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社区门诊预约及履约情况分析
目的：了解家庭医生制社区门诊预约和履约情况，分析其影响因素，为更好的开展家庭医生制工作、提高慢性病管理水平提供依据。方法通过长宁区家庭医生工作站及新健康档案系统两个信息软件，对虹南居委2014年4至7月共4个月预约及履约情况进行统计分析。结果建立慢性病管理卡者预约率高于未建立慢性病管理卡者，家庭医生管理对象履约率高于家庭医生助手管理对象（P＜0.05）。结论慢性病患者是社区门诊的主要就诊对象，家庭医生参与社区慢性病管理可以提高管理能级，提高患者依从性及满意度。应更合理的分配有限的卫生资源。
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中年高收入人群的慢性病管理问题探讨
中年高收入慢性病患者工作紧张,健康意识和遵医行为较差,这就给其慢性病管理工作带来了更多的困难.本文结合中年高收入慢性病人群的自身特点及多年来的实际管理经验和深刻体会,探讨了此类人群慢性病管理中存在的问题及相应措施.结果表明,建立并使用健康档案,大力宣传健康知识,健全监督机制,鼓励等措施的使用可极大限度地提高中年高收入人群的慢性病管理工作质量,保证治疗效果.
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苏州市相城区某社区老年人群健康体检结果分析
目的：研究社区老年人健康状况和患病分布特点，为社区卫生服务提供理论依据。方法：对某社区570例65周岁以上老年人的健康体检资料进行统计学分析。结果：该社区老年人高血压发生率为69．8％，心电图异常发生率为51．1％，肝脏异常发生率为40．7％，高空腹血糖发生率为28．6％，贫血发生率为25．1％，胆囊异常发生率为19.6％，血脂升高发生率为17．9％，肾脏异常发生率为14.0％，高尿酸血症发生率为12．8％。结论：该社区老年人慢性病检出率高，健康状况不容乐观，社区卫生服务中心应该根据健康体检结果对重点人群进行综合管理和干预，以提高老年人的健康水平。
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上海市某社区65岁以上老年人健康体检结果分析
目的 通过对上海市徐汇区天平街道1273例65岁以上老年人的体检结果进行分析,了解本社区老年人的健康现状,为进一步开展慢性病管理、健康教育工作提供依据.方法 体检项目由区卫生局统一规定,所有自愿参加体检的老年人有权选择具体的体检项目(主要为血压、血糖、丙氨酸氨基转移酶、血尿素氮、血肌酐、血脂等).全科团队负责发放健康评估的结论并进行健康宣教工作.结果 1273例体检者中高血压检出率为57.0%,无低血压者,既往有高血压病史者806例(63.3%),此次体检高血压检出率为64.9%(523/806);既往无高血压病史者467例(36.7%),此次体检高血压检出率为43.3%(202/467).674人接受了血液生化检测,高血糖检出率为19.6%,其中无糖尿病史者高血糖检出率为11.4%(65/569);高尿酸检出率为21.8%(147/674),高胆固醇检出率为11.1%(75/674),高三酰甘油检出率为35.5%(239/674),高低密度脂蛋白检出率为46.29%(312/674);且女性高胆固醇、高低密度脂蛋白的检出率(15.5%和50.0%)显著高于男性(4.7%和40.9%),差异均有统计学意义(P值分别为0.000和0.021).结论 体检结果显示,本社区老年人高血压、高血糖、高血脂和高尿酸的检出率较高,有许多工作需要全科医生去开展与完善.
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澳大利亚John Murtagh全科病案研究(三十五)——对糖尿病患者的连续诊治过程(2)
1 对第一部分的病史回顾病人基本情况:金,42岁,警察,诊断为2型糖尿病,并发高血压,轻微高血脂.检查结果小结:空腹血糖6.7 mmol/L;餐后2 h葡萄糖耐量试验12.8 mmol/L;血清总胆固醇5.7 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.2 mmol/L;血压145/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);吸烟每天10支.
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医联体"专全结合"慢性病管理模式及其对开展分级诊疗的作用研究
目前,我国医疗资源分配不均衡,优质资源多集中于三级医院,导致分级诊疗难以落实到位,无法满足人民群众对健康的高要求,因此医药卫生领域的供给侧改革势在必行.《"健康中国2030"规划纲要》提出创新医疗卫生服务供给模式,全面建立成熟完善的分级诊疗制度.医联体模式可以通过整合内部医疗资源,引导优质资源下沉,进而实现分级诊疗的目标.本文以首都医科大学附属北京朝阳医院医联体的"专全结合"慢性病管理团队为例,介绍了团队内的综合医院专科医师、社区医院全科医生及健康管理师如何开展医联体特色的家庭医生式签约服务,并分析其特点和积极作用,为分级诊疗的全面实施提供参考.
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社区慢性病管理的失访状况及影响因素探讨
目的 了解社区慢性病管理的失访状况并探讨可能的影响因素,为降低失访率提供依据.方法 选取2016年2月-2017年1月在北京市海淀区育新社区卫生服务站慢性病管理科建档并接受管理的患者1 008例,根据随访情况分为随访组和失访组.通过查阅慢性病管理档案,收集慢性病患者的人口社会学特征;采用医患关系深度量表和就诊满意度调查表对患者进行问卷调查,了解医患关系和就诊满意度情况;通过电话调查了解失访患者的失访原因.结果 1 008例慢性病管理患者中,失访患者232例,失访率为23.0％.不同年龄、工作状况、文化程度、付费方式、病种数量以及是否与子女同住的患者失访率比较,差异有统计学意义(P＜0.05);不同性别、婚姻状况的患者失访率比较,差异无统计学意义(P＞0.05).随访组和失访组分别有205例、65例患者完成问卷调查.随访组与失访组患者医患关系深度量表总分、各条目得分以及满意度得分比较,差异均有统计学意义(P＜0.05).接受电话调查的65例失访患者中,主要失访原因分别为搬家后在其他社区卫生服务机构就诊(47.7％,31/65),因报销原因更改就诊社区卫生服务机构(21.5％,14/65),更愿意选择去专科/专家门诊就诊(13.8％,9/65).结论 社区慢性病管理的失访率仍偏高,对于年龄＜ 65岁、在职、文化程度偏低、自费、单病种以及家庭支持程度不足的患者人群需采取相应措施,加强随访管理,提高慢性病管理质量和效率.
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高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究
目的 评估高血压和糖尿病患者群体在社区卫生服务机构慢性病管理的现况.方法 采用方便抽样法,对上海市某区2家社区卫生服务中心和三级医院的高血压、糖尿病门诊患者559人进行问卷调查,采用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计分析.结果 有74.7%的患者知晓社区卫生服务中心建档服务,32.3%的患者得到建档管理,其对社区慢性病管理的满意度评分为(3.57±0.65)分(5分制).社区就诊患者接受建档管理的比例(36.0%)高于三级医院就诊患者(22.9%),差异有统计学意义(P＜0.05).高血压患者的血压控制率为44.1%,糖尿病患者的空腹血糖控制率为48.3%.研究对象中有47.2%的人超重或肥胖,34.7%的人服药依从性不佳.接受建档管理患者的血压、血糖控制率高于未接受管理者,但差异无统计学意义(P＞0.05).结论 慢性病管理服务的覆盖面有待提高,需要重点关注体质量控制和提高服药依从性.
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基于量化评估策略下的延续性护理干预对慢性阻塞性肺疾病患者自我护理能力及疾病控制的影响研究
目的 评价基于量化评估策略下的延续性护理干预对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者自我护理能力及疾病控制的影响.方法 选取2015年6月—2016年8月在湖南省人民医院登记在案,急性发作病情控制出院的COPD患者128例,根据患者意愿,将其分为对照组(n=60)和观察组(n=68).对照组行常规延续性护理干预,观察组在量化评估策略下行延续性护理干预,对比两组护理效果.结果 出院9个月后,观察组第1秒用力呼气末容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、6分钟行走距离(6-MWD)、自我护理能力均高于对照组,COPD评估测试(CAT评分)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).观察组呼吸道感染率、因症再住院率均低于对照组,患者满意率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 基于量化评估策略下的延续性护理干预,更有助于COPD患者病情控制、提升患者的自我护理能力.
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社区卫生服务中全科团队的构建
团队机制是社区慢性病管理的新模式,近几年我社区实践的结果充分表明在社区建立一支分工明确、优势互补的高效全科团队,可以有效缓解社区人力资源紧缺、任务繁重的困境,使社区慢性病管理在团队模式下向着更加规范、有序、有效的方向发展.在社区卫生服务蓬勃发展的今天,建立一支高素质、高效率的全科团队,刻不容缓.
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WONCA研究论文摘要汇编--慢性病管理计划（含职业疗法和理疗）能否减少老年人跌倒的风险？
背景运动和居家改造是预防跌倒的有效干预措施。慢性病管理（ CDM）项目是全科医生开展这些干预措施的途径之一。这些研究的目的是对评估CDM，如职业疗法（ OT）和理疗（ PT）等对预防跌倒的效果和可行性。方法采用前后测试点研究设计，对在CDM中开展OT和PT分享的5项协同单元及全科医生管理计划进行评价。对干预前后的指标分别进行测量，对两家全科诊所的8例年龄≥75岁患者的转归进行评价。结果干预后2个月，患者的日常功能（ P＝0.04）、身体功能（ P＝0.01）及跌伤预防能力（P＝0.01）得到了显著改善。患者对干预措施的依从性极佳。讨论在初级卫生保健机构开展跌倒预防干预是有效的，需要持续对干预措施进行推广，以确保有跌倒危险的老年人能从中受益。
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北京市某区社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析
通过分析北京市某区社区卫生服务站常见慢性病的管理人数、控制情况,指出目前在社区慢性病规范管理率、管理可持续性以及评价考核方面存在的问题,建议通过建立健全社区慢性病管理网络、提高社区慢性病管理人员水平等方面来提高社区慢性病管理水平.
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医学商业智能在慢性病管理与服务中的运用及其效果研究
目的 研发慢性病管理与服务软件系统,并观察运行效果,从而建立小康型乡镇卫生院慢性病管理与服务模式.方法 通过文献分析、现场调查、小组讨论、专家咨询等多种方法研究目前医院慢性病管理与服务中存在的问题,并进行服务流程再造,研发相关软件系统.结果 小康型乡镇卫生院慢性病管理与服务模式初步建立,通过服务流程再造取得了良好效果,其中2012年1-4月与2011年同期相比:(1)高血压依从性良好的患者由20.4%(102/500)提升到36.9%(320/867),Ⅱ型糖尿病依从性良好的患者由30.0%(30/100)提升到41.3%(119/288);(2)高血压病情控制率由65.6%(328/500)提升到74.1%(642/847),Ⅱ型糖尿病控制率由50.0%(50/100)提升到61.1%(176/288).结论 在医院慢性病管理与服务中将医学技术和医学商业智能技术相结合,抓住服务效率和健康教育两个关键点,可以有效解决患者的服务依从性,提高慢性病的控制率.
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糖尿病社区综合管理及家庭保健员参与的效果评价
目的 了解糖尿病社区综合管理的作用,特别是有家庭保健员参与对社区综合管理是否存在优势,为改进糖尿病自我管理的社区干预策略提供依据.方法 研究对象共分为3组,A1、A2组由"健康管理"团队按照既定方案进行干预,并对A2组的家庭,限一户一人,按照北京市家庭保健员计划进行培训;根据年龄、性别等因素相近的原则选择对照组(B组),按照传统的方法进行管理.干预期限为6个月.结果 (1)A1和A2组的空腹血糖水平下降较B组更为明显,A2组的三酰甘油水平下降较B组更为明显,差异均有统计学意义(P＜0.05).从三组的本身变化看,干预6个月后A1组患者的体质指数、空腹血糖、餐后2 h血糖、腰围、血肌酐的变化是正向的;A2组患者的体质指数、空腹血糖、餐后2 h血糖、腰围、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐的变化是正向的;B组患者仅有血肌酐的变化是正向的,三酰甘油的变化是负向的,差异有统计学意义(P＜0.05).(2)A1组和A2组患者自身的糖尿病知识知晓率均较干预前有明显的提高,而B组患者只在糖尿病控制措施及预防并发症的措施方面有明显的提高,差异有统计学意义(P＜0.05).经过6个月的干预,A1组和A2组对糖尿病知识知晓率之间并无明显差异,但均较B组有明显提高,差异有统计学意义(P＜0.0125).(3)经过6个月的干预,A2组患者的健康行为变化指标为8项,A1组为6项,B组为4项.在讲究个人卫生、每天检查足部情况方面,A2组较其余两组有明显的提高;而有意识地减轻体质量、吃高纤维的饮食、尝试减轻生活压力、开始戒烟或劝阻周围人吸烟这四项,A1、A2组患者较B组有明显的改善,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 糖尿病社区综合管理这一慢病管理模式,可以增加患者对慢性病防治知识的掌握,提高患者的自我管理能力,并使患者具备不断增强改变行为的能力;而有家庭保健员参与,通过家庭成员共同干预,将会进一步提高患者的依从性,可以更有效地控制和解决糖尿病患者的健康问题.
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举办主体对社区卫生服务中心慢性病管理的影响研究
目的：探讨举办主体对社区卫生服务中心（ CHSC）慢性病管理的影响。方法于2014年6月选取北京市海淀区的48家CHSC为研究对象，其中18家由高校举办（高校CHSC），23家由卫生行政部门直接举办（政府CHSC），7家由医院举办（医院CHSC）。通过海淀区社区卫生服务管理中心的CHSC 2013年网络直报数据，进行资料收集，包括社区居民患慢性病情况、CHSC人力资源情况、CHSC慢性病管理情况、CHSC慢性病管理阶段相关指标。同时，随机抽取5家CHSC（1家高校CHSC、3家政府CHSC、1家医院CHSC）的主任和主管医疗的副主任进行一对一访谈。结果不同举办主体CHSC的社区高血压患者数、社区糖尿病患者数、每千人口社区医生数、每千人口社区注册护士数比较，差异有统计学意义（ P﹤0.05）；而社区医生人均每日负担门诊人次数比较，差异无统计学意义（ P﹥0.05）。不同举办主体CHSC的高血压患者年人均社区就诊次数、糖尿病患者年人均社区就诊次数比较，差异有统计学意义（P﹤0.05）；高校CHSC的高血压患者年人均社区就诊次数、糖尿病患者年人均社区就诊次数高于政府CHSC和医院CHSC，差异有统计学意义（ P﹤0.05）。不同举办主体CHSC的体检率、高血压患者管理率、糖尿病患者管理率、向上转诊率比较，差异有统计学意义（ P﹤0.05）；65岁以上老年人健康管理率比较，差异无统计学意义（ P﹥0.05）。高校CHSC的体检率、高血压患者管理率、糖尿病患者管理率、向上转诊率高于政府CHSC和医院CHSC，政府CHSC的体检率高于医院CHSC，差异有统计学意义（ P﹤0.05）。多元线性回归分析结果显示：举办主体、高血压患者管理率对高血压患者年人均社区就诊次数的影响有统计学意义（ P﹤0.05）；以高校CHSC为参照，卫生行政部门举办对糖尿病患者年人均社区就诊次数的影响有统计学意义（ P﹤0.05）。举办主体影响社区慢性病管理的作用机制包括：高校CHSC具有与慢性病管理对象之间服务联系密切的传统优势、辖区居民的多元化导致政府CHSC处于服务劣势、在竞争性医疗卫生机构间CHSC处于劣势。结论在慢性病管理的3个阶段中，高校CHSC的管理情况优于政府CHSC和医院CHSC；举办主体和慢性病患者管理率是社区慢性病管理的影响因素。
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2016年《中国全科医学》部分专题具体方向
1 全科医学教育专题全科医学教育专题包括: 全科医生规范化培训需求、 模式及效果; 全科医生转岗培训需求、 模式及效果; 全科医生师资培训需求、 模式及效果; 全科服务团队培训需求、 模式及效果; 社区护士培训需求、 模式及效果; 培训效果评估指标体系的构建、 培训方案效果评价.2 基本药物制度专题基本药物制度专题包括: 利益相关方 (社区医生、 社区居民、 社区卫生服务机构) 对基本药物制度的认知、 评价; 基本药物制度的实施效果评价; 基本药物制度待完善的问题及对策探讨; 基本药物制度的效果成本研究.3 家庭医生服务专题家庭医生服务专题包括: 各地区家庭医生服务的创新、 特色服务模式; 相关利益方 (社区医生和机构、 社区居民) 对家庭医生签约服务的认知、 评价及建议; 家庭医生服务对社区主要工作 (慢性病管理、 用药指导、 健康教育等) 的影响效果; 家庭医生服务的评价指标体系构建及应用.
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改变2型糖尿病患者的卫生服务利用——快乐生活俱乐部TM注项目报告(七)
背景快乐生活俱乐部TM慢性病管理目的 目的 之一,是通过帮助患者改变行为生活方式,改善患者对医疗服务的依从性和自我管理能力,有效地利用医疗服务.本文的目的 是通过快乐生活俱乐部TM试点的数据分析,探讨干预活动对患者医疗服务利用行为的影响.方法 在试点社区招募100名55岁及以上的2型糖尿病患者,并随机分成干预组和对照组.由10名经过澳大利亚健康心理学培训的社区医生和护士对干预组患者提供健康教练服务,即采用动机谈话帮助患者改变行为.研究者在干预前、干预后6个月和12个月对患者进行问卷和临床检查监测,其中问卷内容包括医院和社区服务就诊和住院情况.采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析.结果 干预组患者6个月内社区卫生服务利用次数从基线的5.17次增加到干预6个月时的6.88次,差异具有统计学意义;干预第12个月时,干预组患者6个月内社区卫生服务利用次数为6.98次,与第6个月时基本相同.对照组患者的社区卫生服务利用率没有明显变化,差异无统计学意义.由于观察期较短和样本量较少,尚未观察到患者对医院门诊和住院服务以及急诊和私人医疗服务利用的变化趋势.结论 快乐生活俱乐部TM促进了患者对社区卫生服务的利用.
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改善2型糖尿病患者的生活质量——快乐生活俱乐部TM注项目报告(六)
背景和目的 糖尿病明显地影响病人的心理健康,而心理问题又反过来影响病人参与治疗和自我管理的能力.快乐生活俱乐部的健康教练采用动机谈话和心理学技术,帮助病人改变行为,更好地管理慢性病.本项目采用凯斯勒心理忧虑量表(Kessler psychological distress scale,K10)评价干预对参加者心理健康的影响.方法 将100名55岁及以上的糖尿病患者随机分为动机谈话组(干预组)和对照组,10名社区卫生工作者接受健康心理学专家培训,为干预组提供动机谈话服务.干预组和对照组都接受常规的糖尿病管理.在干预实施前、实施后6个月和12个月时以问卷调查方式收集数据.计算K10每个指标的平均值,并按照低、中、高、很高对K10总分进行心理问题严重程度的分析.将K10总分≥16确定为焦虑或抑郁风险较高,K10总分≥30确定为心理疾病筛选阳性,比较干预前后两组间的差异.结果 (1)干预1～6个月时,干预组10个指标中有6个明显下降,差异有统计学意义.干预7～12个月时,这6个指标中有5个继续下降,另外还有2个指标开始下降.(2)干预1～6个月时,两组较高焦虑或抑郁风险的比例都明显下降,7～12个月时未呈继续下降.(3)基线时,心理疾病筛选阳性(K10分值30～50)率为6%,高于中国和澳大利亚以往调查的结果.该率在干预6个月后明显下降.结论 项目干预对改善糖尿病患者非特异性心理抑郁产生积极影响.建议今后的卫生调查和干预研究中,开展对K10的心理测量学研究.建议该项目的 干预组和对照组分别设置在不同的社区卫生服务中心,并增加观察样本量,以更好地评估动机谈话等心理学技术的干预效果.
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改善2型糖尿病患者的生活质量——快乐生活俱乐部TM注项目报告(五)
背景和目的 提高糖尿病患者的生活质量是快乐生活俱乐部的终目的.通过有效的慢性病管理,改善患者的躯体健康、心理健康、独立能力、社会网络以及环境支持.本文探索快乐生活俱乐部方庄试点对参加者生活质量的影响,通过基线、6个月和12个月的观察,初步评价动机谈话干预的效果,并为进一步研究提出建议.方法 100名55岁及以上的2型糖尿病患者,随机分为干预组和对照组;10名社区卫生工作者接受健康心理学培训,掌握动机谈话技术,给干预组提供动机谈话服务.干预组和对照组均接受常规糖尿病管理.采用世界卫生组织生活质量简易量表(WHOQOL-BREF),对参加者进行基线和随访问卷调查.通过描述分析和单因素重复测量方差分析,分析干预前后参加者在躯体健康、心理健康、社会关系和环境等4个维度生活质量的变化.结果 干预组参加者对生活质量的总体评价从(3.34±0.66)增加到(3.83±0.81),该变化有统计学意义(P＜0.05).干预对躯体、心理、社会关系、环境等WHOQOL-BREF生活质量维度都产生积极影响,干预组各维度增加分别为60.04%至66.82%,46.46%至68.92%,59.17%至68.92%,63.53%至72.19%,其中对在心理健康维度的影响明显.各维度变化有统计学意义(P＜0.05).结论 快乐生活俱乐部试点展示了动机谈话干预对患者总体生活质量评价的积极影响,建议进一步完善试验研究的分组设计,增加样本量和延长观察时间.
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探索以病人为中心的慢性病管理模式——快乐生活俱乐部TM注项目报告(四)
本文是快乐生活俱乐部系列文章之四,从理论上和实践上探讨以病人为中心的医疗卫生服务模式.作者认为以病人为中心的服务是从生物-心理-社会的多维度框架中揭示疾病与患病的关系;是从医学、社会学、经济学、文化学的角度把病人理解为独特的整体人;是卫生工作者与病人、家属、社区共同分担权利和责任的过程;是医患之间富于情感互动的治疗联盟;是将医务人员客观性和主观性有机结合的服务过程.快乐生活俱乐部的设计和实施是以病人为中心为原则的,通过把动机谈话纳入糖尿病管理,来促进病人的躯体和心理健康,提高生活质量;通过培训加强健康教练的心理学技能和综合服务能力建设;鼓励健康教练与病人建立连续和长期的合作关系,共同参与和拥有糖尿病管理;着眼于给病人提供个体化的行为改变指导和帮助;通过"换帽子"的方式交替地体现临床医生和健康教练的功能.本文后归纳了全文的要点,并提出快乐生活俱乐部的以病人为中心模式,对社区卫生服务及区域卫生系统发展的启示和意义.
