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基于DRGs技术分析异地医保直接结算患者费用情况
目的 实施异地医保直接结算实现后,分析异地医保直接结算患者费用情况、病种以及对于医院运营的影响.方法 基于BJ-DRGs技术,分析北京市某三级医院2017年4月至2018年3月全部出院病例100383例,根据结算方式将病例分为"异地医保"和"自费结算"组,采用倾向性评分方法,比较两种结算方式下的整体费用差异以及其所含病组的差异.结果 2017年4月至2018年3月,该院共完成异地医保直接结算病例3286例,纳入DRGs分析的病例3257例,排除29例,覆盖20个MDC诊疗群、259个病组,CMI为0.73,费用消耗指数为1.09,时间消耗指数为1.01.两种结算方式例均费用具有统计学差异(P<0.05),CB39病组是异地医保病例中例数多的病组,同时例均费用比自费结算病例低8.62％,而CR19病组例均费用比自费结算病例高出30.75％.结论 异地医保直接结算量不断增加,工作压力随之而来,管理部门要关注智能审核系统及人力资源配比情况;宣传工作、系统功能和转诊模式上仍需继续改进;加强学科发展,关注异地医保直接结算病例的医疗资源消耗和个别病组的费用及构成的合理性,深入分析,保证医保基金合理使用.
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中国农村子宫颈癌筛查实施5年对人群筛查率的影响
目的 评价中国农村地区子宫颈癌筛查项目实施5年对城乡子宫颈癌筛查率(以下简称"筛查率")的影响.方法 对象来源于2013—2014年中国慢性病与危险因素监测,采用多阶段分层整群抽样,在中国内地31个省份调查了297个监测点的169632名18岁及以上研究对象,本研究将其中的65476名35~64岁女性纳入分析.依据2014年中国农村地区子宫颈癌筛查项目名单将监测点分为筛查地区与对照地区.比较不同地区社会经济水平差异;采用泰勒级数方差法估计筛查率的95%CI值;采用多因素logistic回归模型估计个体倾向评分值;采用贪婪匹配算法,根据个体的倾向评分值分别对筛查地区与对照地区调查对象进行1:1配对;采用多因素条件logistic回归模型分析子宫颈癌筛查对人群筛查率的影响.结果65476名研究对象中,筛查地区占48.6%(31794名).匹配前,筛查地区的农村筛查率为24.0%(4763/19838,95% CI:21.8%~26.3%),高于对照地区[15.6% (2331/14942,95%CI:13.4%~17.8%)];筛查地区的城市筛查率为28.5%(3413/11956,95%CI:26.1%~31.0%),与对照地区相近[26.3%(4923/18740,95%CI:24.1%~28.4%)].匹配后,筛查地区的农村筛查率为23.2%(3454/14875,95%CI:20.9%~25.5%),高于对照地区[15.6%(2315/14875,95%CI:13.3%~17.8%)];筛查地区的城市筛查率为28.7%(3202/11146,95%CI:26.2%~31.2%),高于对照地区[23.1% (2571/11146,95%CI:20.9%~25.3%)].多因素条件logistic回归模型分析显示,与对照地区相比,筛查地区城市(OR=1.44,95%CI:1.34~1.54)和农村(OR=1.78,95%CI:1.67~1.90)35~64岁人群子宫颈癌筛查率提高均有统计学意义.结论 中国子宫颈癌筛查项目实施5年对农村和城市地区人群筛查率均有提高作用.
关键词： 子宫肿瘤 多相筛查 倾向评分 结果评价(卫生保健) -
基于倾向评分法的丹红注射液联合使用胰岛素安全性研究
目的:评价临床丹红注射液配伍使用胰岛素的安全性.方法:采用医院集中监测法收集丹红注射液与胰岛素合并使用信息,使用倾向评分法进行数据处理分析,比较与Logistic回归得出的OR值.结果:倾向评分法和传统Logistic回归法得出丹红注射液不良反应与是否联合使用胰岛素的OR值分别为0.19[0.03,1.41]和0.22[0.03,1.57].结论:联合使用胰岛素不会增加丹红注射液的用药风险.
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倾向评分法评价针灸治疗脑梗死疗效回顾性分析
探索临床针刺治疗脑梗塞的真实疗效.采用回顾性队列研究方法调查住院病历344例,按有无接受针刺治疗分为针刺组207例和无针刺组137例,分别采用倾向评分(PS)匹配法、回归法、加权法,以肌力疗效为效应指标,探索针刺是否对脑梗塞患者肌力产生明确的影响.匹配前运用COX回归模型和Logistic回归模型,分别采用PS分层回归法、PS逆处理概率加权法(IPTW)、PS标准化死亡加权法(SMRW)对两组肌力变化与总有效率的关系进行分析.发现针刺组疗效优于无针刺组,差异有统计学意义(P＜0.)5);是否康复治疗对疗效评价也有明显影响(OR=2.737,P=0.005 5).PS匹配法匹配后利用Logistic回归模型分析是否针刺和是否康复治疗对肌力总有效率的影响,表明是否康复对疗效有明显影响(OR=2.930,P-0.024 7);扣除康复的效应后,针刺组疗效有优于无针刺组的趋势,但差异尚无统计学意义(OR=2.235,P=0.058 7).说明常规治疗基础上,扣除康复治疗的效应,针刺有提高脑梗塞患者肌力的趋势,但尚需增加病例继续进行验证.
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基于倾向评分法探讨灯盏细辛注射液对冠心病结局的影响
该研究从全国20家三甲综合医院信息管理系统(hospital information system,HIS)中提取数据,共获得2 325例诊断为“冠心病”的患者住院信息,其中768例为使用灯盏细辛患者,1 557例为未使用灯盏细辛患者.该文基于倾向评分法,平衡大量混杂因素的影响,同时应用3种Logistic回归方法对比分析冠心病的治愈率.结果显示2组之间已知的72个混杂因素,如:年龄、入院病情、病危天数等,3种Logistic回归方法回归系数均为负值,且检验P＜0.05,从统计学意义上讲,使用灯盏细辛注射液对冠心病的治愈率显著高于未使用灯盏细辛注射液.由于该研究是应用回顾性分析方法,且倾向性评分方法无法对未知混杂因素进行分析,因此所分析结果有一定局限性.
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真实世界中苦碟子注射液不同疗程对肝肾功能指标变化影响的分析
该研究是基于全国18家大型三甲医院信息管理系统(hospital information system,HIS)中所有使用苦碟子注射液(KDZ)住院患者临床用药信息数据仓库的回顾性分析.根据使用KDZ不同疗程分为2组,1 707例病人使用疗程≤14 d,275例病人使用疗程＞14 d.运用倾向性评分方法对比2组人群在用药后肝功能指标谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)、肾功能指标肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)的变化,为KDZ临床安全用药提供有用信息.运用generalized boosted models(GBM)倾向评分加权法,消除71个已知混杂因素在组间的差异,如年龄、性别、住院病情等,使结果更加贴近临床真实情况.同时使用另外2种Logistic回归分析确证GBM的分析结果,发现2组人群肝肾功能指标除了AST估计出来的平均处理效应有统计学差异外(P＜0.05),其余3个指标均无统计学差异.这不足以说明疗程＞14 d使用KDZ会导致肝肾功能发生异常变化.倾向性评分方法为一种有效控制混杂偏倚的统计分析方法,但真实世界还存在诸多未知潜在混杂因素,因此有待将来前瞻性研究或更高级的混杂因素分析方法进行验证.
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基于自发呈报系统的喜炎平注射液不良反应风险预警研究
该研究基于自发呈报系统喜炎平注射液2005-2012年的数据(共9 633例),针对报告次数500以上的不良反应/事件(包括“皮疹”、“瘙痒”、“过敏样反应”、“寒战”)应用报告比例比算法和贝叶斯置信度增殖神经网络算法开展预警研究.研究发现“皮疹”在每年度和季度的不良反应发生率均高于背景药物的平均水平;“瘙痒”在2009年第二季度发生预警;“过敏样反应”在2011年第四季度和2012年第二季度发生预警;“寒战”则没有出现预警信号.结果提示“皮疹”可能为喜炎平注射液常发的不良反应,“寒战”可能不是其常见不良反应,而“瘙痒”和“过敏样反应”发生率高于背景药物时须关注其安全性.
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老年疑似肺结核患者临床诊断评分系统的可行性探讨
目的 探讨老年菌阴肺结核诊断评分系统在老年疑似肺结核患者中的临床应用价值及可行性.方法 采用老年菌阴肺结核临床诊断评分系统,对在2015年6月至2015年12月于广州市胸科医院结核内科及广州市番禺区、越秀区、海珠区结核病防治所诊治的老年疑似肺结核患者450例进行前瞻性研究.记录其病程、结核全身中毒症状、结核菌素纯蛋白衍生物(purified protein derivative,PPD)试验、血清抗结核抗体(against tuberculosis antigen,ATA)、影像学表现等资料,使用该评分系统进行评分,并追踪其临床终诊断结果,采用SPSS 19.0软件进行统计学分析.计数资料、组间样本间“率”的比较采用x2检验,计量资料采用f检验,以P＜0.05为差异有统计学意义;以符合率、正确率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值描述评分系统的诊断效能.结果 476例老年疑似结核病患者终经排除标准退组26例,共450例纳入分析.其中经诊断评分系统诊断肺结核304例,非结核性肺病146例;而终临床诊断肺结核者323例(肺结核组),非结核性肺部疾病者127例(非肺结核组).经诊断评分系统,肺结核患者较非肺结核患者在有结核全身中毒症状[54.80％(177/323)、9.45％(12/127)]、病程≥4～周[72.14％(233/323)、59.84％(76/127)]、PPD试验硬结平均直径≥5mm[66.25％(214/323)、43.31％(55/127)]、血清抗结核抗体阳性[84.83％(274/323)、44.09％(56/127)]、胸部CT提示结核病表现([89.47％(289/323)、6.30％(8/127)]各项得分差异均有统计学意义(x2=75.11,P＜0.01;x2 =7.42,P=0.024;x2 =75.28,P＜0.01;x2 =23.77,P＜0.01;X2=313.19,P＜0.01);评分结果以得分10分为截断点,≥10分为肺结核,＜10分为非肺结核患者,13～19分诊断符合率100.00％％(200/200),10～12分诊断符合率85.58％(89/104),6～9分诊断符合率67.62％(71/105),＜6分诊断符合率100.00％(41/41).使用该评分系统诊断的正确率为89.11％(401/450),敏感度为89.47％(289/323),特异度为88.19％(112/127),阳性预测值为95.07％(289/304),阴性预测值为76.71％(112/146).结论 该评分系统可作为老年疑似肺结核的临床诊断预测工具,可在临床肺结核诊断工作中推广及应用.
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糖尿病对肝细胞癌切除术后患者预后的影响
目的 评价糖尿病(diabetes mellitus,DM)对肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)患者根治性切除术后预后的影响.方法 回顾性分析417例HCC根治性切除术后患者,其中HCC合并DM组108例,HCC不合并DM组309例.利用倾向评分匹配(propensity score matching,PSM)的方法均衡组间协变量后,比较两组患者的总生存率、无瘤生存率、术后并发症发生率和围手术期死亡率.并用Cox回归分析影响预后的风险因素.结果 经过PSM,两组共有89对匹配成功,且组间协变量达到均衡.匹配后,DM组与非DM组的术后并发症发生率(x2=0.837,P＞0.05)、术后30 d和90 d死亡率的差异均无统计学意义(均P＞0.05).匹配后,DM组和非DM组的1、3、5年总生存率分别为82.0％、59.9％、33.4％和90.7％、79.1％、69.3％ (P =0.001),无瘤生存率分别为53.2％、28.0％、8.0％和60.6％、26.6％、14.2％ (P =0.499).Cox回归分析显示DM是影响HCC患者术后总生存率的独立危险因素,但不是影响HCC患者术后无瘤生存率的独立危险因素.结论 DM不增加HCC患者根治性切除术后的并发症发生率和围手术期死亡率,但DM威胁HCC患者根治性切除术后的长期生存.
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因果关系模型在中医药观察性研究中应用的探讨
实验性研究和观察性研究中的因果推断有着共同的经验哲学的思想基础.两者都需要通过剥离混杂因素来获得反事实.定量地进行因果推断存在随机化和非随机化的两大传统.随机对照试验设计通过随机化获得反事实.非随机化的传统则是通过因果推断模型去探讨并检验经验研究中的因果关联.由于随机对照研究在中医药干预措施的效果评价中并不是完全适用,所以观察性研究中的因果推断模型值得借鉴.主要介绍工具变量、断点回归设计和倾向评分方法.
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倾向性评分匹配法对巴塞罗那B期肝细胞癌两种治疗方法的再评价
目的 经倾向性评分匹配法(PSM)均衡组间协变量后,比较巴塞罗那分期(BCLC)B期肝细胞癌(HCC)患者肝切除术和经动脉化疗栓塞术(TACE)的疗效.方法 回顾性分析2000年1月至2007年11月广西医科大学附属肿瘤医院收治的237例BCLC-B期HCC患者的临床资料,其中,手术组167例,TACE组70例,使用SPSS软件PSM功能对两组患者进行匹配,得到组间协变量均衡的样本,并用新样本作生存分析.结果 两组共53对匹配成功,生存分析显示手术组和TACE组中位生存时间分别为35.0个月和20.0个月,1、3、5、7年的生存率分别为91.0％、49.0％、30.0％、17.0％与73.0％、25.0％、8.0％、5.0％ (P=0.001).Cox回归分析显示TACE、总胆红素(TBIL)≥34.2 μmol/L、甲胎蛋白(AFP) ≥400 ng/ml、肿瘤个数≥3个是影响BCLC-B期患者生存率的危险因素(HR＞1,P＜0.05).结论 应用PSM能有效提高非随机资料组间协变量的均衡性,对HCC的疗效作出正确评价.BCLC-B期HCC患者手术切除病灶较TACE可以获得更大生存收益.
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倾向评分法在中医药临床研究中的应用
本文介绍了倾向评分法的基本原理及实现方法，回顾了倾向评分法在医学临床研究中的应用及其特点，并通过分析倾向评分法在中医药科研中的优势，得出利用倾向评分法开展中医临床真实世界的研究，可以均衡研究中的混杂因素，将非随机研究变成接近随机对照研究，更契合中医“整体观念”及“辨证论治”的特点。倾向评分法适合中医真实世界的研究。
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基于倾向评分法的中西医结合方案治疗艾滋病的生存评价研究
目的：评价中西医结合治疗方案对艾滋病患者生存时间的影响。方法于2011年1月—2013年12月，对河南省汝南县接受治疗的艾滋病患者741例进行为期3年的观察。根据治疗方案不同分为治疗组（n =219）和对照组（n =522）。治疗组采用益艾康胶囊联合高效抗反转录病毒（ HARRT）治疗，对照组采用 HARRT 治疗。以是否参加益艾康胶囊治疗为因变量，利用 Logistic 回归模型计算艾滋病患者的倾向指数，并用贪心法按照倾向指数进行组间1：1匹配，得到128例匹配后数据（64：64），对匹配后的数据进行生存分析。结果经过倾向指数匹配法处理的数据，组间混杂因素的均衡性得到明显改善，治疗组中位生存时间为10.0年〔95% CI（9.5，10.8）〕，对照组为9.7年〔95% CI（9.6，10.2）〕；两组 Kaplan _ Meier 生存曲线间差异有统计学意义（χ2=11.15，P =0.001）。结论益艾康胶囊联合 HAART 治疗效果优于单纯采用 HAART 治疗；在艾滋病的临床疗效评价中，倾向评分法可有效均衡组间的混杂因素。
关键词： 获得性免疫缺陷综合征 中西医结合疗法 治疗结果 倾向评分 -
倾向评分法及其处理共线性数据的模拟研究
目的 通过比较倾向评分(propensity score,PS)回归法与传统logistic回归法处理多重共线性资料结果的差异,探讨PS回归法处理多重共线性资料的统计性质及其应用特点.方法 采用Monte Carlo (MC)模拟法,分别从样本量大小、协变量与暴露变量相关性的不同水平进行模拟研究,比较PS回归法与logistic回归法处理多重共线性资料的差异.结果 (1)当固定结局变量阳性率(4％),协变量与暴露变量相关性较高(r=0.92)时,PS回归的回归系数较logistic回归更接近标准模型的估计值,但随着样本量的增加,两模型回归系数的估计逐渐趋于一致,而且估计误差会越来越小.(2)当样本量固定时,与传统logistic回归相比,PS回归的回归系数更接近标准模型的回归系数,同时,PS回归计算的回归系数随着协变量与暴露变量相关性的变化趋势与标准模型变化趋势一致,即两模型回归系数估计并不受共线性程度的影响;而logistic回归模型的估计值(包括回归系数和其标准误)可同时受到样本量和协变量与暴露变量相关性的影响,导致参数估计的偏性.样本量与相关性的不同组合,对logistic回归参数估计的偏离程度不同.因此,与一般logistic回归模型相比,PS回归法在样本量较小的资料中对共线性处理的优势更为明显.结论 基于上述结果,我们认为在处理具有多重共线性的数据时,PS回归的参数估计较logistic回归的参数估计更为可靠,特别是对于样本量小、变量间共线性程度较高的数据更应考虑使用PS回归予以处理,以避免参数估计的偏倚.
关键词： 倾向评分 多重共线性 Monte Carlo模拟 Logistic回归 -
静脉输注丙种球蛋白与新生儿溶血病患儿坏死性小肠结肠炎发生的关系
目的 探讨静脉输注丙种球蛋白(IVIG)与新生儿溶血病(HDN)患儿坏死性小肠结肠炎(NEC)发生的关系.方法 收集重庆医科大学附属儿童医院2013年1月1日至2014年1月1日确诊为HDN患儿的临床资料,采用倾向评分配比法建立回顾性队列研究,根据是否使用IVIG分为IVIG组和非IVIG组,比较两组患儿NEC发生情况.进一步以配比后病例建立病例对照研究,探讨溶血病患儿发生NEC的危险因素.结果 共1 217例HDN患儿纳入研究,其中40例合并NEC,309例进行IVIG.进行1∶2的倾向评分配比后,共有199对匹配成功,其中NEC组25例,非NEC组572例.结果显示,倾向评分配比后,IVIG治疗并未增加溶血病患儿NEC的发生率,4.5％ (9/199) vs 4.0％ (16/398),x2 =0.083,P=0.773.单因素分析显示,早产、低出生体重、多胎、胎膜早破、产前糖皮质激素、静脉营养、先天性心脏病、高胆红素值与溶血病患儿发生NEC有关.二元Logistic回归显示,先天性心脏病是溶血病患儿发生NEC的独立危险因素(OR:4.021,95％CI:1.286～12.578).结论 IVIG治疗不增加溶血病患儿发生NEC的概率,合并先天性心脏病的HDN患儿更易发生NEC.
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急性大血管闭塞卒中发病4.5 h内直接取栓与桥接治疗的安全性和有效性比较
目的 比较急性颅内大血管闭塞性卒中患者在发病4.5 h内直接取栓与桥接治疗的安全性和有效性.方法 收集2014年4月至2017年9月在南京大学医学院附属鼓楼医院行急诊机械取栓的急性大血管闭塞性卒中患者,筛选符合静脉溶栓资格且发病时间≤4.5 h的患者,运用倾向评分匹配分析和McNemar检验比较直接取栓与桥接治疗的安全性和有效性.结果 共纳入急性大血管闭塞卒中患者41例,终倾向评分匹配12对.直接取栓组入院至股动脉置鞘时间明显较短(P=0.03),但两组患者90 d时功能转归良好率、病死率和有症状脑出血发生率均无显著性差异.结论急性大血管闭塞性卒中患者在发病4.5 h内启动直接机械取栓治疗可能是安全和有效的,并能显著缩短血管再通时间.
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大动脉粥样硬化性和小血管闭塞性小卒中患者的早期神经功能恶化:倾向评分匹配分析
目的 探讨大动脉粥样硬化性(large artery atherosclerosis, LAA)和小血管闭塞性(small vessel occlusion, SVO)所致小卒中患者早期神经功能恶化(early neurological deterioration, END)的风险差异.方法 连续纳入南京卒中登记系统2012年1月至2016年8月收录的首发急性缺血性卒中患者,筛选入院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分≤3分的小卒中患者,运用倾向评分匹配分析和McNemar检验比较LAA和SVO小卒中患者END的风险差异.结果 共纳入小卒中患者778例,包括LAA 249例,SVO 183例,倾向评分匹配145对.LAA组发生END的患者比例显著高于SVO组(6.2%对1.4%;P<0.001).结论 LAA所致小卒中较SVO所致小卒中患者更易发生END.
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西格列汀对2型糖尿病肾病2期患者的影响
目的 评价西格列汀治疗2型糖尿病肾病2期患者的有效性和安全性.方法 对323例2型糖尿病肾病2期患者根据是否使用了西格列汀分为两组:西格列汀组和对照组.收集患者一般资料(年龄、性别、体质量指数、糖尿病程、合并疾病、用药情况),采用倾向评分匹配法统计分析,评价两组治疗前和治疗12周后糖化血红蛋白、胰岛素剂量、 血肌酐和尿素氮及低血糖等不良事件的发生情况.结果 共202例纳入研究分析,37对患者匹配成功.治疗前两组HbA1c、胰岛素用量、BMI、Cr和BUN差异无统计学意义(P>0.05),治疗12周后,西格列汀组HbA1c低于对照组,胰岛素用量少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),但两组间血糖达标率、肾功能变化和不良事件发生率差异均无统计学意义(P>0.05).结论 西格列汀能够有效控制2型糖尿病肾病2期患者的血糖水平,减少胰岛素用量且不损害肾功能,也不会增加低血糖等不良事件的发生率.
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倾向评分逆处理概率加权在生存分析中的应用及SAS宏实现
目的:探讨基于倾向性评分(propensity score,PS)的逆处理概率加权(inverse probability of treatment weighting,IPTW)法在观察性生存研究数据分析中的应用,并用SAS宏实现该过程.方法:根据基于PS的IPTW法的原理和分析步骤及加权样本中生存分析的相关统计量的计算公式,编写SAS宏命令.结果:编写的SAS宏能够实现使用基于PS的IPTW法对基线不均衡的生存研究数据进行分析,并输出所需的统计量及假设检验P值.结论:基线不均衡的观察性生存研究数据应该采用基于PS的IPTW法,SAS宏为此法提供了方便,节省了研究者统计分析时间,有助于其推广使用.
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中医药临床疗效评价的新思路——CPOE模式
本文通过分析当前中医临床疗效评价存在的问题认为,在伦理学等条件限制下,中医辨证论治、中医治疗证、中医治疗慢性病、中西医结合治疗疾病等疗效评价往往不适合随机对照临床试验(RCT),提出了以足够样本量的队列研究(C)为基础,以倾向评分法(P)为条件,以结局指标(0)为金标准,充分把握暴露因素(E)水平划分的4要素,综合构建成一种新的研究模式——CPOE模式,并分析了这种模式的优点.
