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磁共振高分辨T2WI成像在直肠癌术前TN分期中的应用价值
目的:探讨磁共振高分辨T2W I成像技术在直肠癌术前T N分期中的诊断价值.方法:回顾性分析47例经过手术及病理证实的直肠癌病人的影像资料,比较MRI诊断结果与病理结果的差异.结果:47例T分期中正确分期40例.其中T1+2分期灵敏度为83.3％,特异度为93.1％;T3分期灵敏度为87.5％,特异度为82.6％;T4期灵敏度为80％,特异度为97.6％.N分期中正确的38例,N0灵敏度为84.6％,特异度为76.2％;N1灵敏度为76.2％,特异度为84.6％.累及环周切缘7例,灵敏度为87％.结论:磁共振高分辨T2WI成像技术有助于鉴别诊断直肠癌的TN分期及环周切缘累及情况.可以为临床合理手术方式的选择提供参考依据.
关键词： 直肠癌 分期 环周切缘 磁共振高分辨T2WI成像技术 -
完整结肠系膜切除在右半结肠癌根治术中的应用研究
全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)和直肠癌环周切缘(circumferential resection margin,CRM)概念的提出相辅相成,它们在肠外科领域的广泛接受和应用已使TME手术成为直肠癌手术的质量控制标准,明显降低了直肠癌的局部复发率,提高生存率,使得直肠癌的生存期已接近结肠癌患者.如何提高结肠癌患者的疗效?德国Hohenberger等[1]提出了完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision CME)的概念,以期用高质量的手术来提高根治性结肠切除术的疗效.我科于2010年6月开始在临床上按CME的要求来完成开腹或腔镜结肠癌手术,现将至2011年12月的开腹根治性右半结肠切除术的患者报道如下.
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直肠癌行TME术癌组织及周围组织CEA检测的意义
目的:对直肠癌及其周围组织进行CEA检测,证明全直肠系膜切除术(TME)治疗直肠癌的科学性.方法:行TME手术的直肠癌患者52例直肠癌组织、直肠系膜远端、环周切缘、盆筋膜壁层取病理标本采用免疫组化S-P法对标本进行CEA检测,应用SPSS软件进行统计学分析.结果:直肠癌组织中CEA高度表达(47/52),肿瘤相对的盆筋膜脏层(环周切缘)中有CEA存在(8/52),在直肠系膜远端及盆筋膜壁层标本中未见CEA表达.结论:直肠癌组织中CEA高度表达,检测直肠癌及周围组织中CEA的表达情况为TME手术的科学性提供理论依据.
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直肠癌柱状经腹会阴切除术
柱状经腹会阴切除术(肛提肌外腹会阴切除术)作为直肠癌的一种新术式,较常规经腹会阴切除术可以切除更多的癌周组织,减少术中穿孔,降低环周切缘阳性率,从而达到改善预后的目的.作者在国内率先开展本术式,并创新性使川生物材料进行盆底重建,不但简化了手术,而且减少手术并发症发生的机会,使本术式更加安全可靠.笔者祥细介绍了柱状腹会阴切除术操作要点和注意事项,阐述了本术式的优势和发展前景,柱状经腹会阴切除术有望成为无法保肛直肠癌患者的标准术式.
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直肠癌手术环周切缘检查的意义与展望
直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，至今，其治疗方法仍是以手术治疗为主的综合治疗。随着直肠癌术前分期及依据其进行的新辅助放化疗、以及术中采用规范化的全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）［1］的开展，局部复发率显著降低，5年生存率得以提高。但还是有5％-40％的患者发生癌肿局部复发或远处转移［2-4］。多项研究表明直肠癌环周切缘癌性侵润（ circumferential resection margin involvement，CRMI）是影响直肠癌预后的重要因素［4-5］。如何准确的术前分期，提高TME质量，减少CRMI，是外科医生面临的重大考验。
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腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术环周切缘状态研究进展
结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一.近年来腹腔镜被广泛的应用于结直肠手术中,腹腔镜结肠癌根治术已经被很多大规模随机对照研究证实与开腹手术具有相同的手术效果,然而有关腹腔镜全直肠系膜切除术的手术效果,尤其是在病理学效果上仍存在争议,其高质量的多中心大规模随机对照研究仍较缺乏.本文结合近几年国内外的相关研究及报道,将腹腔镜全直肠系膜切除术的病理学效果的研究进展做一总结.
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中下段直肠癌系膜环周切缘的临床研究
目的 探讨中下段直肠癌系膜环周切缘与直肠癌预后的相关性,分析环周切缘与临床病理特征的关系.方法 采用病理大切片技术,前瞻性研究56例中下段直肠癌直肠系膜环周切缘侵犯情况.结果 中下段直肠癌根治性切除术后局部复发率为13%(7/56),远处复发率为25%(14/56);中下段直肠癌直肠系膜环周切缘阳性率为21%(12/56);环周切缘阳性的中下段直肠癌局部复发率为33%(4/12),明显高于环周切缘阴性的7%(3/44)(x2=6.061,P=0.014);前者远处复发率为50%(6/12),后者为18%(8/44)(x2=5.091,P=0.024).Kaplan-Meier生存分析显示,环周切缘与生存时间密切相关(log-rank,P=0.011);环周切缘阳性的中下段直肠癌患者3年生存率为41.7%,明显低于环周切缘阴性者的70.4%.T3直肠癌环周切缘阳性率为37%(10/27),明显高于T1和T2的0/6和9%(2/23)(x2=7.758,P=0.021).肿瘤直径≥5 cm直肠癌环周切缘阳性率为39%(7/18),明显高于肿瘤直径＜5 cm的13%(5/38)(x2=4.803,P=0.028).结论 环周切缘侵犯与浸润深度和肿瘤直径密切相关,是影响中下段直肠癌预后的重要因素.
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螺旋CT评估直肠系膜侵润程度及环周切缘状态与直肠癌预后的关系
目的 利用术前螺旋CT检查研究直肠癌直肠系膜侵润程度及环周切缘(CRM)状态与患者预后的关系.方法 选取恩施州中心医院2010年2月至2014年2月120例被确诊为直肠癌的患者,对拟行手术治疗的患者行术前螺旋CT检查,术后随访直肠系膜侵润程度与CRM状态,Kaplan-Meier曲线计算生存率,Pearson相关检验与患者预后关系.结果 120例直肠系膜侵润程度Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度的患者各51、32、37例,其中局部复发率分别为3.9%、6.2%、45.9%,远处转移发生率分别为13.7%、28.1%、59.5%,3年生存率分别为86.3%、65.6%、32.4%.120例患者CRM状态呈阳性21例,阴性99例,阳性患者的局部复发率、远处转移发生率、死亡率均高于阴性患者(38.1%vs 13.1%,χ2=6.358,P=0.016;66.7%vs 24.2%,χ2=11.236,P=0.001;76.2%vs 27.3%,χ2=16.359,P=0.000).生存曲线及相关性分析显示直肠系膜侵润程度越低,患者3年生存率越高(P=0.012),直肠系膜侵润程度与术后生存时间呈负相关(r=-0.52);CRM状态为阴性患者死亡率明显低于阳性患者(P=0.005),CRM状态与术后生存时间呈负相关(r=-0.71);Cox回归模型显示是否远处转移、直肠系膜侵润程度、CRM状态3个因素是影响患者生存的独立预后影响因素.结论 直肠系膜侵润程度、环周切缘状态与患者生存时间呈负相关,直肠系膜侵润程度、环周切缘状态、是否远处转移是影响直肠癌患者预后重要因素,直肠癌患者术前CT检查值得临床关注.
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中低位直肠癌系膜环周切缘癌浸润的病理学研究
目的 研究中低位直肠癌系膜环周切缘癌浸润(CMI)的存在规律,提高CMI检出率.方法 采用HE染色病理大组织切片与免疫组织化学检测相结合的方法,研究41例中低位直肠癌系膜CMI的情况,其中女性20例,男性21例,年龄33～77岁,平均年龄59.5岁.结果 HE染色切片CMI阳性率为21.9%,免疫组织化学CK20、CDX2、MMP7切片阳性率分别为29.3%、31.7%和26.8%,两种方法联合检测阳性检出率为36.6%,均显著高于单一指标检测的检出率(P<0.05).低分化组的CMI阳性率显著高于高、中分化组(P<0.05).肿瘤下缘距齿线距离<5 cm组的CMI阳性率显著高于≥5 cm组(P<0.05).MMP7检测显示在淋巴结转移N0组CMI的阳性率低于N1、N2组(P<0.05).患者性别、年龄、肿瘤大体类型、浸润深度、手术方法均与CMI阳性率无明显相关性(P>0.05).结论 HE染色大切片联合免疫组织化学检测CMI的阳性率高.肿瘤分化程度低、位置低、淋巴结转移与CMI密切相关.
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低位直肠癌经肛提肌外腹会阴联合切除术的研究进展
目的 肛提肌外腹会阴联合切除术(exralevator abdominoperineal excision,ELAPE)的提出旨在改善低位直肠癌的手术安全性和肿瘤预后,但其应用仍存在争议.本研究总结ELAPE治疗低位直肠癌的新研究进展.方法 应用PubMed及CNKI期刊全文数据库检索系统,以"肛提肌外、腹会阴联合切除术和低位直肠癌"为关键词,检索2006-01-2015-12的相关文献.纳入标准:(1)ELAPE的疗效分析;(2)ELAPE术后并发症的处理;(3)ELAPE的适用范围;(4)ELAPE体位的选择.排除标准:(1)综述和会议汇编等相关文献;(2)实验设计不严谨.根据纳入和排除标准,符合分析53篇,其中英文文献45篇,中文文献8篇.结果手术是低位直肠癌的首选治疗方案,ELAPE作为治疗低位直肠癌新的术式,目前其手术体位,术后盆底重建,手术疗效及适用范围等方面存在诸多争议,仍需要进一步探讨,尤其是手术疗效及患者术后生活质量亟需进一步的前瞻性研究来验证.结论ELAPE尚不能取代传统腹会阴联合切除术(abdominoperinealexcision,APE)而成为治疗低位直肠癌的标准术式,ELAPE术式可能还需要进一步优化和改进.
关键词： 直肠癌 肛提肌外腹会阴联合切除术 术中穿孔 环周切缘 -
直肠癌环周切缘组织中CD133+肿瘤干细胞表达与预后的关系
目的 探讨直肠癌环周切缘组织内是否含有CD133+肿瘤干细胞及其与患者预后的关系.方法 取直肠癌患者手术切除标本的环周切缘组织,1/2组织做HE染色切片后显微镜下观察,环周切缘阳性为试验组,阴性为对照组,两组均经免疫组织化学法标记CD133;剩余1/2组织制成单细胞悬液,用流式细胞仪检测CD133+肿瘤干细胞比例.随访试验组患者术后复发情况.结果 试验组28例患者中2例环周切缘存在CD133+肿瘤干细胞,对照组72例均阴性,两组相比差异无统计学意义(P=0.076).试验组与对照组CD133+肿瘤干细胞比例差异具有统计学意义(5.19％比0.56％,Z=-7.739,P＜0.01).试验组术后复发患者环周切缘CD133+肿瘤干细胞表达水平为(6.57±1.72)％,高于未复发者的(4.77±1.33)％,差异有统计学意义(t=3.038,P＜0.05).Spearman秩相关分析结果显示,试验组CD133+肿瘤干细胞比例与术后复发呈正相关(r2=0.473,P＜ 0.05).结论 直肠癌环周切缘组织中存在CD133+肿瘤干细胞,并且环周切缘阳性时CD133+肿瘤干细胞表达与患者术后复发有关.
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直肠腔内超声在直肠癌术前环周切缘评估中的作用
目的：评估直肠腔内超声（ endorectal ultrasound， ERUS）诊断直肠癌环周切缘（ circumferential resection mar－gin， CRM）的可行性和准确性。方法回顾性分析2010年5月至2013年12月在北京协和医院行术前ERUS评估的直肠癌患者120例。纳入患者仅采用直肠全系膜切除术切除肿瘤，未采用术前新辅助放化疗治疗。患者行术前ERUS检查时测量CRM，即肿瘤的外缘与直肠系膜筋膜的短距离。以病理结果为金标准，比较不同CRM诊断标准下ERUS的诊断价值。分析ERUS对不同位置、距肛缘距离、分期的CRM诊断准确性差异。结果 ERUS可以显示直肠系膜筋膜114例，显示率为95％。采用不同探头频率，直肠系膜筋膜显示的差异存在统计学意义（ P ＝0．034）。以 CRM≤2 mm为标准时， ERUS诊断CRM的敏感性、准确性、阴性预测值高，分别为100％、98．2％、100％。 ERUS对不同位置、距肛缘距离、病理分期病灶的诊断准确性差异不具有统计学意义（P＞0．05）。结论 ERUS可以准确诊断直肠癌环周切缘，同时具有较高的阴性预测值，可为判断预后及制定临床治疗方案提供可靠依据。
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高分辨MRI对直肠癌术前T、N分期及环周切缘评估的准确性分析
目的 分析讨论高分辨MRI对直肠癌术前T、N分期及环周切缘评估的准确性.方法 将我院2015年7月—2016年9月收集的42例直肠癌患者在术前进行MRI分期,完成检查后1周内实施直肠癌切除手术;术后按照2002年美国癌症学会(AJCC)制定的结直肠癌相关分期要求进行分期.结果 MRI在进行T分期过程中,36例为正确分期,过低和过高分期均为3例,说明与病理学和影像学保持较高一致性;MRI在进行N分期过程中,正确、过低和过高分期依次为34例、5例和3例,说明与病理学和影像学保持中度一致性.结论 高分辨MRI在直肠癌术前诊断中,对T分期有较高诊断率,对N分期有中度诊断率,可有效评估直肠固有筋膜,可准确判断出适合新辅助治疗的患者.
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MRI对直肠癌环周切缘状态评估的价值
目的 探讨MRI对直肠癌环周切缘(CRM)有无癌浸润评估的可靠性.方法 对7例尸体盆腔局部标本(标本组)、10例健康志愿者(对照组)、49例直肠癌患者(患者组)行盆腔MRI检查.检查后将标本组行局部解剖及组织切片,患者组行直肠全系膜切除术(TME)及术后病理检查.将标本组和对照组的MRI、组织切片进行对照,并测量患者组MRI片上肿瘤、转移淋巴结及癌结节的外缘与直肠系膜筋膜的短距离,当此距离≤5 mm记为CRM(+),＞5 mm为CRM(一),与病理结果对照.结果 标本组直肠系膜筋膜解剖上为一层状筋膜,显微镜下为一条状结缔组织,标本组及对照组MRI片上直肠系膜筋膜在T1WI、T2WI上呈一线状低信号影,其内可见正常淋巴结、小血管、淋巴管及血管神经束影,MRI表现与解剖之间具有一致性.患者组49例术前MRI判断直肠癌CRM阳性22例、阴性27例,与术后病理结果对照MRI总体判断准确率为91.8％(45/49)；误判4例,2例假阳性,病理为炎性增生反应；2例假阴性,病理可见微转移灶浸润.结论 MRI是目前对直肠癌术前CRM状态评估较可靠的影像学检查方法.
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经直肠腔内超声和磁共振对中低位直肠癌术前环周切缘评估的比较研究
目的 通过比较经直肠腔内超声与磁共振对术前中低位直肠癌环周切缘的评估结果,探讨经直肠腔内超声对术前中低位直肠癌环周切缘的诊断价值.方法 对111例经直肠镜活检确诊为中低位直肠癌的患者术前行经直肠腔内超声及盆腔磁共振检查,分别评估环周切缘,并与术后病理结果对比.结果 经直肠腔内超声和磁共振评估中低位直肠癌环周切缘的准确率分别为91.9％ (102/111)、85.6％ (95/111),两者差异无统计学意义(P=0.137);特异性分别为94.0％(79/84)、84.5％(71/84),两者差异有统计学意义(P=0.046);经直肠腔内超声评估结果与病理结果的一致性较磁共振与病理结果的一致性更好(Kappa值分别为0.783,0.652).结论 经直肠腔内超声评估中低位直肠癌环周切缘具有重要的诊断价值.
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病理大切片联合CDX-2检测直肠癌系膜环周切缘癌临床分析
目的 HE染色病理大切片结合免疫组化指标CDX-2研究中低位直肠癌系膜环周切缘癌浸润(CMI)的存在规律,为直肠癌的临床治疗提供病理学依据.方法 随机选取2006年11月至2007年7月中低位直肠癌患者41例,手术标本制作成HE染色及CDX-2染色的病理大切片进行检测.结果 HE染色及CDX-2染色病理大切片检测中下段直肠癌系膜CMI阳性率分别为21.95%、31.71%.在肿瘤分化程度方面,2种检测方法均证实高、中分化组CMI阳性率低于低分化组(P<0.05).在肿瘤位置(肿瘤下缘距齿线距离)方面,2种检测方法均显示＜5 cm组CMI阳性率高于≥5 cm组(P<0.05).患者性别、年龄、肿瘤大体类型、浸润深度、淋巴结转移情况、手术方法(开腹/腹腔镜)均与系膜环周切缘癌浸润阳性率无明显相关性(P>0.05).结论 肿瘤分化程度低、肿瘤位置低是CMI存在的高危因素.对于存在CMI者,术后应行规范的放化疗.
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中低位直肠癌相关辅助检查和术式选择研究进展
随着饮食结构和周围环境的变化,直肠癌患者数量日益增加.中低位直肠癌因其检查和治疗的特殊性而备受关注.本文介绍了中低位直肠癌临床治疗中两个重要影响因素:远端切缘(DRM)和环周切缘(CRM).指出了二者在直肠癌治疗过程中的重要参考价值,叙述了中低位直肠癌患者主要应用的辅助检查磁共振成像(MRI)等技术,简述了多学科综合治疗(MDT)模式与新辅助放化疗治疗的情况.提出新辅助放化疗的应用对中低位直肠癌治疗产生了巨大的改变,其一定程度上改善了患者的生存期和生活质量,但仍然改变不了阴性切缘在中低位直肠癌手术中的重要地位.并且总结了中低位直肠癌手术治疗的现状,随着更多手术相关技术的发展,中低位直肠癌保肛手术取得了长足的进步.但同时也指出低位前切除术(LAR)虽能够保留括约肌和维持肠道连续性,但涉及肛门括约肌的浸润和阴性切缘的实现时,经腹会阴联合切除术(APR)也是值得肿瘤外科医师多加关注的术式选择.
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中低位直肠癌行保肛手术值得关注的几个问题
我国大约有70％的直肠癌发生于中低位直肠.低位前切除是中低位直肠癌的首选手术.低位直肠癌保肛手术中应该注意以下问题:(1)掌握美国癌症联合会(AJCC)术前分期的重要意义;(2)对cT3或淋巴结阳性的直肠癌新辅助治疗的重要性;(3)正确选择低位直肠癌的保肛手术;(4)直肠癌局部切除中存在的问题.
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经肛门全直肠系膜切除的利与弊
近年来,经肛门全直肠系膜切除(TaTME)手术不断发展但又颇具争议.TaTME手术尝试在保证肿瘤根治的基础上进一步实现微创、美观效果的统一,甚至体现经自然腔道内镜外科手术(NOTES)的理念,代表了当前直肠癌手术的新动向和发展趋势.然而,很多学者认为TaTME会增加直肠癌手术的难度和手术风险,甚至残留了部分远端直肠的系膜,从而导致病人术后局部复发风险的增加.因此,当前如何规范TaTME手术的适应证以及手术操作流程,是我国结直肠外科面临的热点和难点问题之一.此外,如何有序组织TaTME手术相关的临床研究,获得TaTME手术相关的高级别循证医学证据,也是相对紧迫的任务之一.
关键词： 直肠癌 全直肠系膜切除 经肛门全直肠系膜切除 环周切缘 -
低位直肠癌手术中直肠系膜周围解剖与操作平面要点
全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)的提出及推广是直肠癌外科治疗的里程碑事件,被广泛认为是中低位直肠癌手术治疗的金标准,该术式使术后局部复发率由以前的20％～40％下降至3％～8％[1-2],病人的泌尿、性功能也得到更好的保护.不仅如此,现代高分辨率MRI影像技术的进步为外科医生提供了能够准确预测直肠癌环周切缘(circumferential margin,CRM)状态的手段,高质量TME手术结合准确的术前分期,使部分Ⅱ、Ⅲ期直肠癌避免术前新辅助治疗成为合理的治疗策略[3].如何实现高质量的TME手术有赖于对直肠系膜周围的筋膜神经解剖的深入认识.近年来关于直肠侧韧带、直肠中动脉及Denovilliers筋膜等传统争议话题,诸多研究进行了深入阐述,使直肠系膜周围解剖及手术操作平面,尤其是直肠前侧方的解剖平面变得逐步清晰,本文试结合笔者经验及该领域重要解剖研究进展作一介绍.
