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CABG的血管材料应用与进展
1大隐静脉在冠状动脉搭桥(CABG)中的应用1962年Sabiston首次将大隐静脉与右冠状动脉吻合.由于大隐静脉远端口径与冠状动脉相差不多,取材容易,有足够的长度,大隐静脉作为移植血管得到迅速推广和普及.
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静脉移植术后再狭窄药物治疗
在静脉移植术后,手术损伤和血流动力学异常能导致静脉的内膜增生(IH),而形成管腔狭窄。IH是指血管移植术后内皮与内弹力层之间的组织增厚,其中包括细胞的增生和结缔组织的增生。增生细胞主要来源于中层的平滑肌细胞(SMC)、残存的静脉内皮细胞(EC)及邻近的动脉内皮细胞,这些细胞的增生构成了移植血管内膜增厚的细胞学基础。尽管如此,血流中的许多有形成分(白细胞、血小板等)释放多种细胞增殖因子在内膜增殖中发挥了重要作用,以上因素的共同作用终导致血管腔狭窄,因此许多学者均认为IH是移植血管晚期失败的主要原因。所以减少手术损伤、改进手术操作技术是成功的第一步,应用各种药物控制并减少IH是提高晚期通畅率的主要治疗措施。1 抑制平滑肌细胞增生的制剂这方面研究较多的是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。人体局部组织(包括血管、脑、心、肾等)也存在着肾素-血管紧张素系统,可分泌血管紧张素,调节血管细胞的生长,并在调节肌性内膜对血管壁损伤所发生的增生反应方面起重要作用[1]。大部分动、静脉壁尚存在有血管紧张素转换酶,它可将局部血管壁分泌的血管紧张素原在肾素作用下形成血管紧张素I(Ang I)转变为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ),而血管中膜的SMC尚有大量特异的AngⅡ受体,AngⅡ的受体有主要存在于SMC的AT1和主要存在于内皮细胞的AT2。AngⅡ主要通过AT1受体促进内膜增生。因此,当AngⅡ作用于静脉SMC AngⅡ受体时,可刺激c-fos和c-myc原癌基因的表达,由于这些基因产物的介导作用,导致静脉SMC增生[2],此外,ACE还是一种促细胞分裂素,能直接导致IH的发生[3]。因此,ACEI通过于扰Ang I转变为活性AngⅡ。可阻止AngⅡ进入到中膜与膜上的AngⅡ受体结合,抑制静脉SMC增生和基质蛋白的合成[1],从而达到抑制血管对损伤发生增生性反应的目的。ACEI降低再狭窄率的另一种解释是:AngⅡ引起的静脉SMC增生是通过增加血小板衍生生长因子(PDGF)。因为实验证实,用AngⅡ处理培养的主动脉SMC6h后即可见到PDGF信使核糖核酸(mRNA)的表达和PDGF水平的增加[4],因此,ACEI发挥作用是因为抑制PDGF的产生。Powell于1989年首次用人工合成的ACEI西拉普利(cilazapril)实验治疗大鼠动脉的IH,结果表明西拉普利可减少80%的内膜增生截面积[1]。此后,许多学者先后用西拉普利,开搏通(人工合成ACEI的同类药),肌丙抗增压素(Saralasin,AngⅡ受体拮抗剂)治疗IH,均获得较好疗效。目前,尽管此类药未在临床上使用,但却显示了广阔的应用前景。但也有持不同意见者,DeMeger等[5]研究发现,ACEI不显著减轻模型兔的IH,其原因认为是存在物种差异,ACEI对啮齿类动物IH模型有抑制作用,而对兔、熊和猪无作用。
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冠心病患者胸廓内动脉的超声检测
冠状动脉分流术为冠心病患者的一种手术治疗方法,胸廓内动脉作为移植血管,其远期通畅率大大高于自体大隐静脉.本研究旨在探讨应用彩色多普勒超声评价胸廓内动脉的临床价值.
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超声介入治疗血液透析移植血管动静脉内瘘狭窄的应用研究
移植血管动静脉内瘘(arteriovenous graft,AVG)指用一人工材料制成的血管桥接于动、静脉之间形成的内瘘,是血液透析血管通路的重要形式之一.血管狭窄是AVG常见的并发症.我院对234例次AVG狭窄进行了超声介入治疗,即超声监视下经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA),报道如下.
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血透长期置管并发感染的护理
颈内静脉长期置管是近年开展的建立血管通路的一种方法,但感染仍是其常见的并发症,我科曾对17例颈内静脉长期置管并发感染进行及时治疗及护理,感染得到控制,导管得以继续应用,报告如下.1临床资料17例患者,男5例,女12例,年龄54~81岁,均为慢性肾小球肾炎,慢性肾功能衰竭,尿毒症终末期,血液透析时间为1~5年.由于无合适的浅静脉供建立动-静脉内瘘,亦不愿意选择移植血管建立内瘘,遂采用Quinton带毡套皮下隧道双腔导管(Perm-Cuth;QuintonInsrument Co.USA)建立血管通路,在局麻下行右侧颈内静脉穿刺,用seldenger技术外撕法获成功留置.每次透析前均先用注射器抽吸动-静脉开口,见血后从静脉腔注入首剂量肝素,透析结束后用肝素生理盐水加尿激酶1万单位封管,血流量达200~250ml/min.
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弹力护腿带的制作及临床效果观察
我院1985年6月至2003年11月共完成冠状动脉移植术1 050例,目前手术中95%以上的旁路移植血管主要取自于患者单或双腿自体下肢大隐静脉.术后早期,因下肢供血不足而发生瘀血肿胀,伤口裂开.又因伤口未能愈合早期下地活动,使未完全愈合的腿部伤口因用力而裂开的情况时有发生.国外行冠脉搭桥术的患者在恢复期中,采用弹力袜,因其价格贵始终未能得到病人的接受.临床中遇伤口裂开的情况时,多用粘膏或弹力绷带拉紧,其耗材多且效果欠佳.自2002年6月我科研制了弹力护腿带,用于冠脉搭桥术下肢血管局部伤口的约束和保护,已用于临床488例次,均取得良好的临床效果.
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血管搭桥颅内巨大动脉瘤孤立术病人的术后护理
血管搭桥技术是处理颅内复杂动脉瘤的重要手段.目前常用的移植血管有大隐静脉、桡动脉、颞浅动脉、枕动脉等.根据它们提供的血流量,大隐静脉为高流量搭桥,桡动脉为中流量,颞浅动脉、枕动脉为低流量.颅内动脉累及颈内动脉或椎基底动脉需行载瘤动脉闭塞者行高流量搭桥治疗.
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采用桡动脉行冠状动脉搭桥术病人的护理
我院自1997年9月-1998年12月行冠状动脉搭桥术136例,其中选择桡动脉作移植血管72例,近期效果满意。现将术后早期护理要点总结如下。1 临床资料 本组72例,男66例,女6例;年龄42岁~74岁,平均58.4岁,均有劳累性心绞痛或不稳定性心绞痛。有心肌梗死史31例,合并糖尿病34例,高血压38例,高血脂症39例;心功能:Ⅰ
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血液透析隧道式颈内静脉留置双腔导管并发症的护理
血管通路是进行血液透析的必备条件,它是指将血液从体内引出,经过血液净化装置后,再返回体内的通道,是维持性血液透析病人的生命线.临床上使用广泛的血管通路是动静脉内瘘.但对于需要长期血液透析但血管条件差且不能移植血管或心功能不全不能耐受动静脉内瘘分流的尿毒症病人来说,则需选择一种较为长久、安全而有效的方法替代动静脉内瘘,隧道式颈内静脉留置涤纶套双腔导管作为一种行之有效的方法被应用于临床,收到良好效果.
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血管新生与冠心病
冠心病是由于冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌缺血、坏死,造成各种临床症状和并发症.冠状动脉血管重建,使许多冠心病病人的临床症状得以改善,也使部分病人的寿命得到延长,但冠状动脉介入治疗有较高的再狭窄发生率,而血管旁路手术后移植血管仍有进行性动脉粥样硬化性闭塞的问题.
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非生物性血管移植建立血透通路1例
移植血管为无法建立直接动静脉内瘘的血透患者提供了理想的血管通路,近年来国内正逐渐开展.本文将我院1例2次进行非生物血管移植建立血透通路的病例报告如下.病例患者宋某某,男,68岁.因多囊肾致慢性肾衰竭尿毒症期于1990年开始行血液透析治疗,血液透析期间因血管内瘘堵塞,曾先后7次在我院及外院行双侧前臂动、静脉内瘘手术.1998年8月又因血管内瘘堵塞,在局麻下行右上肢人造血管移植术.选用美国Gore-Tex公司生产的ePTFE人造血管,直径6 mm,长度30 cm,采用PTFE缝线缝合,选用肘窝部肱动脉和贵要静脉作为吻合血管,与人造血管分别作端侧吻合,人造血管在前臂皮下呈长袢状(U型)走行,吻合口直径约1 cm,开放血流逐层缝合切口.术后吻合口处震颤清晰,常规肝素抗凝治疗5 d.4周后开始穿刺,血流量250~350 ml/min.经使用2年8个月后堵塞,血管B超示人造血管近动脉端吻合口5 cm处有一1×1 cm的血管瘤,并在此处有血栓形成,经尿激酶溶栓治疗无效.2001年5月行左上肢人造血管移植术,手术方式同右上肢人造血管移植,术后三周开始使用,目前情况良好.
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冠状动脉旁路移植术患者出院后的康复护理
冠心病是因冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉管腔狭窄,心肌细胞缺血缺氧,继而出现一系列临床表现的疾病.冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)治疗冠心病已有40余年的历史,效果是肯定的.但是术后,尤其是出院后,如果不控制风险因素,自身冠状动脉以及移植血管本身将出现再狭窄,严重影响患者的生活质量和远期生存[1].因此对CABG术后出院患者积极进行康复护理和指导对于提高手术效果,改善患者生活质量,增加远期生存,免于再次手术异常重要.
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同种异体移植血管动静脉内瘘在血液透析患者中的应用与护理
血液透析患者必须有一个高通畅率的动静脉内瘘,虽然自身动静脉内瘘是安全、方便的方法[1],但临床上许多患者尤其是糖尿病、高血压、严重动脉硬化的患者,由于自身血管条件差,致使多次自体动静脉内瘘手术失败.我科2000年1月-2005年1月共开展同种异体移植血管内瘘手术15例,为了维护移植血管内瘘的正常功能,提高其长期使用率,我们从加强宣教,正确使用移植血管内瘘,防止移植血管内瘘血栓形成和感染等多方面着手进行有效的护理,经临床应用,取得了满意的效果,现报道如下.
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血管外科人工移植物感染的防治
随着血管外科人工移植物(人造血管、血管内支架、血管腔内支架移植血管)在临床上的广泛应用,由此出现的血管移植物合并症, 也引起外科医生的日益重视.造成血管移植物失败常见的原因为移植血管血栓形成,而移植物感染,可造成丧失肢体、组织器官功能衰竭,甚至死亡的严重后果.
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冠心病患者病变冠脉外放置碱性成纤维细胞生长因子的一期临床结果
Laham等经FAD批准,自1996年8月至1998年5月,采用随机双盲对照方法,对严重冠心病患者在施行冠状动脉旁路移植术(CABG)中,选择不宜移植的冠脉周围放置含有或不含有碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)的肝素藻酸钙微小球丸,旨在观察其临床效果和安全性。 对象与方法 入选24例均有多支冠脉病变,在行CABG时至少有1支冠脉不宜移植血管,但该冠脉所支配的心肌缺血属可逆性改变。患者随机分为3组:对照组,男7人,女1人;10μgbFGF组,男4人,女4人;100μgbFGF组,男8人;各组平均年龄分别为58.8±10.3岁、47.4±11.4岁、60.2±10.1岁。24例均排除以下情况:①bFGF球丸放置区无存活心肌或心肌缺血为不可逆性改变;②左室射血分数<20%;③肥厚性或限制性心肌病;④严重心脏瓣膜疾病;⑤肌酐>2.5mg/dL;⑥近5年内曾患恶性肿瘤;⑦术前存在不明原因血液学或血清生化异常。将bFGF、肝素和藻酸钙以特殊方法制成微小球丸,藉以保持bFGF活性和延长存留时间。球丸有bFGF 1μg两种,分别供10μg组和100μg用,对照组所用肝素藻酸钙球丸不含bFGF,外形与前者相同。24例均在CABG结束时,在不宜移植血管的冠脉周围脂肪组织上随机作线形切口,每个切口内放置2~3个球丸后即予缝合,每例均放置10个球丸。术前和术后按要求定期测定血清bFGF水平、血流动力学参数、血细胞计数、凝血系统参数、血清生化指标、尿常规、心电图、心肌酶同工酶。20例于CABG后、出院前行核素心肌显像及其应激试验和磁共振成像(MRI);所有患者每3个月复查核素心肌显像应激试验;8例每3个月复查1次MRI。 结果 所有患者手术范围基本相同,各组移植血管数、阻断血流时间和手术经历时间均无显著差异。放置球丸的冠脉区15例为右冠脉,7例为左旋支,2例为前降支。24例中死亡2例,1例系对照组患者,死于移植大隐静脉闭塞所致大面积心肌梗死,1例系100μg bFGF组患者,死于移植血管处心肌广泛瘢退化。对照组和10μg bFGF组各有1例球丸放置区发生Q波心梗;10μg bFGF组尚有1例于非球丸放置区发生Q波心梗。2例皮肤切口感染作了清创术;1例糖尿病患者大隐静脉截取处愈合延迟。放置bFGF球丸未引起短期血压、心率改变。各组术前、术后血清bFGF水平无明显增加,组间亦无显著差异;血清生化、凝血系统、血液学、肝功能、尿常规均无急性期改变。存活22例患者随访时间均≥6个月,平均16.0±6.8个月,随访期间无死亡、心肌梗死、切口延迟感染、心包炎等发生;与出院前比较:除对照组3例有心绞痛外,其余19例未发生心绞痛;术后90天21例凝血系统、血清生化、血细胞计数、尿常规均未见异常;20例核素心肌显像及其应激试验,对照组6例灌注缺损区扩大3例,不变3例,10μg bFGF组8例,扩大2例,不变2例,缩小4例,100μg bFGF组6例,缩小5例,不变1例。8例MRI显示,3例室壁活动增强,缺血区域缩小,均为100μg bFGF组患者。 结论 冠脉外放置bFGF球丸无系统毒性,能够缓解心绞痛的发生,并使放置区心肌灌注缺损区域缩小,可以为不宜施行CABG或PTCA的患者提供一种安全、有效的治疗途径。(陆传新摘 林晓耘 程心培校)
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下肢动脉旁路移植术后再狭窄与闭塞的处理
自1948年Kunlin和Lerlche用自体静脉行旁路移植术获得成功、1965年Connlg开展原位大隐静脉旁路术及上世纪70年代William Gore的膨体聚四氟乙烯(ePTFE)人工血管广泛使用以来,动脉旁路移植术已成为目前治疗肢体缺血性疾病的主要手术方式[1].然而无论是自体静脉还是人工血管,随着术后时间的延长,移植血管的通畅率逐年降低,而易发生狭窄与闭塞的是下肢动脉旁路移植术,尤以移植至膝下者多见,使病人再次出现更为严重的肢体缺血的临床症状.
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自体静脉移植围手术期血浆ET-1测定的护理学价值
随着我国人们生活水平的提高,饮食结构的改变,社会老龄化日趋严重,动脉硬化及其闭塞性疾病的发病率不断升高,周围动脉硬化闭塞症(ASO)的发病率亦越来越高[1],恢复血管通畅性、促进侧枝循环的建立、防止肢体坏死、减少截肢率、尽可能地保全肢体是外科治疗的原则,自体静脉移植是治疗ASO常见的手术方法,但由于自体静脉移植术后血管活性因子的异常,尤其是以ET-1为代表的血管收缩性活性因子的升高,导致血管内膜增生,平滑肌细胞增殖,引起血管狭窄甚至闭塞,严重影响了移植血管的通畅率,严重影响了手术治疗效果.为探讨动脉硬化闭塞症自体静脉移植术后血浆ET-1水平的变化规律及对护理监测的意义,我们对34例围手术期患者的血浆ET-1水平进行了监测,现将结果报告如下.
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冠脉旁路移植手术移植血管的选择
在冠脉旁路移植手术移植血管的选择中,内乳动脉因为其移植10年后仍有高达95%的通畅率而成为首选,而且病人的生存率较高,心血管系统并发症的发生率较低.桡动脉因其1年高于95%的通畅率近年渐被广泛使用,胃网膜右动脉在移植3~4年后的通畅率大于90%,腹壁下动脉1年后的通畅率能达到80%.其他可被选择的旁路血管包括人造血管可在特殊情况下有条件地使用.在选择旁路血管时,需要综合考虑病人的年龄、临床状况和手术类型等多方面的情况.
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冠心病患者116例外科治疗体会
陈鑫,郭子黄,陈振强,等 (南京医科大学附属南京第一医院)中华心血管病杂志2000,28(1):36[摘要] 目的回顾应用冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)治疗冠心病的早期疗效和经验.方法 116例冠心病患者中,97%为多支冠状动脉病变.男性102例,女性14例,年龄35~80岁,平均年龄67.4岁.6 3例左室射血分数≤45%,19例<30%.63例患者的心绞痛CCS分级为Ⅲ~Ⅳ级.1例行左前外侧小切口非体外循环下手术,余均为正中开胸低温体外循环下行CABG,23例采用左侧乳内动脉与左前降支搭桥,余均为大隐静脉搭桥.术后2例需主动脉球囊反搏(LABP)支持.人均旁路移植血管3.1支.结果连续116例患者手术临床效果良好,无一例手术死亡,术后94%的患者心绞痛完全消失.结论本组患者的近期临床效果表明 CABG是治疗冠心病的一种安全和有效的方法.
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下肢动脉人工血管旁路转流术后移植物远期闭塞的手术治疗
下肢动脉硬化闭塞症(ASO)患者行股-腘动脉人工血管旁路转流术后,移植血管堵塞或急性血栓形成是常见、对疗效影响大的远期并发症,主要发病机制是内膜增生和动脉硬化病变的进展.本科从2005年6月至2007年3月,共收治14例下肢股-腘动脉人工血管旁路转流术后远期急性血栓形成的患者,采用Fogarty导管取栓配合吻合口探查重建的手术治疗,取得满意疗效,现报道如下.