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腹会阴联合切除术历史回顾及现状
腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection,APR)是低位直肠、肛管恶性肿瘤的标准术式.APR手术范围通常包括肛提肌、坐骨直肠窝脂肪和会阴皮肤,主要的目的和原则是获得阴性的环周切缘.交界性保肛的病人应进行高质量的MRI评价,进行充分的术前计划,避免术中决策.近年来众多研究重新强调了肛提肌切除范围的重要性.对这种手术技巧的回顾以及重命名,如柱状APR或肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE),使APR手术质量得到提高.APR可根据切除范围分为3类:(1)肛提肌内APR,即“传统”或“标准”APR; (2)ELAPE、柱状APR;(3)Miles APR、坐骨直肠窝切除APR.在高选择的病例中,APR联合多脏器切除,如精囊腺切除、阴道后壁切除等,有利于提高R0切除率,同时兼顾器官功能的保留.
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MRI在中低位直肠癌临床上的应用
目的：探讨磁共振在中低位直肠癌诊治过程的价值。方法：回顾性分析40例术前行磁共振检查的中低位直肠癌的患者，确立磁共振的T分期、N分期、环周切缘情况，与术后病理分期对比，并计算测得直肠癌距肛门距离了解对手术选择的影响。结果：磁共振判断T分期、N分期、环周切缘情况准确性分别为85．0％、67．5％、92．5％，与病理相比磁共振对T分期、环周切缘、淋巴转移与否有统计学意义（P分别＜0．001，＜0．001，＝0．001），与病理相比磁共振对N分期无统计学意义（P＝0．664）。结论：磁共振可较好判断临床T分期、淋巴结转移与否、环周切缘情况，并对手术方式选择有一定作用，对淋巴分期判断能力较差。
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直肠癌环周切缘病理学检测判断中低位直肠癌患者预后的临床价值
目的:探讨直肠癌术后检测环周切缘(CRM)对术后治疗和判断预后的重要意义,为提高中低位直肠癌患者的生存率提供依据.方法:随机选取中低位直肠癌患者78例,均按照全系膜切除术(TME)原则进行手术治疗,手术标本制成HE染色病理大切片,检测环周切缘癌浸润(CMI)阳性率.术后随访11～39个月,比较CRM阳性和CRM阴性患者的病死率、局部复发率和术后转移率的差异.结果:所有患者均获随访,平均随访时间为17个月,其中CMI阳性率为25.64 ％(20/78),T1和T2期肿瘤CMI阳性率(0％、0％)均低于T3期(29.85％)(P＜0.05).高、中分化直肠癌CMI阳性率分别为12.50％(1/8)和16.36％(9/55),低于低分化直肠癌CMI阳性率(66.67％,10/15)(P＜0.05).淋巴结N0组CMI阳性率为12.77％(6/47),低于N2和N3组(40.00％,8/20; 54.55％,6/11)(P＜0.05).肿瘤下缘与齿线距离≤5 cm者CMI阳性率(48.15％,13/27)高于＞5 cm组(13.73％,7/51)(P＜0.05).术后随访平均17个月,死亡10例,其中CMI 6例；术后局部复发4例,CMI均为阳性；术后远处转移10例,其中CMI 6例.CMI阳性患者病死率、局部复发率和术后转移率(30.0％、20.0％和30.0％)与CMI阴性患者(6.9％、0％和6.9％)比较差异均有统计学意义(P＜0.05).结论:中低位直肠癌患者术后应常规检测CRM,CMI者病死率、局部复发率和远处转移率明显增高,对于中低位直肠癌患者应行规范放化疗,以降低局部复发率和病死率.
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环周切缘对中低位直肠癌局部复发的影响
目的:研究环周切缘对中、低位直肠癌局部复发的影响.方法:收集我院普外科2009年10月至2010年6月可手术切除的中、低位直肠癌病人73例,检查标本的环周切缘,并随访2年.结果:73例病人环周切缘阳性11例(15.1％),局部复发8例(11.0％).环周切缘阳性组和阴性组各有4例病人局部复发,复发率为36.4％和6.5％(P=0.015).结论:环周切缘阳性是导致局部复发及预后不良的重要因素.
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环周切缘癌浸润、侧方癌转移与全直肠系膜切除术
直肠癌的发病率在消化道肿瘤中列第二.由于术后局部复发率较高,手术对排尿和性功能有一定影响,直肠癌的治疗一直是困扰外科界的一大难题.关于肿瘤远端切除距离的研究一度曾是直肠癌手术的核心问题,其切除的推荐长度也经历了很大变化.
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MRI检查对直肠癌术前T分期和环周切缘判断的价值
目的 探讨MRI检查对直肠癌术前T分期和环周切缘判断的应用价值.方法 100例直肠癌患者采用MRI检查进行手术前的分期,并与患者手术后的组织病理学检查结果进行对比分析.结果 手术后经过组织病理学分期为T1期5例,T2期20例,T3期70例,T4期5例;MRI检查分期为T1期4例,T2期20例,T3期70例,T4期6例.与组织病理学检查对照,MRI检查对T分期的诊断准确度为87.0％(87/100),MRI检查判断环周切缘有无肿瘤浸润的准确率为93.0％ (93/100).结论 MRI检查对直肠癌术前T分期和环周切缘判断的准确率较高,采用此方法可以对患者制定相应的治疗方案.
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中低位直肠癌环周切缘的临床意义
目的 探讨中低位直肠癌环周切缘的影响因素,并评估环周切缘与预后之间的关系.方法 回顾性分析我院2004年1月～2006年1月47例中低位直肠癌患者病理及临床资料.所有患者均采用TME原则行直肠癌根治术,比较环周切缘与中低位直肠癌患者局部复发、远隔转移、临床及病理特点之间的关系.采用Kaplan-Meier曲线及Long-rank检验分析环周切缘与中低位直肠患者生存率之间的相关性.结果 至2009年3月,已有17例死亡,其中环周切缘阳性7例,环周切缘阴性10例:其中出现局部复发有5例,远隔转移12例.病理检查:环周切缘阳性12例,其中4例出现局部复发,5例出现远隔转移,环周切缘阴性35例,其中1例出现局部复发,7例出现远隔转移.Kaplan-Meier生存曲线显示环周切缘阴性患者生存率明显高于环周切缘阳性患者:环周切缘与癌肿浸润深度、癌肿大小、癌肿环周度之间有显著性差异(P<0.05).结论 环周切缘与直肠癌浸润深度、癌肿大小、癌肿环周度密切相关,可作为中低位直肠癌局部复发及远隔转移、存活率的预测指标之一,可作为危险因素之一、为选择性放化疗提供依据.
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腹腔镜与开腹经括约肌间超低位直肠癌根治术环周切缘阳性率比较的Meta分析
目的:通过Meta分析比较腹腔镜与开腹经腹括约肌间切除术(intersphincter resection,ISR)治疗超低位直肠癌的环周切缘(circumferential resection margin,CRM)阳性率.方法:通过计算机检索PubMed、Embase、Ovid、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方医药期刊全文数据库等,检索时间为2000年1月至2017年1月;由两名评价者独立选择并提取资料,评估方法学质量.如果纳入研究的同质性差,则进行定性分析;符合标准可进行定量分析,应用RevMan 5.0软件对数据进行Meta分析.结果:共纳入相关文献6篇,1篇RCT及5篇回顾性对照研究文献;总样本量为733例,其中腹腔镜组405例,CRM阳性30例;开腹组328例,CRM阳性17例,合并OR=1.4,95％CI:0.75～2.61;两组CRM阳性率差异无统计学意义(P>0.05).结论:腹腔镜ISR与开腹ISR的CRM阳性率相近.
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柱状经腹会阴切除术治疗低位直肠癌临床疗效分析
目的:比较柱状经腹会阴联合切除术(CAPR)和传统腹会阴联合切除术(APR)治疗低位进展期直肠癌的临床疗效.方法:回顾性分析62例行柱状经腹会阴联合切除术(CAPR组)和50例行传统腹会阴联合切除术(APR组)患者的临床病理及随访资料.结果:两组患者年龄、性别、肿瘤下缘距肛缘距离、肿瘤在肠壁的位置、TNM分期、是否术前化疗及手术时间、术中出血量等方面比较,差异无统计学意义(P＞0.05).CAPR组患者术中穿孔率为0,低于APR组的14.0％ (P=0.003).CAPR组标本的环周切缘(CRM)阳性率为8.1％,低于APR组的22.0％ (P=0.036).两组患者术后5年累积局部复发率分别为6.4％和20.0％ (P=0.036).估计CAPR组术后5年总体生存率为62％,高于APR组术后的51％(P=0.320).结论:局部进展期直肠癌,CAPR较APR可以减少术中穿孔,降低环周切缘(CRM)阳性率和肿瘤局部复发率,提高术后总体生存率.
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低位直肠癌环周切缘临床病理研究
目的 探讨低位直肠癌环周切缘癌浸润与TNM分期、病理特征的关系.方法 80例低位直肠癌均行全直肠系膜切除术,组织病理大切片法评价直肠系膜环周切缘肿瘤浸润情况.结果 低位直肠癌环周切缘癌浸润阳性率为23.75％;环周切缘癌浸润阳性率在肿瘤直径、TNM分期上差异有统计学意义(P＜0.05).结论 肿瘤直径、TNM分期是环周切缘癌浸润的高危因素;全直肠系膜切除术手术能降低肿瘤残留,可作为直肠癌根治术的基本术式.
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直肠癌环周切缘状态与直肠癌复发关系研究进展
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,传统直肠癌根治术后局部复发率较高,术后引起复发因素较多,其中直肠癌环周切缘状态重要因素.本文就直肠癌环周切缘状态与直肠癌复发的关系作一综述.
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低位直肠癌经肛提肌外腹会阴联合切除术与传统术式的疗效比较
目的 比较腹会阴直肠癌根治术与传统腹会阴直肠癌根治术(APR)治疗低位直肠癌的并发症及短期手术效果.方法 回顾性分析2012年1月至2015年9月54例行低位进展期直肠癌手术病人的临床资料,20例病人接受传统APR手术(APR组),34例接受肛提肌外腹会阴直肠癌根治术(ELAPE组).结果 与传统APR组比较,ELAPE组术中出血量较少,术中标本穿孔率及环周切缘阳性率低,差异有统计学意义(P＜0.05);与传统APR比较,ELAPE组术后会阴切口并发症发生率、尿潴留发生率更高,手术时间较长,差异有统计学意义(P＜0.05).经过短期随访,ELAPE组1例出现复发,无死亡病例;传统APR组盆底复发1例,死亡1例.两组局部复发率及死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论 ELAPE手术虽然在一定程度上增加了会阴区相关并发症的发生率,但其明显降低了术中直肠穿孔率和术后标本环周切缘(CRM)阳性率,减少术中出血量,提高了手术根治效果,具有非常重要的临床价值.
关键词： 低位进展期直肠 肛提肌外腹会阴直肠癌根治术 术中肠穿孔 环周切缘 -
腹会阴联合切除与经肛提肌外腹会阴切除术治疗低位直肠癌的近期疗效比较
目的：探讨经肛提肌外腹会阴切除术（ ElAPE）治疗进展期低位直肠癌的可行性、安全性及有效性。方法回顾分析33例进展期低位直肠癌患者的临床资料，其中采用ELAPE手术18例，传统腹会阴联合切除术（ APR）15例。结果两组患者年龄、性别、肿瘤分期、肿瘤位置、手术时间、术后并发症发生率比较差异无统计学意义（ P﹥0.05），ElAPE组与APR组患者术中失血量、术后标本环周切缘阳性率及肠管穿孔率比较差异有统计学意义（ P﹤0.05）。结论进展期低位直肠癌行ELAPE手术安全可行，可减少术中出血，降低术中标本穿孔率及标本环周切缘阳性率，且未增加并发症发生率。
关键词： 低位直肠癌 经肛提肌外腹会阴切除术 环周切缘 -
高分辨MRI对直肠癌T分期和环周切缘的评估
目的 探讨体外相位阵列线圈高分辨MRI对直肠癌术前T分期和环周切缘判定的价值. 资料与方法 原发性直肠癌患者30例和术后离体直肠癌标本10例,全部行体外相位阵列线圈高分辨MRI检查,将影像学所见与手术病理对照观察. 结果 高分辨MRI对直肠癌T分期判定的整体准确度为86.7%(26/30),对T1～2期诊断的敏感度和特异度分别为66.7%(6/9)和95.2%(20/21),对T3期诊断的敏感度和特异度分别为100.0%(15/15)和73.3%(11/15),对T4期诊断的敏感度和特异度分别为83.3%(5/6)和87.5%(21/24).高分辨MRI对环周切缘判定的敏感度为92.3%(12/13),特异度为82.2%(15/17),准确度为90.0%(3/30). 结论 体外相位阵列线圈高分辨MRI技术可较准确地显示直肠癌的T分期,识别癌结节在直肠系膜内的沉积并预测环周切缘的受累与否,有助于术前选择放、化疗和计划手术方案以确保对病灶的完整切除,降低复发率.
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直肠筋膜对直肠癌诊治及预后的影像学研究
直肠癌是常见的胃肠道肿瘤之一,其发病率呈逐年上升趋势.直肠系膜及系膜筋膜是否受累与直肠癌的手术方式及预后密切相关.研究表明[1-6]:当肿瘤外侧缘距离手术切缘≤1 mm或在距切缘≤1 mm直肠系膜内观察到癌灶或转移淋巴结(即直肠环周切缘癌浸润,circumferential mar-gin involvement,CMI),是直肠癌局部复发的一个重要因素,有文献[7]指出,直肠癌CMI的远处转移率会达到37.6％,局部复发率会升至16％,因此术前准确判断肿瘤的侵犯程度不仅可以为手术方式提供重要依据,而且对术前是否需要放化疗及判断放化疗的疗效具有重要意义.CT和MRI是目前活体显示直肠系膜及其筋膜的主要影像学手段,是直肠癌的治疗和预后判断的形态学依据,因此笔者对直肠筋膜的影像学研究现状及进展做一综述.
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直肠癌柱状腹会阴直肠联合切除术治疗低位直肠癌35例的回顾性分析
目的 探讨直肠癌柱状经腹会阴联合切除术和采用腹腔预留牵引线关闭盆底腹膜的手术要点及治疗效果.方法 回顾性分析35例武汉大学中南医院2013年9月～2014年9月采用柱状经腹会阴切除术治疗的低位直肠癌患者的临床资料,术前经结肠镜和肛门指检确定肿瘤下缘距齿线0～5 cm.手术采用Holm教授提出的柱状APR术,按TME技术要求游离直肠系膜,向下游离到两侧肛提肌的起点处停止,常规腹膜外结肠造瘘,关闭腹部切口.翻转患者置俯卧折刀位,经会阴部扩大切除,利用腹腔预留牵引线经会阴关闭盆底腹膜.结果 术中无直肠穿孔,术后标本均呈圆柱状,无"外科腰"的出现,术后无死亡病例.结论 柱状经腹会阴联合切除术能提供充分的手术视野,尤其对于肿瘤侵犯肛提肌时更为明显,从而明显减少术中出血及直肠穿孔的发生.由于该技术切除了更多的直肠周围组织,降低了标本环周切缘的阳性率、术后局部复发率及远处转移率.
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中下段直肠癌局部复发危险因素临床病理学研究
目的:文章主要对中下段直肠癌实施根治性切除术之后出现的局部复发危险因素进行探讨.方法:以我院2001年12月到2003年7月这段期间所接收的56名中下段直肠癌患者为例,通过病理大切片技术对患者直肠系膜转移及其环周切缘情况进行检测,对其局部复发相关性予以分析.结果:对于中下段直肠癌患者采取根治性切除术之后所导致的局部复发率仅是12.5％.而局部复发与癌性穿孔(P=0.004)、血CEA水平(P=0.026)、肿瘤家族史(P=0.0047)、脉管侵袭(P=0.01)以及肿瘤分化程度(P=0.009)等密切相关.中下段直肠癌患者直肠系膜环周切缘阳性率约为21.4％;环周切缘阳性条件下中下段直肠癌患者局部复发率约是33.3％,而环周切缘阴性条件下的局部复发率约为6.8％,相比之下,两组差异具备统计学意义(P=0.014).结论:血CEA水平、脉管侵袭以及肿瘤家族史、癌性穿孔与环周切缘、肿瘤分化程度均为中下段直肠癌患者采取根治性切除术之后出现局部复发的重要因素.
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肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)治疗低位直肠恶性肿瘤的临床体会
目的 探讨肛提肌外腹会阴联合切除术(extra-levator abdominalperineal excision,ELAPE)在低位直肠癌非保肛手术中的应用价值. 方法 回顾性分析2012年3月～2014年4月间在我科行ELAPE的11例低位直肠恶性肿瘤患者的临床资料,肿瘤下缘距肛缘0～5 cm. 结果 本组患者手术时间平均为3.6(3 ～4)h,术中无直肠穿孔的发生,无围手术期死亡病例.标本游离并切除后呈圆柱状,由肛管、中下段直肠及直肠系膜、大部分肛提肌等组织构成,并有较多的组织结构覆盖在病变组织表面.病理检查结果示所有11例患者切除标本CRM阳性率为0.术后拔除骶前引流管时间平均为7(5～10)d.术后发生尿潴留2例(18.2％),予对症治疗后好转.行补片修补会阴部缺损的3例患者中,术后发生会阴部伤口感染1例(9.1％),遂行补片取出术,会阴部伤口积极换药,持续负压冲洗引流,伤口逐渐愈合.余均未发生会阴部并发症,术后第10 ～14 d出院. 结论 ELAPE是一种全新、安全的低位直肠恶性肿瘤根治术,能明显减少术中肠穿孔发生率,降低CRM阳性率,从而降低肿瘤的局部复发率和远处转移率,并且可以减少会阴部切口并发症的发生率,提高患者的生活质量和生存率,具有重要的临床应用价值.
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3.0T高分辨MRI在直肠癌术前精细分期的评估价值
目的 探讨3.0T高分辨MRI对直肠癌术前精细分期(T分期、N分期,环周切缘)评估的准确性,为直肠癌的个体化治疗提供准确的影像学依据.方法 回顾性分析109例经病理活检确诊的直肠癌患者.MRI评估肿瘤的大小和肿瘤邻近的结构,评估T分期、N分期、CRM的情况,与手术后病理结果对照.结果 在109例患者中,MRI对直肠系膜和直肠系膜筋膜显示清晰,能够显示腹膜返折,对T分期的评估,MRI正确分期102例,总准确性为93.58％(102/109).MRI错误分期7例,包括过低分期3例,过高分期4例.MRI和病理对T分期的一致性检验,Kappa值=0.873,P=0.000,显示两种诊断方法具有较高一致性.对N分期的评估,MRI正确分期92例,N分期总的准确性为84.40％(92/109),11例过高分期,6例过低分期.对环周切缘的评估,MRI评估CRM受累10例,未受累99例.和DFS相符合率为94.50％(103/109).结论 3.0T高分辨MRI能够清晰显示直肠系膜和直肠系膜筋膜的结构,对直肠癌术前分期的准确性较好,MRI能够为直肠癌的个体化治疗提供准确的影像学依据.
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直肠腔内超声对T3期直肠癌环周切缘和肿瘤大厚度的判断价值
目的：评估直肠腔内超声（ERUS）对T3期直肠癌的环周切缘（CRM）及肿瘤大厚度（MTT）的诊断准确性。方法回顾性分析2011年6月至2014年1月，北京协和医院基本外科收治的53例pT3期直肠癌病例资料。将ERUS测量的CRM和MTT与相对应的病理测量值进行比较，评估ERUS诊断的准确性。结果 ERUS准确判断CRM 52例（98．1％，52／53）；ERUS判断CRM的灵敏度6／6，特异度97．8％（46／47），阳性预测值6／7，阴性预测值100％（46／46）。 ERUS准确诊断MTT 51例（96．2％，51／53），ERUS诊断MTT的灵敏度4／4，特异度95．9％（47／49），阳性预测值4／6，阴性预测值100％（47／47）。Bland-Altman散点图显示，ERUS测量与病理测量的一致性较好。结论直肠腔内超声能准确判断CRM和MTT，较好的满足临床对直肠癌术前分期的要求。
