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循证实践中的医患选择--医疗决策不能迷信证据而要靠人
有批评认为循证医学不仅束缚了医生的手脚,而且妨碍病人获得好的医疗护理.诚然,在将医疗研究付诸实践的过程中障碍重重,但至少在理论上,循证医学不会出现上述问题.
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循证心理治疗述评与展望
循证心理治疗是传统心理治疗受循证医学影响,在其实践领域引发的一场观念与操作的双重变革.它主张把研究者得出的佳证据、治疗者的临床技能以及病人的人格、文化与偏好三者整合起来,以期达到佳的治疗目的 .该文按实证支持治疗与循证实践两个阶段概述了循证心理治疗的发展历史及主要理念,并对其存在的问题及发展趋势进行了述评与展望.
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研究、综述、摘要、总结、系统:循证卫生保健决策的"5S"信息服务演进
要成功开展循证卫生保健,很大程度上依赖于对当前疾病诊断、治疗、预防方面佳证据的可及性,好能够根据个体患者或人群的特征和所处环境,以及医疗卫生资源,制定相应的卫生保健措施.尽管现有的信息资源远未尽善尽美,但过去十年间已取得了长足的进步,目前已有一系列出色的信息服务可用于多种卫生保健决策.循证卫生保健的提供者和用户可通过成熟的信息服务,为各自关心的问题找到当前佳证据.
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循证医学的五个发展方向
循证医学在不断发展,本文简要阐述当前其五个发展方向.1循证医学资源对有条件使用主要电子数据库的人而言,实践循证医学大的挑战在于如何应付时间压力.全世界的临床医生都面临在短时间内处理大量患者的巨大压力.这就要求他们事先获取足够的循证资源以保证有效地循证实践.
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在计划生育医疗服务中实践循证医学
循证医学在妇产科方面的研究为计划生育医生提供了较好的证据以指导临床工作.本文结合现有的临床研究实例,探讨计划生育服务中的循证医学实践方法.
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对循证医学在儿科临床实践中应用的思考
循证医学理念在儿科临床实践中应用较早,该领域专家认为,解决临床问题不能直接应用基础研究的结果,也不能一味照搬成人临床研究的结果,强调应以对儿童健康利大于弊的佳临床研究证据为依据诊治患儿[1].循证医学在儿科中的应用,对儿科医生的基本医疗技能提出了更高的要求,并要求儿科医生善于确定"佳证据"是否适用于临床个体患儿.
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循证卒中学
理论上,临床实践与临床对照试验的方法相互不断影响.恰当的试验设计应该能反映医生和病人的想法,反之,熟悉临床试验可以改进日常临床实践的方法.换句话说,每一种方法学的原则都源于临床实践.例如:随机化(带有建设性地怀疑是否形成真正的对照),独立性(对药品公司善意的不信任),知情同意(与患者共同分担不确定性),Ⅰ型错误(对单个试验不要错误地乐观),Ⅱ型错误(对单个试验不要错误地悲观),选择正确的判效指标(相关性比精确性重要),意向性治疗原则(重实效的分析)以及亚组分析的危险["我的前一个患者综合征"(the my-last-patient syndrome)].
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Campbell协作网--服务于公共决策
循证实践涉及范围已经超越医疗领域,并对公共决策产生重要影响.英国强调依据关于干预效果的证据来作出高质量的综合决策,以此作为实现政府现代化的重要手段.其他国家对循证决策的兴趣也与之相似.制定公共政策需要真实可靠的证据,并对证据的数量和质量要求极高.这些来源之一即是Campbell协作网(http:∥campbell.gse.upenn.edu),一个受到Cochrane协作网的启示,试图通过制作、维护和传播教育、司法、犯罪及社会福利方面有关社会和行为干预的效果的系统评价来帮助决策者、执业医师和公众更好地作出政策干预决定的国际组织.
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Gordon Henry Guyatt--循证临床实践者
Gordon Henry Guyatt(1953年-)是加拿大McMaster大学医学中心临床流行病学和生物统计学系教授.从事循证临床研究与实践20余年.1992年以第一作者身份在JAMA杂志上撰文,首次提出"循证医学"一词,并长期致力于床旁循证实践及对临床医师的系统培训.本文通过追寻他的学术研究经历来展示循证临床实践的发展历程.
关键词： 循证医学 循证实践 Gordon Henry Guyatt -
外科医师与循证医学
循证医学是寻求证据和应用证据的医学,提倡将现有的佳证据应用于诊治病人的决策中.循证医学有别于传统临床医学的经验推理方法,可以帮助临床医生科学地选择诊治措施和总结临床经验,从而提高实际工作能力,因此,外科医师同样需要循证医学.与其它学科相比,循证医学在外科领域的引入、应用和发展相对滞后.
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基于GRADE系统的两种钙通道阻滞剂联合治疗高血压的循证实践
目的:采用GRADE系统评价方法评估临床实践中两种钙通道阻滞剂(calcium channel blocker,CCB)联合治疗高血压的循证证据,以期建立一种可行的寻找药物治疗方案循证证据的工作方法,促进临床合理用药.方法:将两种CCB联合治疗高血压这一临床问题根据PICO原则转换后,检索相关数据库,按设定标准对结果进行筛选和证据质量评级,再对每一个结局指标做综合性评价,终判断药物治疗方案的合理性.结果:两种CCB联合治疗高血压有循证证据,但证据质量低.具体联合方案为二氢吡啶类(dihydropyridine,DHP)联合非二氢吡啶类(nondihydropyridine,NDHP).与单用DHP相比,DHP与NDHP联合治疗可使血压下降、心率减慢;与单用NDHP相比,联合治疗可使血压下降、心率加快;与单用DHP或NDHP相比,联合治疗不良反应发生率降低.结论:GRADE是一种可行的评估药物治疗方案循证证据的有效方法,结果表明,DHP与NDHP联合治疗高血压疗效增加,不良反应发生率降低,但证据质量低,需开展大样本、多中心的高质量RCT进一步验证联合用药方案的有效性及安全性.
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多节段脊髓型颈椎病患者的循证治疗
目的 循证探讨1例多节段脊髓型颈椎病患者的治疗方案.方法 于2015年10月19日收治1例多节段脊髓型颈椎病患者.在充分评估其病情后,按照PICO(P:患者,I:干预,C:对照,O:结局)原则提出临床问题并转化,从Cochrane Database of Systematic Reviews、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Medline、Embase、PubMed、OVID ACP Journal Club、中国知网、万方等数据库中,获取并评价相关系统评价、随机对照试验、临床对照试验证据等,检索文献时间为1991年1月-2015年12月,并将佳证据用于临床实践.结果 共纳入12篇文献,包括Meta分析/系统评价5篇,随机对照试验2篇,队列研究4篇,颈椎病治疗与康复新指南1篇.结果显示,对伴后纵韧带骨化的多节段脊髓型颈椎病患者,后路榷管扩大成形术创伤较小,并发症少.其中,“单开门”手术可能效果更佳.在“单开门”手术中,加用小钢板可以减少相关并发症的发生.结论 经后路加用小钢板的“单开门”椎管扩大成形术能有效治疗多节段脊髓型颈椎病,且其创伤较小,并发症较少.对于伴后纵韧带骨化的多节段脊髓型颈椎病,为求佳治疗效果及尽量避免不良结局应首选该术式.
关键词： 单开门椎管扩大成形术 脊髓型颈椎病 后纵韧带骨化 循证实践 -
循证医学与甲状腺疾病
循证医学的出现改变了以往经验医学的模式,进入一个全新的21世纪临床治疗模式:以经验为基础,更重视佳证据.目前较好的证据来源于大规模的随机对照实验(RCT)和系统评价(Systematic Review,SR).其中,设计严密且收集了全世界能收集到的所有质量可靠的RCT后所作的SR被认为作为证据的可靠程度高.由于目前甲状腺疾病领域缺乏大规模的RCT研究,本文试图检索和评价与甲状腺有关的SR或Meta分析,为内分泌工作者方便快捷应用于临床循证实践提供参考.
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基于CAN-IMPLEMENT的指南内容析评矩阵表的构建
目的 构建以指南质量与内容评价于一体的指南内容析评矩阵表,为指南改编者进行指南质量及推荐意见分析与评价提供工具.方法 在文献检索的基础上,以CAN-IMPLEMENT所提供的推荐意见矩阵表为框架,采用两轮专家团体焦点访谈法,确定指南内容析评矩阵表的具体条目及评价方式.结果 指南内容析评矩阵表主要包括指南基本信息、指南质量评价及指南推荐意见评价三方面,其中推荐意见评价以指南涵盖的临床问题为切入点,对其推荐意见、证据进行全面评价.课题组采用该矩阵表对NICE 2015年发布的糖尿病孕妇管理指南进行预评价,显示该矩阵表具有较好的实用性.结论 指南内容析评矩阵表为指南改编者进行指南质量及内容评价提供了方法指导,也为专家论证提供了依据,可以作为研究者进行指南内容分析的工具.
关键词： CAN-IMPLEMENT 指南分析 焦点小组访谈 循证实践 -
PACU内经口气管导管拔除佳循证实践方案的制定和应用研究
目的 制定和应用麻醉后恢复室(PACU)内全麻患者经口气管导管拔除的佳循证实践方案.方法 结合佳证据和情景分析,制定“PACU内经口气管导管拔除佳循证实践方案”,整合证据进入临床实践.根据复旦大学护理学院JBI循证中心证据实践应用程序,对22名麻醉护士进行培训,通过对104例在PACU内拔除经口气管导管患者拔管护理执行情况的基线审查,分析障碍因素并通过实践变革将佳证据应用于102例拔管患者护理并进行质量再审查.结果 与基线审查结果比较,推进佳循证护理实践方案后,6条质量审查指标的执行率均有显著提高;麻醉护士拔管相关知识掌握程度明显提高(P＜0.05);干预后接受质量审查的102例患者的呼吸系统异常事件发生率明显低于基线审查的104例患者(P＜0.05).结论 应用经口气管导管拔除循证护理实践方案有利于规范PACU内麻醉护士的护理行为,提高临床护理质量,降低拔管后异常事件发生率,提高患者在PACU内的舒适度.
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护理研究
护理研究概述3护理研究的基本过程3.5 明确研究变量和测量工具 该阶段是研究技术上相对有挑战性的阶段,需要明确研究的变量(Variable),即拟研究的变化中的事物是什么,变量包括自变量(Independent variable)、因变量(Dependent variable),前者往往是一种原因或影响因素,后者是该因素所影响的事物,例如在“评价个体化音乐疗法对缓解住院病人术前焦虑效果”的研究中,“个体化音乐疗法”是自变量,“术前焦虑水平”是因变量.
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提高妇科手术后留置导尿管相关管理水平的循证实践
目的 评估目前与留置导尿管相关管理的循证实践,将留置导尿管相关管理的佳证据应用到护理实践中,通过质量审查促进临床护理质量的改进.方法 2015年7-10月在一个妇科病房完成留置导尿管管理质量审查.用澳大利亚乔安娜·布里格斯研究中心(Joanna briggs institute,JBI)根据佳证据制订的4条审查标准,进行临床留置导尿管相关管理的基线审查,制定相应的循证实践方案.并运用JBI临床证据实践系统,将现有的佳证据整合到护理实践中,再实施干预后的审查.结果 将佳证据引入护理实践后,四条审查标准的依从性均达到100％,妇科术后留置导尿患者的知识水平显著提升.结论 本次循证护理实践项目改进了导尿管管理的护理实践,但仍需结合临床实际,不断完善,以促进护理质量的提升.
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发热管理在儿科急诊中的佳证据应用
目的 探讨发热管理在儿科急诊中的佳证据应用.方法 依据JBI临床证据实践应用系统(JBI-PACES)的标准程序,基于临床问题,通过JBI在线临床治疗及护理证据网络(CONNECT+)数据库获取儿童发热管理的相关证据并制定相应审查标准,经证据应用前基线审查、实践变革、证据应用后变革效果的再审查,将证据推广到特定的临床环境中去.证据应用前后各有50名发热患儿家属及35名护士纳入研究,采用现场观察法、访谈、查阅相关护理文书收集资料,以护士对于每条标准执行的依从性、家属及护士对基于循证的发热知识的掌握度来评价证据应用前后的有效性.结果 证据应用后,5条标准的依从性可达到98%~100%.儿科急诊护士的发热知识问卷均分由67.6分上升到90.3分,发热患儿家属的均分由54.5分上升到83.7分.结论 儿童发热管理佳证据的应用,利于护理人员及患儿家属对发热管理进一步的认识,在规范发热处理流程的同时,提升了护理质量.
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基于指南的儿童外周静脉留置静脉选择与管理循证实践方案的临床应用
目的 应用高质量指南对儿童外周静脉留置过程中的静脉选择和管理实施循证实践方案,在临床护理过程中营造良好的循证实践氛围,提高儿童静脉留置过程中的人文关怀,提高儿科病房的临床护理水平.方法 采取便利抽样法,选取2017年8月1日-9月30日在杭州市某三级甲等综合性医院儿科病房住院的605例输液患儿作为对照组,采用常规方法选择静脉,维护留置针;选取2017年10月1日-11月30日的610例输液患儿为观察组,借鉴由安大略护士注册协会(RNAO)发布的指南实施工具书中相应的实施策略,将循证实践方案逐步应用于儿科病房.比较两组患儿的外周静脉留置时间、留置期间不良事件的发生情况以及对护士层面(满意度和知识水平)的影响.结果 观察组患儿外周静脉留置时间延长,与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05);观察组患儿不良事件发生率16.51％,低于对照组的38.17％ (P＜0.01);观察组患儿循证实践方案实施后,护士的满意度显著上升,知识水平有所提高,与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05).结论 对国外已发布的高质量指南进行解读,在我国进行临床调适、应用,可提高相关科室的临床护理质量,提升护士满意度.
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成人鼻饲喂养患者冲管方法的循证实践
目的 将成人鼻饲喂养患者冲管方法的佳证据应用于临床,提高护士在鼻饲喂养患者冲管的护理实践活动中对于佳证据的依从性,以降低鼻饲管堵管的发生率.方法 基于现有佳证据,制订了5条审查指标,并将证据融入护理常规,在两个神经外科病房开展质量审查,包括证据应用前的基线审查、实践变革和证据应用后变革效果的再审查.结果 证据应用后,5条指标的依从率提高了32.55％～82.63％.护士的正确冲管方法平均知识得分由49.37分上升至100分.鼻饲管堵管的发生率由20％降至3.06％,差异均具有统计学意义(P＜0.05).结论 基于循证的质量审查项目,改善了成人鼻饲喂养患者冲管方法的临床护理实践,降低了鼻饲管堵管的发生率,但仍需要进行持续质量审查,以不断提高护理质量.
