稳定、合理配置和充分利用医疗资源,有效保障人民健康.各定点医疗机构在基本医疗保险执行过程中对医保费用起着重要的的管理和控制作用;对医保政策执行效果的好坏,不仅关系到广大参保人员的切身利益,更关系到整个基本医疗保险基金的安全性和使用效果.
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大数据背景下我国医保基金风险防控研究
随着我国医疗保险覆盖面的不断扩大、医保基金收支的急剧增长,医保基金风险防控问题受到社会的广泛关注.该文在分析医保基金运行状况及面临风险的基础上,探索、研究大数据背景下我国医保基金风险防控问题,对我国深化医药体制改革、推进健康中国建设具有重要意义.
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医保总额预付制改革存隐忧
近日,国家人力资源和社会保障部颁布了<关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见>,希望推动医保付费机制的改革,从而进一步规范医疗服务方的行为,有效控制医疗费用的过度增长.文件要求,认真编制基本医疗保险基金收支预算.对基金支出预算要进行细化,将支出预算与支付方式相结合.
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精细化管理在医疗保险付费制度改革中的作用
目的:探讨医疗保险精细化管理对推进医疗保险付费制度改革的积极作用。方法收集、整理2012年1月至2013年12月我院就诊的北京市城镇职工医疗保险患者发生医疗费用的数据,分析医疗保险基金申报、就诊人次、次均费、药占比的变化趋势。结果2013年北京市城镇职工医疗保险患者在我院的就诊情况:门急诊就诊人次较2012年上升12.82%,住院人次上升4.65%;门急诊基金申报增加4.52%,住院基金申报增加2.61%;门急诊次均费下降6.97%,住院次均费下降0.99%;门急诊药占比下降13.98%,住院药占比下降17.95%。结论医院的精细化管理理念,可以有效保证总额预付任务的顺利完成,合理使用医疗保险基金,为推进医疗保险付费制度改革提供了可借鉴的经验。
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以仁医理念引导公立医院的价值追求
目前,在筹资机制主要是市场机制的情况下,公立医院为追求经济收益,在积极提供医疗服务的同时,会出现过度医疗、大处方等不良医疗行为,造成社会医疗保险基金过度及不当的使用.
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我院医疗保险基金拒付情况及对策
近年来,医疗保险拒付明显增多.为了有效减少其拒付,2007年7月,我院采取相关措施,明确一线工作人员的责任,积极发挥专职核算员的作用,使下半年的医疗保险拒付情况得到明显改善.通过总结分析我院拒付总体情况、分季度拒付情况、2007年医疗保险拒付改善情况、分类型拒付情况进而找出我院医疗保险拒付的重点项目、重点科室及重点原因,并提出改进措施.
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北京市“医药分开”改革试点对医院医保基金和医保患者就医行为的影响
目的:探索“医药分开”改革对医院医保基金使用和医保患者就医行为的影响。方法分析笔者所在医院2011年至2014年基本医疗保险患者的就医数据,比较2012年12月1日改革前、后医院医保收入情况、医保基金使用情况和医保患者就医行为的差异。结果改革后,医院医保部分的收入实现了基本平移;医保患者的药占比和次均药费有显著降低;医保基金支付增加;门急诊基金使用量开始超过住院基金;医事服务费差距的加大,影响了医保患者对不同级别医师的选择,表现为医保患者的普通号比重明显增加,医院的优势科室受到的影响较小,非优势科室不同级别医师的接诊情况与全院总体情况变化一致。结论本市的“医药分开”改革的试点对医保的影响有利有弊。医院医保部分的收益并未降低,合理用药管理有利于减少医保基金在药费上的支出,医保患者的个人负担有所减轻。然而,药品价格的降低和门诊医事服务费的报销方案吸引了更多的医保患者在三级医院开药,不利于不同级别医院之间分级诊疗的实现;医药分开改革可能导致医保基金总体上的需求增加。
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科学管理定点医疗机构构造和谐医保氛围
医疗保险既要保障参保人的医疗需求,又要避免或尽量减少医疗保险基金的浪费.工作中我们要努力兼顾"医、保、患"三方的利益,构建和谐医保氛围.
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实现医保支付方式改革 助力医疗医保联动发展
基本医疗保险支付方式不仅是医保支付制度的核心组成部分,同时对医疗服务体系优化具有杠杆调节作用.深圳市罗湖区探索落实医保与医疗联动机制,以医保支付方式改革促进医疗服务供给侧改革,通过“总额管理、结余留用”的支付方式改革,转变医疗机构的办医导向,促进医疗机构主动关注居民健康、重视预防保健工作、控制医疗费用不合理增长,形成医疗、医保联动发展的良好局面.
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城镇职工基本医疗保险基金收支失衡风险预测研究
目的 预测某市城镇职工医疗保险基金收支失衡风险发生的时点和程度.方法 根据山东省某市城镇职工医疗保险基金2003-2015年13年间收入、支出和累计结余情况,利用灰色Verhulst模型、GM(1,1)模型预测城镇职工基本医疗保险基金的收支变化情况.结果 由于城镇职工基本医疗保险筹资增长速度慢于支出的增长速度,较早大约在2018年,较晚大约在2020年前后将会出现收不抵支的年度超支风险.结论 在医疗费用快速上涨的现状下,城镇职工基本医疗保险基金的收支平衡压力越来越大,社会医疗保险制度应该尽早采取措施提高筹资水平,控制医疗保险基金支出的增长速度,确保城镇职工医疗保险基金的收支平衡,保障社会医疗保障制度的可持续发展.
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完善新型农村合作医疗基金运行研究——以江苏省滨海县为例
新型农村合作医疗基金是用于参合农民看病的专用资金,保障其持续稳定运行是值得长期研究与完善的工作.在介绍江苏省滨海县新农合基金运行基本情况的基础上,提出完善该县新农合基金安全高效运行的政策建议,进而促进该县新农合持续稳定运行,也为其他地区在完善新农合工作中提供借鉴.
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镇江模式演进
"用管得住企业的(医保局)来管理筹资,用管得住医院的(卫生局)来管理结算."镇江市医疗保险结算中心主任李一平在接受<中国医院院长>采访时,以浅显易懂的语言描述了镇江市对医疗保险基金实行"收支两条线"管理模式的"精髓".
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病种限价何以难限
为解决按项目收费致使部分医疗机构过度医疗,套取医疗保险基金的问题,新医改试图实行按病种付费方式,以限定单一病种从确诊入院到检查治疗直至治愈出院整个过程的高医疗费用,为某一病种设计出一条能保证医疗质量、组合优化、用药和检查合理的临床路径,以达到减少康复延迟及资源浪费,以及提高服务品质和效率,使病人获得佳冶疗效果等目的.
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定点医院医疗保险基金结算办法探析
鉴于当前医疗保险基金比较薄弱,基金管理中存在一定的风险,多种结算办法使得各定点医院存在垫资的较大压力,文章以某市直管医院为例,对医保基金结算办法现状及存在的问题展开思考,并提出有益建议.
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2012-2016年湖北省城镇居民基本医疗保险运行分析
目的:调查了解湖北省城镇居民基本医疗保险基金收支及运行情况,为湖北省医疗保险政策完善提供参考.方法:调查数据来源于湖北省城镇居民医保统计报表,数据整理后采用SPSS统计描述分析.结果:湖北省城镇居民医保参保人数逐年降低,医保基金规模逐年增大整体运行稳定,居民住院结构不合理,基金赤字的县市逐渐扩大.结论:实施城乡居民医保后,加强基金的征缴力度和基金预决算管理深化医保支出方式改革;智能监管约束诊疗服务,打击骗保行为;健全分级诊疗制度,引导居民合理就医.
关键词: 城镇居民基本医疗保险 医疗保险基金 湖北 -
人口老龄化影响医保基金的作用机理与路径研究
目的:为了探求人口老龄化对我国医疗保险基金支出的作用机理和影响关系进而提出医疗保险的改进策略.方法:基于2005-2015年全国31个省级地区多项相关指标构建了结构方程模型.结果:人口老龄化对医疗保险基金的间接影响效应高于直接影响,医疗费用支出对医疗保险基金的影响程度大,人均GDP与医疗保险基金之间存在作用与反作用的关系,其中医疗保险基金对人均GDP的反作用程度高于人均GDP对医疗保险基金的作用.结论:政府应区别构建多层次的适合老年人的疾病防控模式、进一步加大政府对医疗保险的财政补贴力度和继续完善医疗保障的覆盖面,进一步健全医疗保险筹资机制,从而更好地推进我国医疗保险基金可持续运行.
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湖北省城镇职工基本医疗保险基金运行现况分析
目的:对湖北省城镇职工基本医疗保险基金运行现况进行分析,发现存在的问题,提出相应的政策建议.方法:采用描述法对湖北省2010---2014年城镇职工基本医疗保险基金运行数据进行分析.结果:湖北省城镇职工基本医疗保险基金连续3年赤字,且赤字规模不断扩大,同时个人账户沉淀过多.结论:为城镇职工基本医疗保险的可持续发展,后续改革应深化医保支付方式改革、改革个人账户制度、推进医疗服务网络监管及推动分级诊疗制度建设.
关键词: 城镇职工基本医疗保险 医疗保险基金 运营 湖北 -
社会医疗保险基金收支平衡与风险评估研究
目的:分析我国社会医疗保险基金收支平衡变化情况,评估基金超支风险发生的时点和程度.方法:根据社会医疗保险基金自1995年到2015年21年间收入、支出和年度结余情况,利用时间序列模型预测到2030年的收支、结余情况.结果:社会医疗保险基金收入与支出呈逐年递增趋势.基金支出与基金收入比值从1995年的75.35%上升到1998年的87.96%,随后逐渐下降到2001年的63.63%.其后又逐渐上升,2015年到达83.19%.预测到2021年基金收入总额为20 075.10亿元,支出为20 256.40亿元,年度基金支出大于年度基金收入.结论:在我国老龄化趋势不断加剧的背景下,医疗费用快速上涨,社会医疗保险基金的收支平衡压力越来越大,预测到2021年基金将出现收不抵支的超支风险.
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经济发展水平、人口老龄化程度和医疗费用上涨对我国医保基金支出的影响分析
目的:用定量方法研究我国人口老龄化、医疗费用上涨和经济发展对我国基本医疗保险基金支出的影响程度,并分析原因,据此提出预防医疗保险基金“穿底”的对策和建议.方法:基于2005--2014年全国31个省市65岁以上老年人口抚养比、人均医疗费用、人均GDP、城镇化率和人口增长率等指标,运用多重线性回归定量分析我国医疗保险基金支出与上述指标之间的数量关系.结果:统计分析结果显示只有人口老龄化、医疗费用上涨和经济发展这3个变量对应的P值小于0.05,这表明上述的因素对我国医疗保险基金的支出都有显著的影响,其中医疗费用的影响大,人口老龄化次之,经济发展水平小.结论:随着人口老龄化程度加剧以及医疗费用快速上涨是导致我国医疗保险基金支出增加的主要原因,这也直接导致了我国医疗保险基金的收入增幅小于支出增幅,使医疗保险基金面临“穿底”的风险,对此,政府作为主导,应该通过对医疗保险制度的改革和医疗保障水平的设定,强化医疗保险机构和医疗机构控制医疗费用过快增长的责任.