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支架置入治疗以截瘫为首发症状的主动脉夹层1例
1临床资料
患者男性,72岁,主因“突发腰背部酸胀不适伴双下肢无力、活动障碍2 h”于2013-02-16入住锡山人民医院心内科。患者入院前2h无明显诱因突发胸闷,随即出现腰背部酸胀,程度剧烈,伴出冷汗,无明显放射痛,随后双下肢失去知觉、无力,活动障碍,不能自行站立、行走,坐不稳,腰部以下感觉麻木,小便失禁。无头昏、头痛、呕吐,无意识障碍,无肢体抽搐,无胸痛、心悸。既往史:高血压病史13年,高达170/100 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa),间断服用“复方利血平”,否认糖尿病及心脏病史。入院查体:体温35.8℃,脉搏96次/min,呼吸24次/min,左上肢血压:168/96 mmHg,右上肢血压:190/100 mmHg,神志清,精神萎,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心界稍向左侧扩大,心率96次/min,律齐,心尖区可及2/6级收缩期杂音,主动脉瓣区未闻及病理性杂音,左下肢肌力Ⅲ级,右下肢肌力Ⅰ级,肌张力正常,双侧桡动脉及足背动脉搏动对称。腹壁反射、腱反射消失,浅感觉从胸11水平以下减退,双侧病理征阴性。神经内科急会诊,考虑“脊髓血管病变”。入院后查血常规、肾功能、电解质未见明显异常;心肌酶谱:肌酸激酶:28 u/l(正常值30~170 u/l);肌酸激酶同工酶:46 u/l(正常值0~24 u/l);肌钙蛋白T:0.03 ng/ml(正常值0-0.100 ng/ml)。血糖、血脂、D-二聚体、血气分析、心电图均未见异常。入院后行胸腹部CT平扫+增强结果:主动脉夹层动脉瘤。上缘起自主动脉弓,向下累及左侧髂外动脉,主动脉弓水平以下动脉内膜环状剥离(图1、图2)。诊断:主动脉夹层动脉瘤(Stanford B型),截瘫,高血压3级(很高危)。立即予硝普钠、艾司洛尔泵入控制血压及心率,控制收缩压在130 mmHg以下,心率在60次/min左右。患者腰背部酸胀不适明显缓解,双下肢知觉较前明显改善。期间患者无胸闷气急及肢体浮肿,大小便无异常,双下肢肌力较入院时无变化。于2013-02-28在DSA室行主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术,术中造影,进一步明确破口位于主动脉弓(图3)。术后造影显示支架贴壁良好,无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉均显影良好,血流通畅(图4),术中患者无不适。安返病房后继予降压、抗感染等治疗,双下肢肌力较前改善。2013-03-05患者双下肢足背动脉搏动可扪及,胸11水平以下浅感觉恢复正常,左下肢肌力Ⅲ+级,右下肢肌力Ⅱ级,肌张力正常,予以出院。出院后服用美托洛尔、厄贝沙坦、硝苯地平控释片。后续随访双下肢肌力逐渐恢复,一年后双下肢肌力均为Ⅳ+级。 -
大动脉炎累及冠状动脉左主干致严重狭窄一例
患者男,29岁,以"反复胸痛4年,加重6个月"为主诉,以"多发性大动脉炎,心绞痛"为诊断入院.入院后体检发现左上肢收缩期血压较右上肢低10~20 mmHg, 胸骨左缘2~3肋间可闻及2~3级收缩期杂音;生化检查显示血沉增快(27-92mm/h), C反应蛋白3.2mg/dl,总胆固醇2.08 mmol/L(80mg/dl), 甘油三酯0.99mmol/L(38mg/dl);超声心动显示心脏大致正常;大动脉磁共振显像提示:左颈总动脉及左锁骨下动脉变细,狭窄,降主动脉僵直, 壁增厚,主肺动脉扩张增粗,腹主动脉及肾动脉均大致正常.患者既往无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等历史或家族史.因患者症状高度提示为心绞痛, 故行冠状动脉造影术.术中左冠状动脉造影导管未能进入左主干,改行右状动冠脉造影,显示右冠状动脉开口50%~60%狭窄,且右冠脉向左冠脉有良好侧支循环,侧支可逆行到左主干处,提示左主干闭塞或严重狭窄.此后再次行左冠状动脉造影, 显示左主干开口后90%以上狭窄,且病变累及左前降支和回旋支开口.治疗显然应首选外科冠状动脉旁路移植(CABG)术.故患者被转至心外科行CABG术(两隐静脉桥分别至左前降支和回旋支的第二钝缘支).手术经过顺利,术后一周患者康复出院.
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肥厚型梗阻性心肌病并Ⅱ型右弓右降伴Kommerell憩室壁内血肿一例
右位主动脉弓、右位降主动脉、迷走左锁骨下动脉伴Kommerell憩窜/动脉瘤较为少见,动脉瘤容易发生夹层、破裂而死亡.肥厚型心肌病(HCM)是以心肌肥厚、心肌纤维排列紊乱为特征的一组临床表现,猝死发生率较高.我院高血压诊治中心于2007年10月收治一例同时患有肥厚型梗阻性心肌病、右位主动脉弓、右位降主动脉、迷走左锁骨下动脉伴Kommerell憩室合并壁内血肿患者,目前国内外文献均未见报道.
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减速损伤致主动脉夹层和延迟性心肌梗死一例
患者男,37岁.驾驶吉普车不幸与迎面驶来的货车相撞,当即人事不省,被送到当地医院急救.急诊CT检查发现纵隔增宽,左侧胸腔大量积血,左髋关节粉碎性骨折.入院第7天,在无任何诱因下,患者发生胸痛,随即突然出现心室颤动,经除颤复律,心电图检查发现胸前V1~V5导联ST段抬高,出现Q波,心肌酶谱明显增高,CK 3 974U/L,CK-MB 469 U/L.心脏超声示心脏前壁无收缩,射血分数 36%.因诊断不明,并且合并有血胸、纵隔血肿,未予溶栓剂治疗.心肌梗死发生后一周,转入本院进行心脏导管检查.冠状动脉造影显示左前降支近端几乎完全断裂,造成一个95%以上的狭窄合并近端扩张(近端冠状动脉瘤形成),冠状动脉远段TIMI血流2级,右冠状动脉正常.主动脉造影示:左锁骨下动脉以下的胸主动脉段撕裂,造成一个狭窄,合并远段动脉夹层形成,但无造影剂外溢的情况.在当时尝试对前降支病变进行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)治疗,但在指引导管衔接良好的情况下,多种导丝均无法通过狭窄段,考虑病变内膜撕裂造成血管腔内变形,另外患者心肌梗死已经形成,血管再建必要性不大,所以放弃了PTCA治疗.
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胸降主动脉瘤并巨大附壁血栓形成一例
患者男性,42岁.2004年1月因车祸致右侧3~7肋骨骨折,当时拍胸片时发现胸主动脉增粗(图1),经治疗后,骨折治愈,因无自觉症状,未再进一步检查胸主动脉增粗的原因.既往有肺结核病史,已治愈;吸烟史20余年,约20支/d;无其他特殊病史及家族史.2004年6月7日用力后出现左侧胸部隐痛伴咳嗽,6月9日以胸痛待查收入我院.入院体检:心率70次/min,血压100/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心界无明显增大,心音正常,双肺未发现异常.复查胸片示(图2):右上陈旧性肺结核,右下胸膜肥厚黏连,主动脉迂曲、增粗.入院后心脏及主动脉超声检查:胸降主动脉瘤并可能伴血栓形成.为进一步明确诊断,是否合并动脉瘤撕裂和合并瘤内附壁血栓,行磁共振显像(MRI)检查.结果显示(图3),降主动脉(胸段)增粗,呈瘤样扩张,其内壁稍欠光整,在矢状位见病变累及范围从左锁骨下动脉远端至膈肌上方,全长约15 cm,大内径约为4.7 cm.同时发现胸降主动脉中段外侧壁有一条片状高信号灶(图4),贴近内膜,大小约为15 mm×5 mm,边界较清楚,考虑为胸降主动脉瘤伴中段外侧壁附壁血栓形成.为了寻找疾病相关的因素,还作了风湿性疾病相关的血清学检查、结核病检查、梅毒血清学等检查,均未发现异常.
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全血管腔内主动脉弓置换术的可行性研究
目的自主研发了一种新型带分支大血管支架系统,用于全血管腔内修复主动脉弓,在体外及动物模型评价其安全性及可行性。方法新型带分支大血管支架系统由主支架,分支支架和输送系统组成。在体外主动脉弓模拟试验台对支架系统进行了测试,记录和分析了支架系统的定位、释放、锚定的过程及成功率。同时,在12只健康成年杂种犬进行带分支大血管支架系统植入。通过主动脉造影,多排CT和术后6个月解剖观察等检查手段评估该方法的安全性和可行性。结果所有支架系统的定位及释放均在体外实验中取得成功。在实验犬模型中,除1例死亡,带分支大血管支架系统在11只犬的主动脉弓中成功植入,实验犬正常存活至少3个月。主动脉造影,CT和动物尸检发现支架固定良好,升主动脉、降主动脉、头臂干、左锁骨下动脉均覆盖无内漏。在6个月的随访中,头臂分支没有明显的梗阻或狭窄。结论利用新型带分支大血管支架系统全血管腔内修复主动脉弓安全可行。随着临床前经验的不断积累,将有可能进行临床人体试验。
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胸主动脉腔内修复术中封闭左锁骨下动脉安全性的Meta分析
目的荟萃分析胸主动脉腔内修复术(TEVAR)中左锁骨下动脉(LSA)封闭的并发症发生率以及血管重建LSA的并发症发生率,分析TEVAR术封闭LSA的转归。方法检索2009年1月1日至2016年2月1日的相关文献,对纳入研究的对象进行分组和评价,并用软件Review Manager 5.3进行统计分析。结果 TEVAR术中LSA 封闭与未封闭的患者术后颅内神经症状的发生率差异无统计学意义(P>0.05);封闭之后脊髓缺血发生率呈现上升趋势;TEVAR术中选择LSA 封闭患者术后左上肢缺血的发生率高于LSA未封闭组,差异有统计学意义(P<0.05);TEVAR术中封闭LSA选择血管重建患者术后颅内神经症状的发生率低于封闭LSA选择不重建组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论TEVAR术中封闭LSA不增加术后颅内神经症状,但增加脊髓缺血的风险;封闭LSA对左上肢血流动力学有影响,能够引起左上肢无力,麻木或不对称的冰冷等症状,但没有引起不可逆的缺血性损害;LSA血管重建能降低封闭LSA术后出现的颅内神经症状的并发症发生率。
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胸主动脉夹层腔内修复术中封堵左锁骨下动脉的考量
随着腔内技术的不断发展,胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)自1991年第一次被报道[1]以来,已逐渐成为治疗胸主动脉病变不可或缺的手段。目前大部分腔内耗材都要求TEVAR近端锚定区长度至少在15 mm ,临床上常常通过覆盖主动脉弓的分支动脉来达到延长锚定区的目的[2],其中左锁骨下动脉是常被累及的分支。有研究显示,大于40%的TEVAR累及主动脉弓锚定区0~2区,但血流的减少同时带来了不少风险[3,4]。 Rizvi 等[5]的一项 Meta 分析发现TEVAR 封堵左锁骨下动脉造成6%的上肢缺血、4%的脊髓缺血、2%的椎基底动脉缺血/局部缺血,2%的前循环脑梗死以及6%的死亡率。2009年,美国血管外科学会发布指南推荐当需要封堵左锁骨下动脉时,建议进行左锁骨下动脉血运重建[6]。因为指南较低的推荐级别(2C级)加上近年争论的声音此起彼伏,不得不让我们重新思考,封堵锁骨下动脉及重建锁骨下动脉的策略到底应该何去何从?
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胸腹主动脉瘤治疗方式选择
胸腹主动脉瘤是指累及到腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉的腹主动脉瘤。胸腹主动脉瘤的分型采用Safi修订的Crawford分型[1]:Ⅰ型胸腹主动脉瘤指动脉瘤从左锁骨下动脉开口远端扩展至肾动脉以上;Ⅱ型指从左锁骨下动脉远端扩展至肾动脉以下;Ⅲ型指从第6肋间隙至肾动脉平面以下;Ⅳ型指从第12肋间隙至肾动脉以下;V型指从第6肋间隙至肾动脉以上。目前,治疗胸腹主动脉瘤的方式主要有三种:传统开放手术、杂交手术、开窗和分支型覆膜支架腔内修复术。
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覆膜支架腔内治疗白塞氏病致胸主动脉多发假性动脉瘤一例
患者,男性,57岁.因胸背部疼痛、胸闷、心悸半年,突发背部撕裂样疼痛加重一周就诊.查体:巩膜黄斑,口唇发绀,颊黏膜处多个疱疹样破溃,阴囊处有2处破溃,均为2cm×2cm大小.血、尿、粪常规检查无明显异常,胸片、腹部B超、心脏彩超均未查及明显异常,梅毒血清学检查阴性.计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography,CTA)检查显示胸主动脉3个直径为2~4 cm大小的假性动脉瘤,右锁骨下动脉异位发出(开口于左锁骨下动脉以远)(见图1).诊断为胸主动脉假性动脉瘤并于2010年9月1日收入院.入院检查:C反应蛋白为203.7 mg/L(9月3日),212.4 mg/L(9月6日);血沉:98 mm/h;皮肤针刺试验阳性(在无菌条件下用20号针头斜行刺入皮肤,24~48 h后针刺局部出现脓疮或毛囊炎,周边红晕).
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常染色体显性多囊肾病合并主动脉夹层一例
患者,女性,46岁.因突发剧烈胸痛5小时于2008年9月3日入我院急诊科,排除急性冠脉综合征等疾病后,行增强CT检查:Stanford B型主动脉夹层,内膜第一撕裂口位于腹腔干水平后壁,第二撕裂口位于右肾动脉下方1 cm,中膜自左锁骨下动脉开口以远约4 cm开始分离,假腔上段未见造影剂充盈,主动脉壁未见明显钙化.患者曾于10年前在外院因腹主动脉瘤行人工血管置换术,后密切随访,血压控制正常.查体:未及蜘蛛指(趾)等马凡氏综合征及皮肤弹性增高等Ehlers-Danlos综合征表现,CT检查:两肾及肝脏多发囊肿,肝肾功能无明显异常,遂考虑常染色体显性多囊肾病( autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)可能.本家系共三代,另3人经超声检查发现双肾多发囊肿.本例虽肾囊肿数较少,但根据30~59岁至少每个肾脏2个以上囊肿的诊断标准[1],且该患者具有明确家族史(见图1),ADPKD诊断明确.
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颈外动脉替代颈总动脉作为旁路血管输入口的尝试
患者1,女性,76岁.无明显诱因突发胸痛1周,呈持续性,曾在其他医院就诊,诊断为弓降部主动脉夹层,后转入我院.CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)提示:主动脉内膜撕裂口位于左锁骨下动脉后缘.主动脉弓分支血管有变异:仅有左侧锥动脉自左锁骨下动脉发出;右锁骨下动脉及主动脉弓未发现右锥动脉(见图1).
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一体式分支支架治疗主动脉弓部疾病临床单中心初期结果
目的探讨Castor主动脉弓分支型支架治疗主动脉弓部疾病的有效性和安全性。方法回顾性分析本中心2013年4月至2014年5月期间,接受Castor支架治疗主动脉疾病的14例患者资料,其中主动脉夹层10例,胸主动脉瘤2例,主动脉穿通性溃疡2例。结果手术成功率为100%。围手术期死亡率为0,无I型内漏,无脑卒中、急性心肌梗死、上肢缺血等严重并发症。6个月随访CT血管造影显示主动脉胸段假腔内血栓形成,无内漏发生。结论 Castor支架释放方式合理,定位准确,可以有效隔绝主动脉病变和重建左侧锁骨下动脉。本组患者未见严重近期并发症发生,远期结果有待继续随访观察。
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左锁骨下动脉重建在腔内修复 Stanford B 型夹层动脉瘤中的作用
Stanford B型夹层动脉瘤的内膜破口位于降主动脉,以左锁骨下动脉开口多见,腔内修补是通过封堵内膜裂口而达到治疗目的,但近端破口距离左锁骨下动脉开口的位置成了制约手术的一个重要因素,左锁骨下动脉开口被封堵引起的动脉缺血是手术的一个严重并发症.我院于2001年1月至2005年2月腔内修复(endovascular repair,EVR)治疗Stanford B型夹层动脉瘤120例,其中行左锁骨下动脉重建术5例,现报告如下.
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开窗移植物腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤
患者男,37岁,因"胸背部疼痛20 d,经磁共振检查诊断为胸主动脉夹层动脉瘤"于2004年12月18日入院.查体无阳性体征.经磁共振血管造影检查确诊为Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤,其主裂口位于胸主动脉,左锁骨下动脉开口以远8.8 mm处.
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原位开窗重建弓部分支血管的中期疗效观察
目的 观察胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)术中原位开窗(in situ fenestration,ISF)技术重建弓上分支血管的中期临床疗效.方法 对2012年2月至2014年12月,10例ISF重建主动脉弓部分支的TEVAR患者进行随访,其中胸主动脉瘤6例,B型主动脉夹层4例.观察全因死亡率,TEVAR术后内漏发生率,主体、分支支架完整性和通畅性.结果 10例患者应用ISF重建11个分支动脉(10个左锁骨下动脉,1个左颈总动脉).随访时间24~55个月,中位随访时间42.80个月.1例患者TEVAR术后2年非手术相关死亡.随访期间无内漏,支架无闭塞、受压;无脑梗死及左上肢缺血并发症.1例患者术后2年因主体支架远端假性动脉瘤形成,再行TEVAR治疗,二次干预率10%.结论 TEVAR术中ISF重建弓部分支血管是安全可行的,中期疗效良好.
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长段主动脉病变患者动脉腔内修复治疗二例
例1 患者男,48岁,腹部隐痛3d入院.入院时情况:T36.5℃,P97次/min,R20次/min,Bp130/ 75mmHg,心、脑、肺、肝等脏器功能检查均未见异常.CT发现胸、腹主动脉瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm, TAAA),病变自锁骨下动脉至腹腔干动脉, 住院期间患者腹痛渐加重,病情变化,出现瘤体破裂症状,急诊行胸腔闭式引流术,病变平稳后行主动脉腔内修复术,术中使用支架型人工血管两枚(talent),分别为36 mm×150 mm、38 mm×210 mm;两支架重叠部分约3 cm,腔内覆盖从左锁骨下动脉至腹腔干动脉的约32 cm 主动脉,遮盖了T3 ~ L1全部肋间动脉及腰动脉(图1~8).
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动脉旁路术联合腔内修复治疗主动脉夹层一例
患者男,66岁.因发现主动脉夹层(aortic dissection, AD)7个月,CT发现假腔明显增大于2003年7月2日收住我院.7个月前,患者因突发胸痛经CT诊断为Standford B型AD,原始破口紧贴左锁骨下动脉(left subclavian artery, LSA)开口,病变延伸至肠系膜上动脉近端,另一破口位于腹腔动脉与肠系膜上动脉开口之间,腹腔动脉由假腔供血,假腔大直径42 mm.经对症治疗后,症状缓解出院.1周前CT随访发现假腔增大至55 mm.
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Bentall术后再发Debakey Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤一例
患者男,46岁.于1999年1月因突发胸痛、心悸以马凡综合征、升主动脉瘤伴夹层(DebakeyⅡ型)及主动脉瓣重度关闭不全行Bentall术,术后一直口服华法令.2002年11月出现反复高热并伴有胸闷,行彩色超声检查见人工金属瓣膜有赘生物附着,主动脉根部与主动脉右前方囊腔相通,遂又以感染性心内膜炎,主动脉根部脓肿行升主动脉人工血管替换加主动脉根部脓腔清除及右冠状动脉开口再植术.2005年2月,患者下蹲时再次突发胸背部剧痛第3次入院.查体:患者身高180 cm,肢体细长,左侧桡动脉搏动(+).既往吸烟史20年,高血压病史2年,血压平时为160/90 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右.行CT检查见主动脉弓后部左侧锁骨下动脉腔内内膜瓣形成,并可见假腔;第1破口距左锁骨下动脉20.1 mm,左侧锁骨下动脉受累,假腔呈螺旋形下行直达髂总动脉以下(图1);主动脉弓直径40.9mm,胸段降主动脉直径约49.3 mm,真腔较细小(图2);右侧肾动脉发自假腔.彩色超声检查见降主动脉远端及腹主动脉内径增宽,分别为43 mm和28 mm,内见夹层分离,腹主动脉脐上水平另见破口.诊断为Bentall术后主动脉夹层动脉瘤(DebakeyⅢ型),左锁骨下动脉受累.患者入院后绝对卧床,心电监测,血压控制在130/80 mm Hg左右并对症镇痛.
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外科治疗大动脉炎累及冠状动脉一例
患者女性,19岁,阵发性心慌、胸闷、气喘2年,近2个月症状加重且有阵发性夜间呼吸困难,伴咳嗽、咯痰.查体:双上肢血压120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),双下肢血压85/65 mm Hg,动脉及足背动脉搏动细弱.胸部X光片显示:心脏明显增大,以左心室为著.主动脉及冠状动脉造影显示:胸降主动脉近端严重狭窄,左锁骨下动脉近端部分狭窄,左冠状动脉主干完全闭塞,左心室射血分数(LVEF)仅18%.血沉(ESR)高49 mm/h,术前复查为17 mm/h.患者未采用过激素治疗.在内科诊断为:大动脉炎累及降主动脉、左锁骨下动脉、左冠状动脉,转外科手术.