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严重主动脉瓣钙化的瓣膜置换15例临床分析
2003年1月至2011年3月,我院收治15例严重主动脉瓣钙化病例,行人工瓣膜置换术,现报告如下.1资料与方法1.1一般资料:本组15例,男性11例,女性4例;年龄45~76岁,平均65.3岁;合并二尖瓣病变3例.按NYHA心功能分级,心功能Ⅱ级8例,Ⅲ级7例;心胸比率0.57~0.73,平均0.62士0.07.术前均经心脏彩色多普勒超声检查明确诊断,均行冠状动脉造影检查,排除冠心病的可能.1.2手术方法:手术均在全麻、中度低温、体外循环下进行.其中10例手术在体外循环不停跳下进行;5例在心脏停跳下进行.体外循环时间90~320 min,平均135 min;主动脉阻断时间50~160 min,平均80 min.其中8例行生物瓣置换,7例行机械瓣置换,合并二尖瓣病变3例,同时行二尖瓣置换;三尖瓣重度关闭不全2例,行Devega成形术,3例因主动脉根部细小于左冠瓣与无冠瓣交界处切开瓣环,用自体心包补片加宽行主动脉根部扩大换瓣.其中5例术后行主动脉球囊反搏(IABP)治疗.
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谈医学生涯中部分难忘的病例(五十一)
病例93心脏挫伤:主动脉右冠瓣残缺,室间隔夹层血肿,三束支传导阻滞,主动脉机械瓣置换及室间隔夹层修复术后
患者男性,干部,44岁(1943年生)。自1983年起劳累后就觉气短。偶有头晕,数秒钟即消失,无意识障碍及摔倒,未引起注意。1988-02-20陪其父看病,偶然机会查心电图示I度房室传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,频发室性早搏,有时呈三联律,两周后复查心电图示Ⅱ度房室传导阻滞及完全性左束支传导阻滞,心率58次/min。超声心动图示主动脉窦病。当时在华北石油管理局总医院急诊室留观了9 d,静脉滴注曲克芦丁注射液,服双硝酸异山梨酯,硝苯地平片,“心宝”等药,未见好转,遂于1988-03-19收入本院。 -
以复视为首发症状的感染性心内膜炎1例
1临床资料患者男性,52岁,主因“右眼复视、头晕、发热1月余,心脏瓣膜置换术后5d”入院。患者1月前无诱因出现右眼复视、头晕,经当地医院头颅CT检查为“脑血栓形成”,给予溶栓(尿激酶)、抗凝、改善脑供血等治疗后病情好转,发病第12d患者无诱因突感双侧前臂痛痒,左手第一指间关节肿胀,周围软组织红肿,活动受限,伴畏寒发热,无寒战,体温在37.5~39℃之间,无心前区不适,血培养示“玫瑰色库克菌”,心脏彩超示“二尖瓣叶中等回声团,赘生物可能,二尖瓣脱垂,中至大量返流,主动脉无冠脉增厚,赘生物可能,左室射血分数>30%;腹部CT平扫示:脾大,脾脏可见楔形低密度影,脾梗死可能性大,脾脏下极低密度影,性质待查。入院诊断:感染性心内膜炎,心脏瓣膜病,二尖瓣中度关闭不全,心功能Ⅱ级(NYHA分级),脑梗死,脾大,药物过敏(低分子肝素钙)。抗感染治疗40d后转至北京阜外医院行“二尖瓣机械瓣置换及主动脉瓣置换术”,手术顺利,切口愈合好,赘生物血培养示“草绿色链球菌生长”,转回我院继续抗感染治疗。入科查体:T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:左上肢120/60 mmHg(1 mmHg=0.133kpa),右上肢:125/68 mmHg,左下肢:138/76 mmHg,右下肢:140/75 mmHg,心尖搏动在第4肋间左锁骨中线内1cm,心音M1、P2、A2无亢进,A2>P2,无开瓣音,心率80次/分,胸骨左缘IV肋间可闻及舒张期Ⅱ级隆隆样杂音,向心尖部传导。诊断:感染性心内膜炎,心脏瓣膜病,二尖瓣机械瓣置换及主动脉瓣置换术后,脑梗死后遗症期。给予抗感染、抗凝等治疗,临床治愈出院。
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妊娠晚期再次二尖瓣置换术1例
病人女,31岁.体重55 kg.停经7个月,胎动3个月,胸闷、气促、不能平卧1周.病人10年前行二尖瓣机械瓣置换,又因乳糜胸行二次右侧开胸手术.2年前中期流产.此次为怀孕自行停抗凝药物8个月.
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机械瓣置换部位对凝血激活的影响
血栓栓塞是机械瓣置换术后的主要并发症之一,与瓣膜置入后引起的凝血激活反应增强有关.临床研究已表明,血浆凝血酶原片段1+2(F1+2)、D-二聚体是反映凝血激活敏感和特异的分子标志物[1,2].
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妊娠期间抗凝及华法林的使用
妊娠和分娩相关的血栓防治涉及静脉血栓栓塞(VTE)的预防和治疗;机械瓣置换后预防和治疗外周动脉栓塞;预防存在抗磷脂抗体或者其他易栓症患者,和先前发生妊娠合并症的孕妇发生或者再次发生妊娠合并症.
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超声引导下颈内静脉置管后导管异位1例
1病例摘要
患者,女,66岁。身高145cm,入院体重60kg,因风湿性心脏病瓣膜置换术后三尖瓣重度关闭不全,拟于择期全麻下行二次开胸三尖瓣置换术收入院。患者18年前曾行主动脉、二尖瓣机械瓣置换、三尖瓣成形术,近5年来腹胀、纳差、下肢水肿,加重2个月,伴有低蛋白血症、肝淤血、胸腔积液、腹腔积液、中度贫血、心功能IV级。术前经胸超声心动图提示:双房右室大,其中右房左右径79mm,左方前后径57mm,右室舒张末期前后径33 mm;机械瓣未见异常;三尖瓣瓣环约53mm,重度关闭不全;肺动脉高压,主肺动脉及其左右分支扩大;心电图提示房颤。 -
二尖瓣置换术后伴左房巨大血栓心跳骤停抢救成功一例
患者,男,66岁,74 kg.因二尖瓣置换术后7年,心慌、气短8个月入院.查体:双肺有湿啰音,心尖部闻及隆隆样舒张期杂音;心电图示:心房纤颤;心脏彩超提示:二尖瓣人工机械瓣置换术后改变,左心房血栓,肺动脉高压(重度),左房径43 mm,左心房血栓形成约53 mm×69 mm.诊断为:风湿性心脏病,二尖瓣置换术后再狭窄,左心房血栓、肺动脉高压,心房纤颤.2014年3月5日收人我科治疗,给予营养心肌、抗凝治疗;患者第3日输液过程中突然述说心慌、眩晕,随即全身强直和抽搐,立即给予吸氧、心电监护.
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先天性主动脉瓣四叶畸形致狭窄1例
患者男,36岁,因活动后心悸、胸闷半年,于1999年8月26日入院.查体:心界向左下扩大,主动脉瓣第一听诊区可闻及4/6级SM,周围血管征(-).抗"O"阳性,血沉正常.X线示左室呈向心性肥大,升主动脉根部呈狭窄后扩张.心电图示左心室肥厚及劳损.彩超见主动脉瓣升放幅度8mm,瓣叶增厚,反射光点增大,提示瓣膜钙化;主动脉根部扩大,左室后壁及室间隔对称性肥厚,左室流出道增宽.初步诊断为主动脉瓣狭窄,即在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术,术中见主动脉瓣叶呈四叶式畸形,瓣膜四个交界相互融合,形成瓣口狭窄,主动脉瓣叶硬化严重.切除病变的主动脉瓣,用机械瓣置换.术后患者症状消失,10天后痊愈出院.
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机械瓣置换术后远期亚临床血管内溶血的随访研究
目的:随访机械瓣置换术后远期(大于6个月)亚临床血管内溶血(SCIVH)的发生,并对其危险因素进行探讨.方法:对372例接受机械瓣置换患者于术后远期进行溶血评估.共随访到345例,总随访率(92.74%).根据实验标准选取312例患者的溶血检验资料进行评价,并对年龄>60岁,性别、心功能Ⅲ~Ⅳ级、瓣膜置换的位置、瓣膜类型等因素进行多因素相关分析.结果:312例患者SCIVH的发生率为29.17%,多因素分析显示DVR、AVR是血管内溶血的独立危险因素.结论:国人机械瓣置换术后同样存在着轻度的SCIVH现象,其严重程度与瓣膜置换的位置有关.
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胸部正中切口同期行左上叶肺癌切除及二尖瓣置换一例
患者,女,51岁,快步行走感心慌、气促2个月,伴颜面部、下肢水肿,时有夜间不能平卧,偶有咳嗽,无痰中带血、胸痛史,无吸烟史,7年前有交通事故伤史.查体:颈部、腋下未触及肿大淋巴结.心尖区闻及Ⅲ/6级收缩期杂音.超声心动图见二尖瓣后叶脱垂,重度关闭不全,LVEDd55mm,LVEF 0.6;胸片:右第3、4、6、7陈旧性肋骨骨折,左上叶舌段肿块1.8 cm,可见胸膜凹陷征.全身PET-CT检查未见远处转移.冠状动脉CTA未见异常.诊断:①左上肺周围型肺癌;②二尖瓣重度关闭不全,心功能(NYHA)Ⅲ级.手术方法:静脉复合麻醉,气管插管双肺通气.胸部正中切口,切开左侧胸膜,先行左肺上叶切除,并行肺门、纵隔淋巴结清扫,然后在中低温体外循环下经右心房-房间隔径路以机械瓣置换二尖瓣,保留后瓣叶.
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机械瓣置换患者的出院指导
心脏瓣膜疾病是一种较为常见的心脏血管疾病,其主要治疗方法是进行瓣膜置换术.手术后恢复的好坏直接影响患者的生活质量和生存时间,一方面取决于医生的成功手术,另一方面取决于精心的护理,而在护理中出院指导是不容忽视的.我院自1985~2000年对48例换瓣患者进行了出院指导,取得了满意的效果,现报道如下.
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心脏瓣膜术后严重凝血障碍1例
1 临床资料患者,男,47岁,诊断为风湿性心脏病,二尖瓣关闭不全(重度),三尖瓣关闭不全(中度),肺动脉高压(轻度),心功能4级.既往无高血压、糖尿病等病史,入院时查体二尖瓣听诊区闻及Ⅲ/6级收缩期杂音.实验室检查:血常规、生化检查(肝肾功能、电解质等)均正常.凝血功能检查:凝血酶原时间PT:12.2s 激活部分凝血酶原时间APTT:28.8s.入院后给予强心、利尿、肌注维生素K1及输注心肌极化液后一周,行"二尖瓣机械瓣置换+三尖瓣成型术".
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机械瓣置换术后患者目标INR1.60~2.20及以每周为单位华法林剂量调整合理性的初步评价
目的 评价机械瓣置换术后患者目标国际标准化比值(international normalized ratio,INR) 1.60 ~ 2.20及以每周为单位华法林剂量调整的合理性.方法 连续收集2011年7月至2013年2月在四川大学华西医院门诊随访的机械瓣置换手术后≥6个月的患者资料,患者目标INR控制在1.60~2.20内,当INR值超出目标范围或可接受范围时,进行以每周为单位的华法林剂量调整.采用血栓形成、栓塞及出血、应用治疗范围时间(TTR)及治疗范围时间分数(FTTR)来评价抗凝治疗的效果.结果 共纳入患者1442例,共检测INR6 461份.患者年龄14~80岁(48.2±10.6岁),其中女性1 043例(72.3%),男性399例(27.7%),术后随访6~ 180月(39.2±37.4月).INR检测值为0.90~8.39 (1.85±0.49),每周达可接受的INR (1.50 ~ 2.30)所需华法林剂量为2.50~61.25 mg(20.89±6.93mg).目标INR及可接受INR范围的TTR分别为51.1%(156 640.5天/306 415.0天)和64.9%(198 856.0天/306 415.0天);目标INR及可接受INR范围的FTTR分别为49.4%(3 193次/6461次)和62.6%(4 047次/6461次).本研究1 443例患者在20个月随访期内出现的抗凝相关并发症包括左房血栓形成2例,脑梗塞2例(1例完全恢复,1例肢体活动障碍);严重出血8例,其中脑溢血3例(1例死亡,2例完全恢复),消化道出血3例,肺癌咳血1例,子宫出血1例(手术切除子宫);非严重出血7例(皮下淤斑或青紫).结论 机械瓣置换术后患者以INR 1.60~2.20为目标并采用以每周为单位的华法林剂量调整是合理的.
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三尖瓣机械瓣置换术后早期血栓形成一例
患者女,44岁.因咳嗽、乏力1个月入院.查体:心界向左下扩大,心率90次/分,心律整齐,二尖瓣听诊区闻及舒张期隆隆样杂音,主动脉瓣听诊区闻及3/6级收缩期吹风样 杂音及舒张期叹息样杂音,双下肢无水肿.心电图示:窦性心律.胸部X线片示:双肺纹理增多,心脏增大.心脏彩色超声心动图提示:二尖瓣重度狭窄,轻度反流,主动脉瓣中度狭窄、反流,三尖瓣中度反流.
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感染性心内膜炎主动脉根部脓肿引流及左心室流出道重建二例
病例1男,24岁.因先天性心脏病室间隔缺损修补+主动脉瓣机械瓣置换+右心室流出道疏通术后4个月发热1周入院.查体:体温38.5℃,脉搏84次/分,心率20次/分,血压128/87mmHg,各瓣膜区无器质性杂音.经食管心脏彩色超声心动图提示:主动脉机械瓣架稳定,开闭可,紧邻后瓣环下方与二尖瓣前叶根部之间见一大小约0.7 cm破口,破口处满布条絮状回声,主动脉后壁与左房前壁间见一囊袋状液性暗区,大小约6.1 cm×2.7 cm×2.9cm(图1);胸部血管CT三维成像提示:左心室流出道靠近主动脉人工瓣下方的右后份见一约1.0cm大小破口,造影剂向外漏出,大断面约7.8 cm×3.5 cm;血培养提示为金黄色葡萄球菌.
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尿毒症患者血液透析期间行体外循环心脏手术二例
病例1 男,52岁.急诊入院.临床诊断:双侧肾动脉栓塞,急性肾功能衰竭,风湿性心脏病,心房颤动.在数字减影血管造影( DSA)下用尿激酶溶栓效果不佳,间断血液透析,7d后出现夜间阵发性呼吸困难.查体:急性病容,呼吸急促,轻度嗜睡,心率120次/分,血压100/60 mm Hg,双肺可闻及湿啰音,心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音,右腹中部轻压痛,双下肢凹陷水肿.超声心动图提示:二尖瓣中重度狭窄,三尖瓣中度关闭不全,主动脉瓣轻度关闭不全,肺动脉压中重度增高,左心耳内血栓.实验室检查:血肌酐(Cr) 838 μmol/L,尿酸369 μmol/L,尿素氮(BUN)21.5 mmol/L.给予抗凝、稳定肾小管上皮、改善肾脏微循环、抗感染、控制心率、改善心功能、血液透析、营养支持等治疗,病情稳定后行二尖瓣机械瓣置换、血栓清除、左心耳闭合及三尖瓣成形术.术后第23 h清醒.
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机械瓣置换术后早期出血部位分析与防治
1995年5月到2001年5月,我们对风湿性心瓣膜病行机械瓣膜置换术患者在术后8小时内均行二次开胸止血131例,有确切出血部位者56例.现将常见的出血部位进行分析,从手术方面寻找有效的预防措施,以减少二次开胸止血.
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心脏机械瓣膜置换术后早期患者抗凝治疗的进展
心脏机械瓣膜置换术后患者需终身抗凝治疗,血栓栓塞及抗凝相关的出血事件仍占机械瓣膜置换术后并发症的绝大部分,大多数则发生于术后半年之内.因此,术后早期的抗凝治疗尤为重要.目前国内外指南主要针对术后远期抗凝治疗方案的制定,对于早期的抗凝治疗方案尚未达成共识.本文结合近年国内外相关抗凝研究,对心脏机械瓣膜置换术后早期患者的抗凝治疗方案的现状进行综述.
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机械瓣置换术后早期患者华法林稳定剂量的影响因素分析
目的 对影响心脏机械瓣置换术后早期患者华法林稳定剂量的相关因素进行分析,以期指导患者术后早期的抗凝治疗.方法 2012年7月至2014年4月门诊随访时登记在四川大学华西医院行机械瓣置换术后早期(≤6个月)288例患者的基本信息(姓名、性别、年龄、身高、体质量等)、一般临床资料(心功能、心律、手术方式等)及门诊复查时的抗凝治疗相关数据,其中男93例、女195例,年龄21 ~ 68 (47.30±9.31)岁.本研究所采用的目标国际标准化比值(INR)范围为1.60 ~ 2.20,可接受的INR范围为1.50 ~ 2.30.以周为单位进行华法林剂量的调整,当INR超出可接受的范围时进行相应的华法林剂量调整.以纳入患者的性别、年龄、身高、体质量、体质量指数、体表面积及相关临床因素为观察指标,分析这些指标与术后早期患者华法林稳定剂量的相关性.结果 性别是影响机械瓣置换术后早期患者华法林稳定剂量的因素之一(P<0.05),女性患者术后早期抗凝治疗所需的华法林稳定剂量低于男性患者.而在不同年龄、心律、心功能、手术方式的患者之间华法林稳定剂量的差异并无统计学意义(P>0.05).术前合并的疾病对患者早期华法林稳定剂量无显著影响(P>0.05);同期行射频消融术的心房颤动患者则其术后所需的华法林稳定剂量显著低于那些未同期行射频消融术的心房颤动患者(P<0.05).年龄、身高、体质量、体质量指数、体表面积与华法林稳定剂量之间有相关性,其影响程度(R2)分别为1.2%,3.2%,3.5%,1.1%,4.2%;以华法林稳定剂量为因变量,以年龄、身高、体质量、体质量指数、体表面积为自变量的多元回归分析方程可解释6.1%的华法林稳定剂量.结论 在机械瓣置换术后早期给予患者抗凝治疗时应考虑不同的术前因素、药物因素及人口学因素对患者华法林稳定剂量的影响;华法林稳定剂量与年龄、身高、体质量、体质量指数、体表面积具有相关性,但只能解释6.1%的华法林稳定剂量,并不能很好地指导这些患者术后的抗凝治疗.