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双瓣膜置换术后延迟性Ⅲ°房室传导阻滞一例
患者 女,54岁.因发现心脏杂音5年,活动后心悸1年入院.查体:心率81次/分,律齐,心尖区闻及收缩期杂音、主动脉瓣区闻及舒张期杂音,双下肢水肿;心电图示:窦性心律,左心房大;心脏彩色超声心动图提示:左心室65mm,左心房50mm,二尖瓣及主动脉瓣重度反流;胸部X线片示:心影增大,肺纹理增多.
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感染性心内膜炎继发肠系膜上动脉假性动脉瘤破裂一例
患者 女,21岁.因持续发热1个月,经超声心动图(UCG)检查诊断为感染性心内膜炎(IE).因患者逃避手术离家出走3个月后,出现心累、气促不能平卧而再次入院.查体:心界弥漫性扩大,主动脉瓣、二尖瓣听诊区闻及3/6级收缩期和舒张期杂音,水冲脉(+).UCG提示:左心室增大,二尖瓣和主动脉瓣增厚扩张伴赘生物形成,前瓣和无冠瓣穿孔伴反流.
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双瓣膜置换术后长Q-T间期综合征并发尖端扭转型室性心动过速一例
患者女,39岁.因胸闷、气促加重2个月入院.入院前患者无明显诱因晕厥2次.入院后心电图(ECG)示:心房颤动,Q-T间期正常,诊断为风湿性心脏病,二尖瓣、主动脉瓣联合瓣膜损害.于2005年7月行二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换术,分别置换St.Jude 25mm 和21mm(Regent)双叶机械瓣.术中心肺转流时间145min,主动脉阻断时间96min.升主动脉开放后心脏反复发生心室颤动,电击除颤5次,恢复窦性心律,查血清钾为4.0mmol/L.
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高龄巨大左心房粘液瘤一例
患者男,78岁.活动后气促、心前区憋闷2年.查体心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音.心脏超声心动图示:左心房内见68mm×44mm×36mm 边界清楚、形态不规整、中等不均回声团,蒂位于房间隔基底部.活动度大,舒张期突向二尖瓣口,收缩期回入左心房.二尖瓣轻-中度反流,三尖瓣中-重度反流.
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先天性二尖瓣瓣上隔膜一例
患者 男,4岁.活动后气促,进行性加重3个月就诊.胸部X线片示心影呈"二尖瓣型"中度增大,两肺门纹理增多;心电图示窦性心动过速.
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房间隔缺损封堵术后封堵器移位急诊手术一例
患者 男,17岁.术前据超声心动图等检查诊断为继发孔型房间隔缺损,中央型,大小为2.5cm,无明显肺动脉高压(PH).于2000年7月采用直径26mm Amplatzer房间隔缺损(ASD)封堵器行封堵术.术中胸部X线片发现封堵器脱落移位至左心房内二尖瓣口的上方,超声心动图提示左心房内有强回声光团,ASD处未见封堵器回声.
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家系心脏粘液瘤三例
例1 女,16岁.活动后心悸、气促14天.超声心动图检查发现左心房内有团块状回声,诊断左心房粘液瘤,于1992年6月26日入院.查体:心尖部闻及Ⅰ级收缩期杂音,不随体位而改变.于全身麻醉体外循环下,经右心房切口,切除左心房粘液瘤.术中见瘤体大小为5.2 cm×3.7 cm×3.1 cm,呈葡萄状,基底部约3 cm×3 cm,位于卵圆窝左侧;瘤体远端坠向二尖瓣口,部分阻塞二尖瓣口.距瘤体约3mm将房间隔和粘液瘤做同心圆切除.手术过程顺利,恢复良好,术后第10天出院.病理诊断:左心房粘液瘤.随访10年,患者无症状,经超声心动图检查,肿瘤无复发.
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弥凝片治疗心瓣膜置换术后继发性尿崩症一例
患者女,38岁.入院诊断为风湿性心脏病,二尖瓣轻度狭窄伴重度关闭不全,心房颤动,心功能Ⅲ级,于体外循环下行二尖瓣机械瓣膜置换术和改良Cox迷宫术.心脏自动复跳,窦性心律,血压平稳,尿量维持在2.5ml·kg-1/h.
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真菌性心内膜炎伴二尖瓣巨大肉芽肿一例
患者男,26岁.因发热、咳嗽、心悸1月余,左足趾出现暗红色淤斑伴疼痛,咳粉红色泡沫痰,气促3天入院.发病初在当地医院以肺部感染静脉滴注多种抗生素及地塞米松20mg/d,23天.入院查体双肺布满湿口罗音,心尖部可闻及舒张期杂音.超声心动图示:二尖瓣叶开放受限, 二尖瓣区(MVA)≈1.38 cm2,二尖瓣前瓣尖处可见蓬草状团块回声,面积约3.08 cm2;心电图示:窦性心动过速,Ⅰ度房室传导阻滞,心肌劳损;胸部X线片示:双肺中度淤血、心胸比率0.65;血液一般检查:白细胞 1.73×109/L、中性粒细胞0.91,血红蛋白108 g/L,血沉98 mm/h;血气分析:动脉血氧分压(PaO2)56 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),动脉血二氧化碳分压(PaCO2)52 mmHg,pH7.30.诊断为感染性心内膜炎,二尖瓣巨大赘生物,左心衰竭,肺水肿,呼吸衰竭,心功能Ⅳ级.入院12小时病情进一步恶化,予气管内插管、呼吸机辅助呼吸;入院41小时急诊体外循环下手术治疗.术中见二尖瓣前叶有2 cm×2.5 cm的黄白色巨大赘生物,瓣下腱索、乳头肌有散在条索状赘生物.彻底清除病灶,完整切除瓣膜后,用先锋霉素6号溶液(500mlNS+5g)及0.2%碘扑溶液浸泡冲洗心腔,用2-0 Prolene 线连续缝合法置换二尖瓣(机械瓣).术后呼吸机辅助32小时,应用呼气末正压[PEEP 5~8 cmH2O(1kPa=10.2 cmH2O]微量泵持续静脉输注多巴胺、多巴酚丁胺(5~10μg*kg-1/min)92小时.术后32天痊愈出院.心功能恢复至Ⅱ级.病理诊断:感染性心内膜炎伴二尖瓣真菌性肉芽肿.
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风湿性心瓣膜病合并埃布斯坦综合征一例
患者女,36岁.因腹胀、活动后心悸1年6个月,伴胸闷、咳嗽、咳痰加重1个月入院.入院查体有明显的全心功能衰竭体征,心脏超声心动图示:主动脉瓣、二尖瓣有明显的病变,三尖瓣下移伴重度狭窄和中度反流.诊断为风湿性心脏病,二尖瓣重度狭窄合并轻度反流, 主动脉瓣中度狭窄合并反流,埃布斯坦综合征(Ebstein syndrome),心功能Ⅳ级.术前经改善心功能治疗10天后,予以手术治疗.术中经右心房切口,探查见三尖瓣发育不良,交界欠明确,后瓣及隔瓣轻度下移,瓣叶边缘增厚,近瓣环处变薄,瓣下腱索发育不良,偏细,切除病变瓣叶,用6×17带垫片双头针间断缝合16针完成三尖瓣置换,缝合时对扩张的瓣环进行相应的环缩,置换29号机械瓣(短柱),探查机械瓣叶启闭良好.经房间隔切口及升主动脉根部切口二尖瓣和主动脉瓣分别置换25号和21号国产兰州单碟瓣.复温、开放升主动脉后,心脏自动复跳.术后患者心力衰竭症状、体征消失,口服华法林6mg/d,维持凝血酶原时间(PT)36秒.术后13天出院.
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无房间隔缺损的三房心误诊一例
患者女,24岁.活动后心悸、气促2年伴晕厥3次入院.入院查体:心率76次/分,心律整齐,未闻及心脏杂音.胸部X线检查示双上肺纹理增粗,可见双心房影.核磁共振示:左心房见一等信号块影,表面欠光滑,呈小分叶状,信号欠均匀,大小约4.0 cm×5.5 cm,附着于房间隔左心房侧,随心室收缩和舒张可移动于左房腔与二尖瓣口,活动度小.超声心动图示:左心房内有低回声团块,大小约5.4cm×4.0cm,包膜清楚,活动度很小,团块占据左房腔约75%.
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成人体外循环术后严重腹泻一例
患者男,53岁.因二尖瓣闭式分离术后14年,心悸、气促4年入院.入院诊断为风湿性心脏病二尖瓣分离术后再狭窄伴反流、主动脉瓣狭窄伴反流,左心房血栓,心功能Ⅲ级.术前常规生化检查未见异常.入院前近期亦无明显消化道症状.在全身麻醉体外循环心脏停搏下,行机械瓣双瓣膜置换加左心房血栓清除术.
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4岁小儿瓣膜置换术后低心排血量左心转流治疗一例
患者 女,4岁.体重14kg.患者出生后1岁发现心脏杂音,于1999年2月行部分房室隔缺损矫正术.术后3个月,出现活动后心悸、气促,发现心脏杂音,于1999年10月6日再次入院.查体:心脏浊音界向左下扩大,心尖区闻及Ⅲ级粗糙收缩期杂音.心电图示窦性心动过速,全心肥大,频发性室性早搏.胸部X线片示全心增大.超声心动图示二尖瓣重度关闭不全(瞬时量16ml),三尖瓣中度关闭不全(瞬时量8.26ml),射血分数(EF)0.67,短轴缩短率(FS)0.36.1999年10月27日在低温体外循环下行二尖瓣置换术.采用25mm的St.Jude(Sizone)双叶瓣置换二尖瓣,改良Kay法行三尖瓣成形术.主动脉阻断时间45分钟.主动脉开放后心脏自动复跳,并行循环20分钟,停体外循环.15分钟后血压下降至50mmHg(1kPa=7.5mmHg),药物难以维持正常血流动力学,考虑瓣膜型号过大,影响了左心室流出道,二次阻断主动脉,置换19mm的St.Jude(HP)瓣膜,主动脉阻断时间31分钟,主动脉开放后心脏自动复跳,并行循环120分钟,仍无法脱离体外循环,加大肾上腺素(1.0 μg*kg-1/h)和多巴胺用量(10 μg*kg-1/h)仍难以维持正常血压,考虑有低心排血量综合征,开始应用左心转流.左心房放置小儿18F腔静脉插管,保留原有的主动脉插管,采用Sarns离心泵及Medtronic离心泵头,建立左心转流,停体外循环,放置引流管,胸部切口只缝合皮肤,返回ICU病房.左心转流开始时流量为1.4L/min(100ml*kg-1/min),多巴胺用量为8 μg*kg-1/h,肾上腺素用量为1.0μg*kg-1/h,去甲肾上腺素用量为0.8μg*kg-1/h,同时应用米力农等药物,血压维持在75~80mmHg,尿量80~100ml/h.应用左心转流12小时后采用钳闭离心泵出血口的方法降低流量至0.8L/min(60ml*kg-1/min).血压维持在70~75mmHg.持续监测激活全血凝固时间(ACT),保持ACT值在150~200秒.36小时后,流量降低至250~300ml/h,血压维持在65~75/50~60mmHg,准备停左心转流.于1999年10月29日返回手术室,拔除主动脉插管及左心房引流管,顺利停止左心转流.左心转流时间为36小时,转流中患者血压平稳,尿量满意,无肺水肿及肺部感染,曾有频发性室性早搏及短暂室性心动过速,应用利多卡因控制良好.左心转流期间患者切口渗血较多,库血用量为6 000ml,未出现肾功能不全等并发症.ICU滞留时间17天.出院后1个月复查,症状及心脏杂音消失,超声心动图示二尖瓣机械瓣开闭良好,三尖瓣无反流.
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胸部闭合伤后心脏二尖瓣、三尖瓣关闭不全二例
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静脉滴注氨力农致精神症状二例
例1 男,43岁。因二尖瓣、主动脉瓣置换术后,咳嗽、咯泡沫痰6个月而入院。查体:于二尖瓣听诊区闻及Ⅲ级收缩期杂音和人工机械瓣启闭音。超声心动图示二尖瓣人工瓣瓣周漏。入院诊断:二尖瓣、主动脉瓣置换术后,二尖瓣人工瓣瓣周漏,心力衰竭。入院后经术前准备行二尖瓣人工瓣瓣周漏缝补术。手术顺利,术后用微量注射泵持续静脉滴注氨力农(粉针剂)4.86μg/kg*min,术后2小时患者清醒;术后第2天出现精神症状:神志模糊、躁动、谵语,多次应用安定、鲁米那钠等镇静药物,效果欠佳,遂停用氨力农,至术后第3天(停药第2天)上述精神症状消失。
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用改良Fontan手术加二尖瓣置换治疗孤立性右位心完全型大动脉左转位一例
患者 女,23岁.13岁时出现心悸、气促、轻度紫绀.胸骨左缘第2、第3肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音.超声心动图示肝脏位于右上腹,心脏在右胸腔内,心房正位,房室连接关系正常.心血管造影示主动脉位于左前方并与右心室连接,同时左心室显影,肺动脉位于右后方并与左心室连接,肺动脉狭窄.术前诊断:孤立性右位心,完全型大动脉左转位.
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左心室粘液瘤一例
患者 女,24岁.因心累10年,反复晕厥8年,加重20天,于1999年7月6日入院.查体:心率正常,血压偏低,心前区扪及收缩期震颤,闻及IV~V级收缩期杂音,上传至胸骨上窝及颈根部.心电图示电轴不偏,顺钟转,左心室肥厚伴劳损.心脏X线三位片示左心室段延长,心尖下移,心后三角消失.超声心动图示左心室腔内有80mm×50mm×46mm低密度团块影,借一蒂附于室间隔左心室面近心尖处,团块充满左心室腔的大部分并随心动周期移动,收缩期堵塞左心室流出道及主动脉瓣口,舒张期挤压二尖瓣前叶使其开放受限.左心房31mm,左心室舒张期末径61mm,残余左心室腔容积30ml,左心室后壁厚度13mm.
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腱索折叠与腱索转移矫治二尖瓣前瓣脱垂的比较分析
目的 比较应用腱索折叠、腱索转移两种成形术式治疗二尖瓣前瓣脱垂(ALP)的效果,探讨两种术式的适应证、优缺点.方法 回顾性分析1985年3月至2008年3月北京安贞医院应用腱索折叠、腱索转移两种成形术式治疗的90例ALP患者的临床资料,按采用的手术方法不同分为腱索折叠组(n=23例)和腱索转移组(n=67例).建立两组患者的Kaplan-Meier生存曲线及免除再次手术曲线,并进行对比分析;对影响早期死亡及晚期心脏事件的危险因素进行单因素和多因素logistic回归分析.结果 围术期死亡6例(6.59%),其中腱索折叠组死亡3例(13.0%),腱索转移组3例(4.4%),两组比较差异无统计学意义(X2=2.019,P=0.155).随访时间为1个月~18年(7.70±5.41年),晚期死亡5例,其中腱索折叠组3例,腱索转移组2例.Kaplan-Meier生存曲线结果:5年生存率腱索折叠组低于腱索转移组,差异有统计学意义(70.00%4±18.24% vs.98.00%±1.98%,X2=12.50,P=0.000);5年免除再次手术率腱索折叠组低于腱索转移组,差异有统计学意义(83.30%±15.20% vs.96.10%±2.71%,X2=10.27,P≤0.001).单因素分析结果:年龄>55岁、同期施行冠状动脉旁路移植术(CABG)、术前心功能Ⅲ级或Ⅳ级、术前有心力衰竭史、主动脉阻断时间>90 min、术前左心室射血分数(LVEF)<45%是影响早期死亡的危险因子;术后中度以上二尖瓣反流、腱索折叠、术前有心力衰竭史、主动脉阻断时间>90 min为影响晚期心脏事件的危险因子.经多因素logistic回归分析结果:主动脉阻断时间>90 min、同期CABG、术前LVEF<45%是影响早期死亡的危险因子;术后心功能Ⅲ级或Ⅳ级、腱索折叠残存二尖瓣2+以上反流为影响晚期心脏事件的独立危险因子. 结论 腱索转移、腱索折叠两种成形技术治疗ALP的围术期生存率差异无统计学意义;腱索转移术的5年生存率优于腱索折叠术,腱索转移术的中长期免除再手术率优于腱索折叠术;但在适应证方面腱索转移术只适合于脱垂范围较小而后瓣有可移植腱索的患者,对脱垂范围较广的ALP患者不适用.腱索折叠术是影响晚期心脏事件的独立危险因子.
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风湿性心脏病二尖瓣和主动脉瓣胶原变化的研究
目的研究风湿性心脏病二尖瓣和主动脉瓣瓣膜胶原含量及其类型对瓣膜成形术病例选择的影响。方法采用羟脯氨酸法测定瓣膜胶原含量的变化,并用十二烷基磺酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)分离法测定心瓣膜胶原的类型。结果正常二尖瓣腱索的胶原含量较瓣叶高(P<0.01),主动脉瓣胶原含量较二尖瓣低(P<0.01)。风湿性心脏病患者二尖瓣和主动脉瓣的胶原含量较正常瓣膜有显著升高(P<0.01)。正常瓣膜以Ⅰ型胶原为主,Ⅲ型胶原含量较少,而病变二尖瓣和主动脉瓣其Ⅰ型、Ⅲ型胶原均明显增加,且以Ⅰ型胶原为主。有钙化的二尖瓣腱索胶原含量高于无钙化瓣膜(P<0.05)。二尖瓣病变以狭窄为主的病例其二尖瓣腱索的胶原含量较以关闭不全为主的病例高(P<0.01),且二尖瓣瓣叶及腱索的胶原含量与二尖瓣口面积呈负相关(r=-0.5431和r=-0.8819,P<0.01)。结论风湿性心脏病心瓣膜胶原含量和类型的变化与心瓣膜功能的改变密切相关,瓣膜有无钙化以及二尖瓣病变的性质,可作为施行心瓣膜成形术的选择条件。
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心脏损伤的外科治疗
心脏损伤属危急重症,大多数患者因失血性休克和/或心脏压塞死亡.我院2004年7月至2009年7月收治心脏损伤患者14例,治愈13例,死亡1例,现总结其临床经验.1临床资料与方法1.1一般资料本组共14例,男11例,女3例;年龄14~66岁.闭合伤8例,其中交通伤5例,坠落伤3例;锐器伤6例,其中刀刺伤5例,医源性损伤1例.损伤部位:左心室3例,右心室5例,左心房2例,室间隔破裂1例,右心室并左心房1例,室间隔并左心室破裂1例,二尖瓣腱索、乳头肌断裂1例.