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严重胸腔电击伤的救治体会
病例男,21岁,左上肢、左侧胸壁等处10万伏高压电损伤后7小时于1997年5月入院,烧伤面积约15%烧伤体表总面积,左上肢、左胸壁为入口,会阴、右膝部、右上肢为出口,左胸壁洞穿缺损6 cm×10 cm,部分坏死膈肌、肺组织外露,纵隔严重右移,直视心尖搏动位于胸骨右缘第5肋间,左肺呼吸音消失伴呼吸困难,左肩峰下10 cm以远及阴茎、阴囊炭化坏死.
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高压电损伤的麻醉探讨
电损伤尤其是高压电的烧伤除了电弧产生强大热量造成受害者身体局部大面积灼伤外,更主要的是电流通过人体深层组织使这些部位的肌肉、神经甚至骨骼遭到严重毁损,同时对心、肺、肝、肾等内脏器官产生不同程度的损害,造成肌体严重创伤,这也是高压电烧伤不同于其他烧伤之处.在麻醉选择和处理上必须抓住这些特点,灵活对症处理,掌握有效时段,使患者安全渡过手术期.现选择我院从1990年10月～2010年10月收治的高压电损伤患者1 000例,将术前、术中、术后实施麻醉处理情况进行分析,报道如下.
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高压电击损伤肢体影像学检查的研究进展
高压电损伤因较高的截肢率，带来了严重的社会和经济问题，大部分患者无法返回到工作岗位。高压电损伤目前正努力做好预防，以减少电损伤的数量，但是据国外烧伤中心报道其发生率却逐渐增加达到32％［1～4］，病死率3％～15％［5］，截肢率国外报道为65．0％［6］，国内报道为37．8％［7］。如此高的截肢率和致残率引起了国内外同行的极大关注。目前评价高压电损伤后肢体的活力和血管情况的影像学检查方法有：（1）数字减影血管造影法（DSA）；（2）放射性血池显像法（RBI）；（3）彩色多普勒超声血流成像法（CDUS）；（4）磁共振成像（MR）；（5）计算机断层血管造影法（ CTA ）；（6）多层螺旋CT灌注扫描法（MSCTP）等。本文主要通过对高压电击损伤肢体各个影像学检查方法的优、缺点进行比较并对新研究进展进行综述。
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激光多普勒血流仪测定兔后肢电损伤局部血流变化
目的:应用激光多谱勒血流仪监测局部血流变化以判断高压电损伤程度.方法:实验于2003-10/2005-01在深圳市第二人民医院烧伤整形科实验室完成.选择健康新西兰兔32只,采用自制电击设备建立电损伤重度损伤模型,将电击区域均分为A,B,C,D,E 5个区,依次为肢体远端到近端.在A,B,E区于伤前、伤后0,2,4,24,48,72 h,4,5,6,7 d测定局部皮肤表面及肌肉中血流值变化情况.结果:①损伤前A、B、E区皮肤表面平均血流值分别为75.74,78.86,84.21 PU,表明肢体近端至远端血流值逐渐减少,各点之间血流值差异无显著性意义(P＞0.05).②A区皮肤表面伤后2 h血流值明显低于伤后0,4,24,48 h,差异有显著性意义[分别为(27.22±22.80),(91.60±74.37),(63.97±44.41),(58.80±52.50),(58.72±39.02)PU,t=2.357,2.856,2.364,2.998,P＜0.05],此时组织学表现为细胞水肿明显,有少量中性粒细胞浸润.A区皮肤表面伤后4 h血流值增加,但至伤后4 d才逐渐恢复到伤前水平.A区肌肉伤后2 h血流值低于伤后24 h,4 d,差异有显著性意义[分别为(83.70±73.30),(135.10±63.07),(160.26±71.32)PU,t=2.383,2.367,P＜0.05].此时组织学表现为肌纤维肿胀,部分横纹消失,肌纤维的胞浆呈红染的疏松水波状和网状结构.③B区皮肤表面伤后4,24 h血流值低于损伤前和伤后0 h,差异有显著性意义[分别为(50.75±41.69),(47.23±35.36),(78.86±26.47),(83.89±32.77)PU;t=2.324,2.732,2.826,3.189,P＜0.05,0.01],组织学表现同A区.B区局部肌肉伤后4 h血流值低于伤后0,48,72 h,差异有显著性意义[分别为(64.65±34.08),(107.11±36.50),(130.30±75.04),(180.56±72.59)PU,t=2.545,2.712,2,963,P＜0.05].此时组织学表现基本上同A区伤后2 h.④E区皮肤表面各时相点之间血流值差异无显著性意义(P＞0.05).组织学表现同A区.E区局部肌肉伤后2 h血流值低于伤后0,24,72 h,差异有显著性意义[分别为(129.11±65.08),(175.02±71.67),(169.14±71.05),(196.64±67.34)PU,t=2.776,2.521,2.895,P＜0.05].此时组织学表现为肌纤维溶解断裂及中性粒细胞浸润.结论:用激光多谱勒血流仪监测损伤局部血流变化可以判断高压电损伤程度.
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急诊修复非热高压电损伤后局部组织血液流变学的改变
目的研究急诊综合修复(EMR)兔后肢非热高压电损伤后局部组织血液流变学的变化情况,为临床治疗提供依据.方法采用EMR方法处理高压电非热因素造成的兔后肢组织损伤,6 h后分别取实验组和对照组伤肢股静脉血进行血液流变学参数分析,进行比较研究.结果对照组红细胞变形指数(MTIE)下降,红细胞聚集指数(MAIE)、红细胞刚性指数(IR)、卡松屈服应力(τC)均升高,实验组MAIE、MTIE及IR均可恢复到正常水平而τC持续升高.结论EMR可有效改善高压电损伤后局部组织血液流变学高黏状态.
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应用99mTc-MDP显像评估高压电损伤后组织活性
我们自1997年后应用99mTc-MDP显像评估高压电损伤组织的活性,图像清晰,结果可靠,现报道如下.1 临床资料1.1 一般情况患者均为高压电损伤,排除单纯电弧光烧伤,共8人,男7人,女1人.平均年龄23.5岁(13～37岁),伤后平均入院时间4.7 h(0.5～11.6 h),入院时刻均未接受治疗,无合并症,详细资料见附表.
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高压电非热损伤后血清ICAM-1和VCAM-1的变化
目的 研究兔后肢高压电非热损伤后,血清ICAM-1和VCAM-1水平的变化与局部组织变性坏死的关系,为正确评估损伤程度提供客观的依据.方法 制作兔后肢高压电非热性组织损伤模型,分为轻、中、重度.伤后1 d、3 d、1周、2周、3周、4周和5周抽血采样,应用ELISA法对血清ICAM-1I和VCAM-1水平进行检测,健康兔血清作为对照,比较研究每一时相点的数值.结果 ICAM-1和VCAM-1水平伤后明显升高,并且与损伤的严重程度呈正相关.结论 高压电非热性损伤后可导致血清ICAM-1和VCAM-1水平明显变化,并与高压电非热损伤的严重程度呈正相关.
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99Tcm-MDP显像判断高压电损伤程度
高压电损伤的特点是坏死组织表里不一、程度不一和组织进行性坏死，根据临床征象、亚甲蓝染色、活组织检查及多普勒超声检查等方法难以准确判断损伤程度。笔者对自行建立的系列动物模型进行了99Tcm-亚甲基二膦酸盐(MDP)三相动态肢体核素显像、组织学及解剖探查，探讨了放射性核素显像方法评估高压电损伤程度的价值，现报道如下。 材料与方法 1.电损伤动物模型制作。选择新西兰兔15只，随机分为5组，每组3只，分别制作轻、中、重、特重和毁损5种不同程度的电损伤模型。于一侧后肢踝上20 mm处置小极板，大腿后外侧平尾骨水平置大极板。电压1 680 V，平均场强17 000 V/m，平均电流强度554 mA，平均电流密度小极板下是137 mA/cm2，大极板下是21 mA/cm2，组织温度平均升高1.75 ℃。通电后造成一无肉眼可见皮肤坏死的损伤区，从小极板中心到大极板中心区均分为A、B、C、D和E 5个区(图1)。分别于伤后2 h、5和10 d按区对轻度、重度及毁损3种电损伤模型行放射性核素显像、组织学检查及活体解剖探查。对侧肢体作对照。
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VSD持续负压灌洗、引流在高压电损伤治疗中的应用
目的 观察负压吸引技术(VSD)持续负压灌洗、引流对高压电损伤创面修复的影响.方法 将56个上肢受伤部位患者(35例高压电损伤患者)按不同的治疗方法分为2组:试验组和对照组,每组28个部位.对照组患者采用全身及局部治疗；试验组在对照组全身和局部治疗的基础上采用VSD持续负压灌洗、引流1～3周,7d更换1次新的VSD敷料,术后1～3周拆除负压吸引装置.观察2组患者创面肉芽生长情况,再根据创面情况选择皮片或皮瓣封闭创面.结果 试验组在清创治疗后,后期覆盖创面,其中植皮为14个部位,腹部带蒂皮瓣为14个部位；对照组在清创治疗后,后期覆盖创面,其中植皮为14个部位,腹部带蒂皮瓣为14个部位.试验组创面肉芽生长快,皮片或皮瓣覆盖后愈合快；对照组创面肉芽生长相对较慢.试验组皮片、皮瓣成活率均为100.0％,均明显高于对照组的85.7％、92.9％(均P＜0.05),试验组皮片、皮瓣移植患者的住院时间分别为(42.5±2.2)、(58.3±4.3)d,均明显低于对照组的(49.4±2.1)、(62.3±4.2)d(均P＜0.05).结论 VSD持续负压灌洗、引流能明显地改善高压电损伤肉芽生长创面情况,为进一步封闭创面提供了良好的条件,提高了皮片或皮瓣修复创面的成功率,明显缩短了住院时间.
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腓肠肌内侧头肌皮瓣修复膝部深度电损伤(附12例报告)
自1988年～1998年我们采用腓肠肌内侧头肌皮瓣成形术修复膝部深度电损伤13例,均获得满意疗效,现报告如下.1 临床资料1.1一般资料 本组12例均为男性,年龄大52岁,小6岁,平均35岁;均系高压电损伤.组织缺损部位:膝前8例,膝上2例,膝下2例.损伤情况:软组织损伤及髌骨坏死8例,软组织及髌韧带损伤、关节腔裸露3例,骨髓炎1例.皮瓣面积小为6cm×4cm,大为16cm×10cm.
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256层螺旋CT灌注成像对高压电击伤截肢适应证判断的初步应用
目的：探索256层螺旋CT灌注成像技术对于四肢高压电击伤后损伤肢体截肢及保肢中的初步应用价值。方法收集我院高压电击伤截肢患者61例，其中截肢19例，在术前行灌注检查，术后确定截肢平面并采集截肢平面与截肢平面下灌注数据，将检查结果（肌肉微循环灌注信息及相应部位血管 CTA 图像）与手术结果以及患侧肢体不同平面灌注参数对照。将灌注所得图像传入Phillips 公司专属EBW 工作站，用 Functional CT－general 模式行灌注图像处理（去卷积算法）。结果（1）高压电损伤后肌肉、皮肤、骨骼 CT 影像表现：患者肌肉损伤在 CT 平扫、增强图像上一般表现为低密度影；皮肤损伤表现为皮肤局部缺损、皱褶；血管表现为中断；（2）高压电损伤后不同患者CT灌注表现：高灌注、低灌注及无血流灌注表现均可。结论应用256层螺旋CT灌注诊断四肢高电压损伤，能够获得清晰的血管CTA图像及不同损伤部位灌注参数值，并且这些灌注参数对皮瓣修复的预后具有评判价值；MSCT灌注成像对高压电损伤截肢与否具有一定的帮助作用。
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高压电损伤肢体后利用MSCTP技术判断组织活性范围的研究
目的 探讨256层iCT灌注成像技术在高压电损伤后判断损伤肢体血管及肌肉微循环的变化,为临床诊断、治疗提供指导的意义.方法 采用Phillips公司256层智能CT (intelligent CT,iCT)对所有患者进行双侧肢体及相应躯干同时灌注检查,所得图像传入Phillips公司专属EBW工作站,用Functional CT-general模式行灌注图像处理,计算灌注参数和重建相应的灌注参数图;所得结果与临床手术中探查结果、病理检查结果进行对比分析.结果 67例患者经MSCTP检查,均得到清晰血管CTA图像,CTA示血管狭窄、中断、闭塞11例,血管未见明显异常14例;肌肉损伤67例.行截肢手术11例,皮瓣修复手术31例,植皮手术35例.67例患者手术中均将间生态组织送检病理检查,结果示:炎性反应.结论 256层iCT高压电损伤肢体灌注成像,检查安全、方便,图像处理简单省时、图像质量清晰,能同时获得肢体血管形态信息及肌肉微循环信息,为临床治疗方式的选择提供了积极、有益的帮助.
