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温肾健脾、化痰活血法对慢性阻塞性肺疾病急性加重期困难撤机的临床研究
目的:研究温肾健脾、化痰活血法对慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)困难撤机的应用价值.方法:采用前瞻性研究方法,将望京医院ICU自2010年5月-2012年10月AECOPD困难撤机48例患者随机分为观察组和对照组,对照组采用常规机械通气撤机策略,观察组加用温肾健脾、化痰活血中药汤剂治疗,对比两组治疗后的中医主症变化、血气分析结果、白蛋白(ALB)及血红蛋白(HGB)水平,有创机械通气时间、总机械通气时间、撤机成功率.结果:两组中医主症评价指标、有创机械通气时间有显著性差异(P＜0.01,P＜0.05),两组治疗后血气分析、ALB及HGB水平无显著性差异,但部分指标同组治疗前后比较有显著性差异(P＜0.01,P＜0.05).结论:温肾健脾、化痰活血法在AECOPD困难撤机中具有一定的应用前景,为解决临床撤机难题开辟了新思路.
关键词： 温肾健脾 化痰活血 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 困难撤机 中医药 -
呼吸机困难撤机23例治疗分析
目的 总结导致困难撤机的相关因素. 方法 收集2007年1月至2008年1月中国医科大学附属第一医院急诊监护室收治的23例行机械辅助通气,预后为困难撤机的患者的临床资料,回顾性的分析他们的治疗过程及可能与之相关的因素. 结果 23例困难撤机的患者中,在撤机后48 h内出现体温＞38℃,咳痰困难,肺部听诊湿性啰音增多的有6例;出现呼吸肌疲劳,动脉血气回报出现PaCO2＞60 mm Hg的有12例;考虑出现呼吸机依赖心理因素的有3例;撤机时机把握不佳导致的撤机困难的有2例. 结论 对患者的临床状况进行及时的评价,合理地保护性机械通气,足够的营养支持,提高患者主观的撤机信心,能提高撤机成功率,减少困难撤机的发生.
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机械通气患者困难撤机
机械通气为救治危重病的常规措施，大多数患者可以顺利撤离呼吸机，但部分患者不能顺利脱离呼吸机而困难撤机。导致困难撤机的原因主要有呼吸中枢驱动力不足、呼吸系统做功增加、呼吸泵衰竭和左心衰竭等。此类患者原发疾病大多难以痊愈，有较高并发症发生的风险和较高的病死率，而且常常需要气管切开而增加了气道管理的难度。
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药物辅助治疗撤机困难患者的临床研究
目的：探讨药物干预治疗对撤机困难患者的临床价值。方法采用前瞻性随机对照单盲研究，选择2008年1月至2013年12月北京大学第三医院危重医学科120例撤机困难的患者，按照计算机生成的随机数字表将患者分为治疗组和对照组，每组60例。治疗组患者在撤机前3 d开始每日应用呋塞米控制液体负平衡直到撤机后48 h；撤机前1 d给予灌肠治疗降低腹压；撤机当日加用硝酸甘油，并给予倍他乐克或西地兰以预防和控制撤机过程中的血压升高和心率增快；拔管前2h静脉泵入微量山莨菪碱以减少气道分泌。对照组按常规撤机处理。比较两组患者研究开始时的心率、呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、血气指标、血红蛋白（HG）、白蛋白（ALB）、肌酐（Cr）；撤机困难的原因、镇静或镇痛药物的选择、撤机前腹胀情况和拔管前吸痰间隔时间；研究开始至撤机前、撤机后24 h和48 h的液体平衡情况，纳入研究后自主呼吸试验（SBT）失败次数、机械通气时间和重症监护病房（ICU）治疗时间以及住院期间总机械通气时间和ICU总治疗时间。结果两组患者研究开始时心率、RR、MAP、SpO2、血气指标、HG、ALB、Cr比较差异均无统计学意义。两组患者撤机困难的主要原因均为气道和呼吸功能障碍、心功能不全、中枢神经系统功能障碍。治疗组患者使用丙泊酚联合右美托咪定治疗的比例明显高于对照组〔16.7%（10/60）比1.7%（1/60），χ2＝8.107，P＝0.004〕，而两组患者其余镇静、镇痛用药方案比较差异无统计学意义。治疗组撤机前的腹胀比例明显低于对照组〔10.0%（6/60）比25.0%（15/60），χ2＝4.675，P＝0.031〕，拔管前吸痰间隔时间较对照组明显延长〔h：1（1，2）比1（1，1），Z＝-2.209，P＝0.027〕，纳入研究后的SBT失败次数明显少于对照组〔次：0（0，1）比1（1，2）， Z＝-6.561，P＝0.000〕。治疗组研究开始至撤机前、撤机后24 h及48 h液体平衡量均少于对照组〔撤机前：-567.71（-755.95，-226.41）比1256.76（472.48，1796.63），Z＝-9.038，P＝0.000；撤机后24 h：-5.03（-530.28，245.09）比342.28（125.36，613.25），Z＝-4.711，P＝0.000；撤机后48 h：115.50（-450.26，485.00）比330.00（16.25，575.25），Z＝-1.932，P＝0.053〕。与对照组比较，治疗组纳入研究后的机械通气时间〔d：1.0（1.0，2.0）比2.0（2.0，3.0），Z＝-6.545，P＝0.000〕、ICU治疗时间〔d：3.0（3.0，4.0）比4.0（4.0，5.0），Z＝-6.545，P＝0.000〕以及住院期间总机械通气时间〔d：8.0（6.0，12.0）比11.0（8.0，15.0），Z＝-4.091，P＝0.000〕、ICU总治疗时间〔d：12.5（9.2，19.0）比17.0（12.0，29.5），Z＝-2.722，P＝0.006〕均明显缩短。结论药物辅助治疗有助于撤机困难患者尽早撤机，并能缩短撤机过程，减少机械通气时间及ICU治疗时间；在镇静药物的选择上，丙泊酚联合右美托咪定更有助于撤机。
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神经调节通气辅助模式:困难撤机的新探索
目的 探讨神经调节通气辅助模式(NAVA)在困难撤机的价值.方法 通过分析1例使用NAVA撤离呼吸机的过程,探讨NAVA在困难撤机中的作用,并结合相关文献进行讨论.结果 患者脑出血后长期上呼吸机,脱机失败,换用NAVA后,通过测定膈肌动作电位,来评估患者膈肌功能,并使用NAVA进行呼吸功能锻炼,终成功脱机.结论 NAVA是一种较理想的接近生理通气模式,同时可以评估膈肌的功能,在困难撤机上有好的应用前景.
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呼吸机撤机技术的研究进展
重症医学的发展促进了机械通气技术的发展.呼吸机的应用在现今抢救危重症患者的治疗中起到了至关重要的作用,已普遍应用于各种原因所致的呼吸衰竭及大手术后的呼吸支持治疗中[1].当危重患者发生呼吸衰竭时,呼吸机支持治疗几乎是重要的急救措施.呼吸机作为一种生命支持手段,可以为治疗原发病提供时间,但是一旦原发疾病或诱发因素好转,即需及时地评估患者的自主呼吸能力以及患者身体机能状况,考虑能否撤机,以尽早撤离机械通气 .
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1例在ABCDEF集束化管理指导下的格林巴利综合征病人困难撤机的护理
格林-巴利综合征又称急性感染性多发性神经根炎,是一种神经脱髓鞘疾病,临床较少见,常急性起病,表现为对称性四肢松弛性瘫痪、周围性感觉障碍、面瘫和延髓性麻痹,重症可累及呼吸肌,引起呼吸肌无力及呼吸肌麻痹.对于此类病人抢救快速有效的方法为气管插管呼吸机辅助通气,以保证正常的呼吸功能.由于病情危重,治疗困难,效果不佳并且病情恢复极其缓慢,需要长时间机械通气维持生命体征,所以病人往往形成对呼吸机的依赖,若撤机不当,可危及病人生命,甚至无法撤机.
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电疗联合早期活动在慢性阻塞性肺疾病撤机困难病人中的应用
[目的]探讨电疗联合早期活动在慢性阻塞性肺疾病(COPD)撤机困难病人中的应用效果.[方法]采用前瞻性随机对照实验方法,将机械通气时间大于72 h的80例COPD病人随机分为早期活动康复组和常规活动对照组各40例.常规活动对照组进行常规康复锻炼,早期活动康复组机械通气24 h后即实施每日唤醒计划,并给予被动和主动肢体活动、经皮神经肌肉电刺激等,干预后比较两组病人呼吸力学指标及机械通气时间、住院天数和并发症发生率.[结果]干预10 d后,早期活动康复组病人呼吸力学指标优于常规活动对照组,机械通气时间(156.70 h±97.63 h)和住院天数(25.65 d±18.64 d)短于常规活动对照组(230.90 h±146.52h,27.48 d±14.68 d),并发症发生率(12.5％)低于时照组(60.0％),两组比较差异有统计学意义(P＜0.05).[结论]电疗联合早期活动应用于COPD撤机困难病人中可改善呼吸力学指标,缩短机械通气时间及住院天数,降低并发症发生率.
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运动疗法应用于ICU困难撤机患者的效果评价
目的 评价困难撤机患者在治疗期间采用运动疗法的干预效果.方法 将63例困难撤机患者随机分为实验组33例和对照组30例.实验组在常规呼吸道护理基础上根据患者病情及体力进行循序渐进的4步运动疗法；对照组按常规进行呼吸道护理.比较2组不同时点的潮气量、呼吸频率、氧合指数等指标情况.结果 机械通气第21天和第28天,实验组潮气量、呼吸频率、氧合指数(PaO2/FiO2)、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)指标均显著优于对照组；机械通气第28天,实验组心率显著优于对照组；实验组患者机械通气日及ICU住院日均明显少于对照组；2组的并发症发生率比较差异无统计学意义.结论 运动疗法对困难撤机患者具有积极的作用.
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呼吸机依赖患者撤机失败原因及对策
机械通气是近年来抢救呼吸衰竭患者的重要生命支持手段,但使用呼吸机的时间超过2周可导致撤机困难.本文详细分析了诸如心理障碍、营养不良、心肺功能不全以及撤机方法不当等各种可导致困难撤机的原因,并针对各个原因提出相应的治疗及护理对策,从而降低临床上困难撤机的发生率.
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B超下膈肌活动度监测对重度慢性阻塞性肺疾病患者困难撤机的预测价值
目的 研究超声下膈肌活动度对重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者困难撤机的预测价值.方法 回顾性研究2014-01～ 2015-12苏州大学附属第一医院急诊科行机械通气的COPD患者.对通过撤机前筛查的患者行自主呼吸试验(SBT)1 h,按照SBT结果分为成功撤机组和困难撤机组.对困难撤机组患者按照其基础肺功能指标分为轻中度COPD组和重度COPD组.记录患者SBT 1 h的膈肌活动度及一般临床指标.分别比较成功撤机组和轻中度COPD困难撤机组及重度COPD困难撤机组患者的膈肌活动度和一般指标的统计学差异,并依据受试者工作特征曲线评价膈肌活动度对重度COPD患者困难撤机的预测价值.结果 本研究共纳入患者102例,成功撤机组62例,困难撤机40例,困难撤机组中轻中度COPD患者21例,重度COPD患者19例.重度COPD困难撤机组患者的入组前机械通气时间明显大于成功撤机组(P＜ 0.05).重度COPD困难撤机组患者SBT 1 h的膈肌活动度明显小于成功撤机组(0.96±0.11 vs.1.26±0.34,P＜0.05).以膈肌活动度行受试者工作特征曲线预测重度COPD患者困难撤机的曲线下面积为0.819,敏感度为73.8％,特异度为89.5％.结论 超声下膈肌活动度监测对重度COPD患者的困难撤机具有一定的指导意义.
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1例重症肺炎合并心力衰竭患者困难撤机的护理
重症肺炎是为呼吸内科系统疾病中常见的急危重症,通常病情来势凶猛、进展迅速,病死率一直比较高.而机械通气为其重要的支持手段,在临床中已广泛应用[1].当需要呼吸机支持的病因被去掉,患者恢复自主呼吸能力时,及时撤离呼吸机对患者恢复和减少并发症同样十分重要[2].但部分机械通气患者可发生呼吸机依赖而出现撤机困难.困难撤机是指不超过3次自主呼吸实验组(SBT)或距离首次SBT 7 d内成功撤机拔管[3].文献[4]指出,接受机械通气治疗的呼吸衰竭合并心功能不全患者,经过长期机械通气后,肺部呼吸力学发生改变,撤机时易导致回心血量增加、呼吸功明显增加、心率增快,进而心肌耗氧增加、心功能不全加重等,使心功能障碍危险因素重新暴露,增加撤机困难,延长住院时间,增加病死率.本科于2016年9月9日收治1例重症肺炎合并心力衰竭患者,经过积极治疗和精心护理,23d后转出重症医学科,现将护理体会报告如下.
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膈肌活动度超声检测、血清NT-proBNP及被动抬腿试验容量反应性对机械通气患者困难撤机的预测价值
目的：探讨膈肌活动度超声检测、血清NT‐proBNP及被动抬腿试验容量反应性对机械通气患者困难撤机的预测价值。方法将86例通过撤机前筛查的机械通气患者纳入研究，入组后行SBT试验60min，SBT通过且48h内未再行有创或无创机械通气患者为成功撤机，SBT未通过或撤机拔管后48h内再行有创或无创机械通气患者为困难撤机。在行SBT试验前检测膈肌活动度、血清NT‐proBNP及被动抬腿试验容量反应性心脏指数变化率。对SBT试验前检测的膈肌活动度、血清NT‐proBNP及心脏指数变化率行受试者工作特征曲线预测困难撤机并确定界值。结果86例患者纳入本研究，其中撤机成功54例（62．8％）、撤机失败32例（37．2％）。对SBT前的膈肌活动度行受试者工作特征曲线（ROC）预测困难撤机，曲线下面积（AUC）为0．83，以膈肌活动度1．26cm为界值，敏感度71．9％，特异度为82．2％；对SBT前血清NT‐proBNP行受试者工作特征曲线预测困难撤机AUC为0．86，血清NT‐pro BNP以1191．5pg／ml为界值，敏感度75．0％，特异度为86．2％；对SBT前的心脏指数变化率（△CI％）行受试者工作特征曲线预测困难撤机AUC为0．87，心脏指数变化率以11．4％为界值，敏感度77．3％，特异度为83．7％。联合膈肌活动度、容量反应性心指数变化率及血清NT‐proBNP预测困难撤机的AUC0．81，敏感度60．1％，特异度为89．4％结论撤机前通过膈肌活动度超声检测、血清NT‐proBNP及被动抬腿容量反应性评估对机械通气患者的困难撤机预测有临床指导价值。
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1例药物中毒患者困难撤机的护理
IC U 机械通气患者应用咪达唑仑镇静能有效减少人机对抗，减少非计划性拔管的发生，保证患者安全［1］。患者撤离呼吸机时撤机失败或撤机时间延长（超过48～72 h ），称为困难撤机［2］。我院2014年8月收治1例药物中毒患者，出现撤机困难，通过一系列护理干预措施，使患者成功撤离呼吸机，终痊愈出院。现将护理体会报告如下。
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1例间质性肺炎患者困难脱机的护理
机械通气作为一种有效的治疗手段,大大提高了危重患者的治愈率,但也给患者带来了许多痛苦和不适.随着病情好转,帮助患者撤离呼吸机建立自主呼吸是临床护理的重要环节,但撤离呼吸机时可能会发生撤机困难.患者撤离呼吸机时撤机失败或撤机时间延长(超过48～72 h),称为困难撤机.我科2016年5月收治1例间质性肺炎患者,在机械通气12天,尝试3次撤机,经历6天困难撤机过程后,使患者成功撤离呼吸机出院.
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超声监测下腔静脉变异度对心功能不全患者困难撤机的预测价值
目的 探讨超声监测下腔静脉变异度(△DIVC)对心功能不全患者困难撤机的预测价值.方法 选取我院重症医学科中存在心功能不全的机械通气患者99例,按照自主呼吸试验结果将其分为成功撤机组59例和困难撤机组40例.比较两组患者自主呼吸试验过程中△DIVC、呼吸浅快指数(RBSI).绘制受试者工作特征(ROC)曲线分别评价二者对心功能不全患者困难撤机的预测价值.结果 成功撤机组△DIVC为0.28±0.07,困难撤机组为0.19±0.04,两组比较差异有统计学意义(P<0.05).△DIVC预测心功能不全患者困难撤机的ROC曲线下面积为0.839(95%可信区间:0.752~0.925),以△DIVC≤0.25为截断值预测心功能不全患者困难撤机的敏感性为69.5%,特异性为94.7%.成功撤机组RBSI为(66.9±27.2)次·min-1·L-1,困难撤机组为(94.8±31.7)次·min-1·L-1,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),RBSI预测心功能不全患者困难撤机的ROC曲线下面积为0.816(95%可信区间:0.727~0.905),以RBSI>105次·min-1·L-1为截断值预测心功能不全患者困难撤机的敏感性为91.7%,特异性为35.2%.结论 超声监测△DIVC对预测心功能不全患者困难撤机具有一定的指导价值,其诊断特异性较高.
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食管癌患者术后撤机困难一例
目的 总结1例食管癌术后机械通气患者的撤机经验和体会.方法 对2011年8月8日收入ICU的1例食管癌术后机械通气患者予以抗感染、营养支持、有创无创序贯通气、肺康复等支持治疗的资料进行回顾性分析.结果 经治疗,该患者成功撤离机械通气,病情逐渐稳定,从经面罩吸氧逐渐过渡到鼻导管吸氧,转出ICU.结论 对食管癌手术后撤机困难的患者,不仅要防治术后肺部并发症,还应关注手术方式对肺功能的影响,有创无创序贯通气撤机策略和早期肺康复治疗对提高撤机成功率和促进肺功能的恢复具有重要意义.
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中心静脉氧饱和度监测降低困难撤机患者的再插管率
目的 探讨在传统自主呼吸试验(SBT)指导撤机策略的基础上,中心静脉血氧饱和度(△ScvO2％)下降程度能否预估困难撤机患者的拔管成功率及△ScvO2监测指导困难撤机患者拔管的机理.方法 以2015年10月16日～2016年7月27日宁波市第二医院ICU机械通气患者中的困难撤机再次SBT成功患者25例为研究对象,根据在SBT过程中△ScvO2％是否＞4.5％,将患者分成高△ScvO2％组(△ScvO2％＞4.5％)和低△ScvO2％组(△ScvO2％≤4.5％),记录并比较两组患者的性别、年龄、身高、体重,急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ),血红蛋白浓度,主要疾病诊断等一般资料,以及两组患者SBT前后的呼吸(RR)、心率(HR)、血压(HB)、中心静脉压(CVP)及血气指标(PH、PaCO2、PaO2、SaO2、Lac、PcvCO2、PcvO2、ScvO2),心排量(CO)、心脏指数(CI)、左室射血分数(EF)、CO增加比例(△CO％)、氧输送增加值(△DO2)、氧输送增加比例(△DO2％)和再插管率.结果 两组患者SBT前后的呼吸、心率、血压、CVP及血气指标(PH、PaCO2、PaO2、SaO2、Lac、PcvCO2、PcvO2)方面差异均无统计学意义(P＞0.05).而高△ScvO2％组的再插管率(2/3例)显著高于低△ScvO2％组(1/22例,P＜0.05).结论 对于困难撤机患者,在传统SBT的基础上增加ScvO2≤4.5％指标可降低拔管后的再插管率.其机理可能是△ScvO2％相比于传统SBT指标更能反映心肺的代偿功能和氧代射情况.
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膈肌活动监测对重症慢性阻塞性肺疾病患者困难撤机的预测效果观察
目的:分析膈肌活动监测对重症慢性阻塞性肺疾病(CODP)患者困难撤机的预测效果.方法选择2016年4月—2018年4月间我院接收的重症COPD患者86例,根据SBT(自主呼吸试验)情况分为成功撤机组、困难撤机组,再按患者肺功能指标将困难撤机组分成轻度COPD组与重度COPD组,观察患者困难撤机的预测效果.结果较成功撤机组,重度COPD困难撤机组患者入组前通气时间更长(P<0.05);比较SBT1h膈肌活度,重度COPD困难撤机组较成功撤机组更小(P<0.05).结论在重度COPD患者困难撤机中,膈肌活动监测应用有着指导性作用,值得推广使用.
