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墨汁染色新型隐球菌需注意的几个环节
近年来随着抗生素和免疫抑制剂使用的增多,真菌感染率呈逐年上升的趋势,新型隐球菌性脑膜炎(下称隐脑)也在逐年增加,而隐脑和结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎在临床表现上没有明显的区别,仅靠临床表现鉴别较为困难,易造成误诊.在鉴别诊断上,临床往往依赖相关辅助科室提供的结果作为依据.实验室诊断隐脑,用脑脊液墨汁染色找到隐球菌是诊断的金标准.
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卒中样化脓性脑膜炎一例
患者男，57岁。因“上腹痛伴腰背部放射痛6 h”于2012-05-15，22∶00住我院普外科。病前无发热、头痛、呕吐、腹泻等感染史。住院后急查血常规：WBC 13.4×109／L、N 91.6％。经抑酸、止痛腹痛完全缓解。2年前患者确诊“十二指肠乳头癌”，当时在我院手术治疗，术后恢复好。术后继发“糖尿病”，多次住院复查未见肿瘤复发。入院次日约6∶30患者在吃早餐时突发言语不清，右手筷子落地，无肢体抽动。急查快速血糖8.6 mmol／L，神经内科急会诊，查体：神志清晰，不完全性运动性失语，轻瘫试验右上肢阳性，颈有抵抗，无其他神经系统阳性体征。急查头颅CT：脑白质变性、老年脑。予拜阿司匹林200 mg口服。1 h后患者意识模糊，烦躁，完全不语。3 h后查头MRI平扫＋钆喷酸葡胺增强：双侧半卵圆区、侧脑室旁腔隙性脑梗死；颅内广泛软脑膜线状强化（图1）。入院次日16∶00转入神经科查体：意识模糊，不语，躁动，体检不合作。颅神经检查双瞳直径3 mm，光反射灵敏。四肢肌张力正常，四肢均可见自发动作，轻瘫试验右上肢阳性，双侧病理征阴性。痛觉刺激有回避。颈项强直，双侧克氏征可疑阳性。予更昔洛韦抗病毒，胰岛素控制血糖及对症等治疗。患者夜间更加烦躁。入院第三天患者嗜睡。下午测体温37.6℃，给予头孢他啶2.0 g及20％甘露醇150 ml治疗，于6～7h后患者意识转清，可与家人对话。以后头孢他啶2.0 g静脉滴注，2次／d，共1个月，停用更昔洛韦。2012-05-18脑脊液常规：压力270 mm H2O（1 mm H2O＝0.0098 kPa），乳白色微浑，有核细胞数2630×106／L，单核百分数28％、多核百分数72％，潘氏试验（＋＋＋）；生化：葡萄糖4.46 mmol／L （同时快速血糖19 mmol／L）、氯125.1 mmol／L、微量总蛋白0.897 g／L。脑脊液墨汁染色未查见新型隐球菌，抗酸染色未查见抗酸杆菌，革兰染色未查见细菌，培养无细菌生长。肿瘤标记物CEA 8.15 ng／ml，稍偏高，AFP、CA19-9、CA72-4、细胞角蛋白19片段、NSE正常。狼疮全套阴性。2012-05-20患者自觉头痛明显。2012-05-29复查脑脊液常规：压力210 mm H2 O，无色、透明，有核细胞数12×106／L，单核百分数30％、多核百分数70％，潘氏试验＋；生化：葡萄糖4.25 mmol／L （同时快速血糖为9.6 mmol／L ）、氯125.5 mmol／L、微量总蛋白0.274 g／L；培养出流感嗜血杆菌。2012-06-02无明显不适主诉。2012-06-12再次复查脑脊液常规：压力160 mm H2 O，无色、透明，有核细胞数3×106／L，潘氏试验（＋）；生化：葡萄糖5.93 mmol／L（同时快速血糖12 mmol／L）、氯131 mmol／L、微量总蛋白0.193 g／L；脑脊液培养阴性。2012-06-16痊愈出院。随访9个月病情未见复发。
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新型隐球菌脑膜炎误诊1例
患者，女， 29岁，因头痛10余天，加重伴恶心、呕吐3天于2000年9月8日入院。 10余天前无诱因出现阵发性轻微头痛，近3天呈持续性剧烈头痛，伴恶心、呕吐数次，非喷射性，无发热及咳喘，无意识障碍及抽搐。患者2月前右下肢曾患“带状疮疹”，治疗后好转，否认结核密切接触史。查体：神清，精神差，双侧瞳孔等大、等园，对光反射灵敏。颈软，心肺正常。四肢肌力、肌张力正常，克氏征(+)，布氏征(-)。腰穿检查：脑脊液呈无色、透明，无凝块，蛋白定量0.78g/L，糖3.8mmol/L，氯化物116mmol/L，细胞计数5×106/L；头颅CT未见异常。拟诊为病毒性脑膜脑炎，给予脱水降颅压，抗病毒、激素等治疗7天，头痛无缓解，且出现低热(体温37.8℃)，抽搐，给予安定静推后抽搐控制，但仍述剧烈头痛，于2000年9月15日腰穿复查，脑脊液呈无色微混，无凝块，蛋白定量1.28g/L，糖2.8mmol/L，氯化物106mmol/L，细胞计数385×106/L，多核0.07，单核0.93，墨汁染色多次查到新型隐球菌，随给予抗真菌治疗6天，病情渐恶化，于2000年9月21日死亡。 讨论：中枢神经系统新型隐球菌感染主要侵犯脑膜或脑实质引起脑膜炎或脑膜脑炎，病情多呈亚急性起病，且短时间内进行性加重，如不抗真菌治疗，可在短时间内死亡。如本例早期脑脊液改变不典型，随病程进展，渐明显；且受2月前右下肢“带状疮疹”之误导，加之对本病认识不足，以致本病之误诊误治。故对顽固性颅内高压症或难治性脑膜炎患者应考虑到本病之可能，早期做脑脊液墨汁染色查找隐球菌，以免误诊。
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小儿隐球菌性脑膜炎11例临床分析
我院于1996年至2001年间共收治11例隐球菌性脑膜炎患儿,均为脑脊液墨汁染色确诊,现报告如下.
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小儿隐球菌病8例临床分析
我院于1990～1999年共收治8例隐球菌病患儿，均经脑脊液墨汁染色或(和)真菌培养，皮疹印片及淋巴结活检找到新型隐球菌确诊。现报告分析如下。 一般资料：本组8例，男性6例，女性2例，年龄1岁9个月至12岁，亚急性起病5例，慢性起病3例，有基础疾病5例(白血病化疗后、结核病、肾病综合征长期服激素、化脓性感染大剂量抗生素治疗后、中度营养不良各1例)。
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大扶康配合中药制剂治疗新型隐球菌脑膜炎5例报告
本文总结了5例新型隐球菌脑膜炎的诊治经验.1临床资料从1998年8月至今,我们共收治新型隐球菌脑膜炎5例,男3例,女2例.年龄22～44岁.所有病例均经脑脊液墨汁染色证实,病程2周至4个月,均见头痛、发热、恶心、呕吐,其中癫痫2例,意识障碍1例,一过性肢体活动不灵、复视1例.辅助检查:全部病例血象白细胞及淋巴细胞均显著增高.脑脊液检查压力在220mmH2O以上,墨汁染色均见以圆形厚壁围以荚膜的隐球菌,细胞数和蛋白增加3例,糖和氯化物降低3例.头CT:1例左壳核片状低密度灶,边缘不清,1例左枕叶低密度增强后密度均未见增高.头MBI:左枕叶T1低信号,T2高信号,增强见脑膜强化.1例脑电图呈广泛重度异常改变,基本节律消失,全部导联可持续性中-高波幅的1-7C/S漫波.
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新型隐球菌脑膜炎误诊1例
患儿,男,9岁.自入院前1个月开始无诱因出现头痛、呕吐,伴有发烧,体温38℃左右,以下午为重,在当地医院按上感治疗10d余,症状仍未缓解,且头痛渐加重,呕吐呈喷射性,以"结核性脑膜炎”收入我院.体检:体温37.5℃,意识清,双眼内斜视,瞳孔等大同圆,光反射存在,心肺正常,肝脾不大,脑膜刺激征阳性,双侧巴彬斯基征阳性;头颅CT正常;脑电正常;脑脊液外观无色透明,蛋白(±),糖、氯及细菌数均正常,OT试验强阳性;患儿祖母患浸润性肺结核,与患儿有密切接触.初步诊断:结核性脑膜炎中晚期,给予三联抗结核药物及椎管注药、降颅压等治疗,患儿病情仍渐加重,入院第9d时出现抽搐,第12d出现昏迷.为进一步确诊,复查脑CT示脑积水,脑脊液墨汁染色查新型隐球菌,2次均阳性,故在入院第18d确诊为新型隐球菌脑膜炎.因该病治疗的首选药物二性霉素B,我院及我市均未买到,仅用5-氟咆嘧啶,确诊2d后方买到首选药物,但患儿病情危重,3d后因脑疝,中枢性呼吸衰竭,抢救无效死亡.
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测定新生隐球菌活力的新方法
目前,对隐球菌性脑膜炎的抗真菌治疗,两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑被公认为是急性期佳治疗方案.临床上经常遇到两性霉素B和氟胞嘧啶或氟康唑治疗一段时间后,不良反应明显,脑脊液隐球菌计数持续2～3个/mm3,这些隐球菌是死细胞还是活细胞?决定两性霉素B是否需要继续用下去.过去人们常通过显微镜脑脊液墨汁染色进行隐球菌计数,通过脑脊液真菌培养检验隐球菌是否存在及其活力,通过乳胶凝集实验观察治疗效果.虽然操作简便,但不能精确判定新生隐球菌的活力.因此,建立方便、有效的检测新生隐球菌活力的方法,便于指导隐球菌性脑膜炎的临床治疗.我们采用一种新型的穿透性核酸染色剂(SYTO9)和常规的核酸染色剂碘化丙啶(PI)进行双重染色后,用共聚焦激光扫描显微镜观察,能准确判定新生隐球菌的活力.同时使用维生素K3增强的四甲基偶氮唑盐(MTT)法进行活力测定比较.
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新型隐球菌脑膜炎临床分析
目的:探讨新型隐球菌脑膜炎(CM)的临床特点、诊断、治疗方法.方法:对12例病原学检查证实的CM的临床资料进行分析.结果:(1)临床主要特点:颅内高压和脑膜刺激症;(2)首诊误诊率高,12例中仅2例首诊正确;(3)CM确诊有赖于C.S.F墨汁染色(离心沉淀后)或隐球菌培养;(4)联合用药(包括鞘内给药)及侧脑室引流疗效较单一用药高.结论:CM是以颅高压和脑膜刺激症为特点的亚急性脑膜炎,误诊率高,多次C.S.F离心沉淀有助于提高确诊率,合理用药及有效控制颅高压是治疗成败的关键.
