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服用华法林:三宜、两注意
华法林是当前全球应用为广泛的口服抗凝药,常常被用来治疗或者预防血栓性疾病,如心脏瓣膜病换瓣术后、心房颤动(简称"房颤")、下肢静脉血栓形成和肺栓塞.尽管近年新型口服抗凝药物如利伐沙班、阿哌沙班的出现对其产生了一定的挑战和冲击,但由于华法林疗效确切且价格低廉、性价比高,其在心血管病和血栓疾病防治中的地位目前仍无法撼动和替代.华法林如同一把双刃剑,使用得当可达到防治疾病的好效果,延长寿命、预防血栓形成和脑卒中,改善生活质量.但是如果不能合理使用华法林,这把利剑可能会伤害自己,发生脑出血、消化道大出血等严重不良后果甚至危及生命.因此,服用华法林的患者应遵循以下几点原则:
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上消化道穿孔以胸闷喘憋表现一例
1病例患者,男性,56岁.主诉胸闷,喘憋5 d,于2009年11月26日18时以"喘憋待查,急性左心功能不全"收入我科观查治疗.患者5 d来出现胸闷,憋气,咳嗽,咳痰量多色白,喘息,夜间不能平卧,在其他医院诊断为喘憋待查.①肺部感染;②风湿性心脏病,二尖瓣狭窄合并关闭不全换瓣术后,急性左心功能不全;③丙型肝炎后肝硬化腹水.给予左氧氟沙星、二羟丙茶碱抗炎止咳平喘,与中药苓桂术甘汤合五苓散加减.但无好转,仍喘憋、咳嗽咳痰,不能平卧,3 d来有轻微腹痛,当地医院以颠茄片止痛后好转.
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1例心脏换瓣术后并MRSA感染性心内膜炎病人的护理
心脏瓣膜置换术后发生感染性心内膜炎,其死亡率高达63%~78%,尤以真菌、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染为凶险.2001年6月,我院救治成功1例主动脉瓣置换术后并MRSA感染性心内膜炎病人.现将有关护理报道如下.
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心脏瓣膜置换术后患者的出院指导
由于各种原因导致的心脏瓣膜的病变,须采用人工高极合成材料制成的机械瓣替换的手术称心脏瓣膜置换术,简称换瓣.成功的手术,精心的护理是手术成功的关键,但换瓣术后的出院指导,健康宣教也是不容忽视的重要环节.
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1例心脏换瓣术后围生期护理
妊娠合并心脏病是产科严重的并发症,也是导致产妇及围生儿死亡的主要原因,随着心脏外科手术的发展,采用手术治疗心脏病愈来愈多,换瓣术后妊娠也日益增多,此问题也受到广大医学界的重视.如何正确认识和处理这一问题是降低孕产妇和围生儿死亡的重要环节.我科于2000年9月收治1例风心病换瓣术后合并妊娠的孕妇.现将护理体会报道如下.
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基层医院华发林临床应用观察
近年来,一些严格设计的临床试验已经确定口服抗凝药对于静脉血栓栓塞的一级和二级预防是有效的,对于预防换瓣术后及房颤患者的全身血栓栓塞、有外周动脉疾病或者其它高危因素的患者预防AMI、脑梗死、再梗死及AMI死亡也同样有效.对于具有二尖瓣狭窄的高危患者预防全身血栓栓塞,以及考虑存在隐性血栓栓塞或者与卵圆孔相关的全身血栓栓塞可能时,虽然口服抗凝治疗的有效性尚未被随机试验所证实,但也是口服抗凝治疗的适应证[1].华发林是目前唯一可以有效降低栓塞并发症的口服药物.华发林药理学比较复杂,治疗窗很窄,即使很小的剂量也可能导致出血,虽然其疗效确切,但由于认识不足,如何正确使用、如何监测调整剂量,加之,对出血的恐惧,都困扰着基层临床医生,使华发林的应用严重受阻.
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病例44:74岁男性主动脉瓣同种换瓣术后心力衰竭
74岁,男性.病人因主动脉瓣狭窄换瓣术后3d,发生房室传导阻滞,安装VVI心脏起搏器.以后3月,病人进行性劳力呼吸困难,周围水肿、疲乏无力.病人无夜间呼吸困难或端坐呼吸,但失眠较重,无胸痛、无昏厥,数年前有高血压,用ACEI.
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不同类型风湿性心脏瓣膜病换瓣术后近期疗效比较
风湿性慢性心肌损害与术中心肌损伤导致心肌功能障碍呈现低心排出量是风湿性心脏病术后常见并发症和致死的主要原因,为探讨不同类型风湿性心脏病换瓣术后心功能和病死率的关系,我们对92例风湿性心脏病患者术后低心排出量与30 d内死亡发生情况作定量分析,现报告如下.
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应用国际标准比值监测心脏机械瓣膜替换术后抗凝治疗
心脏机械瓣膜替换术后抗凝治疗与术后远期生存质量及并发症密切相关.准确的抗凝监测是正确抗凝治疗的保证.我们按照WHO推荐的方法标定2种国产兔脑粉凝血激酶的国际敏感指数(international sensitivity index,ISI),探讨国际标准比值(international normalized ratio,INR)在监测换瓣术后抗凝治疗中的意义及其正常值范围.
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特殊人群心瓣膜置换术的瓣膜选择及术后抗凝
心脏瓣膜置换时,选择生物瓣抑或机械瓣一直没有定论。换瓣术后的抗凝治疗则已形成共识,即生物瓣需6个月左右的短期抗凝;机械瓣必须终生抗凝,并应保持抗凝水平在凝血酶原时间比率(PTR)1.5~2.0或国际标准化比率(INR)3.0~4.0之间〔1〕。对某些特殊人群,瓣膜选择及术后抗凝各有其特点,也更具争议。 一.青年女性及孕妇 青年女性行换瓣手术时,应考虑妊娠问题。因孕妇处于血液高凝状态,抗凝不当容易发生血栓栓塞、出血等并发症,且华法林及肝素等抗凝药物均对胎儿有不良影响。因此,对有生育要求的女性,换瓣手术时选择生物瓣可避免抗凝治疗带来的各项并发症,可能更为理想〔2〕。但是,生物瓣的耐久性较差,年轻及妊娠等因素均可能加速生物瓣的衰坏过程,病人可能再次手术,甚至妊娠期急诊再换瓣,所以,越来越多的医师选择置换机械瓣〔4〕。亦有报道〔5〕,对换瓣术后青年女性长期随访,结果机械瓣组10年瓣膜完好率明显高于生物瓣组,但病人的10年生存率明显低于生物瓣组;并发现妊娠并不加速生物瓣的衰败,因此认为,青年女性的瓣膜选择应因人而异,需充分权衡利弊后再作决定。 对机械瓣置换术后孕妇的抗凝治疗,有以下几种方案。 (1)华法林方案:全妊娠期均用华法林抗凝。因华法林可通过胎盘,在妊娠期头3个月内有致畸作用,并可能导致胎儿出血,所以该方案并不安全〔2,6〕。但亦有报道〔4〕,50例孕妇用该方案抗凝,无一畸形胎儿。 (2)肝素方案:妊娠期停用华法林,用肝素抗凝。由于需每日至少2次静脉注射肝素,并严密监测ACT,极不方便;且孕妇大出血发生率高达16%以上,终仅有67%孕妇可娩出健康儿,所以该方案已基本上被弃用〔2,4〕。近年研究的低分子肝素及口服肝素〔7〕可否用于孕妇抗凝,尚待观察。 (3)华法林与肝素交替方案:一旦确诊妊娠,立即停用华法林改为肝素静注,3个月后改回华法林口服,至产前2~4周,再停用华法林改为肝素,产前2~4?h停用肝素,产后立即恢复华法林抗凝。目前多数作者〔4,6,8〕推荐该方案,认为关键是很好地控制华法林,使抗凝水平与妊娠前相似。根据我国国情,如无使用及监测肝素的条件,亦可选华法林方案〔9〕。 妊娠期内如发生血栓栓塞,可首选尿激酶、链激酶等溶栓治疗,一般不会对孕妇及胎儿产生不良影响〔10〕。
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心脏瓣膜置换术后患者康复期药物治疗指导
人工心脏瓣膜置换术,对患者的生理心理都造成很大的改变,康复期后续治疗时间长,需长期服用强心、利尿、补钾等药物,终生服用抗凝药物,需定期监测凝血酶原时间(PT)并调整用药剂量.然而,据报道,有11.2%的患者不了解换瓣术后服用抗凝药物的必要性,不能掌握适当抗凝的标准及定期监测PT[1].如何能提高患者服用药物的依从性,按时按量正确地服用各种药物,用药指导就显得尤为重要.
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影响心脏瓣膜置换术术后妊娠结局的多因素分析
目的 研究多种因素对风湿性心脏病(风心病)换瓣术后妊娠结局的影响,并采取相应的干预措施改善妊娠结局.方法 选取本院2008年1月~2013年1月337例风心病换瓣术后妊娠患者,进行回顾性研究分析,并按多因素分组前瞻性研究.结果 (1)风心病换瓣术后心功能Ⅰ、Ⅱ级妇女妊娠结局明显优于Ⅲ、Ⅳ级妇女,差异有统计学意义(P < 0.05).(2)心脏机械瓣膜置换术后妇女妊娠期间,单一服用较小剂量的华法林(<5 mg/d)行抗凝治疗对孕妇安全、方便,且无胎儿畸形发生.(3)按严重高危妊娠规范产检组妊娠结局明显优于未规范产检组,差异有统计学意义(P < 0.05).(4)计划分娩组妊娠结局明显优于急诊分娩组.结论 规范孕期监控及有效干预可明显改善风心病换瓣术后妊娠结局.
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2例换瓣术后伴肺部感染心力衰竭病人护理体会
目的 讨论换瓣术后伴肺部感染心力衰竭病人的护理.方法 对我院收治的2例从华西医院转来的换瓣术后伴肺部感染合并心力衰竭病人采取有针对性的护理措施.结果 两名患者均康复出院.结论 患者康复出院,说明这一系列的综合护理干预是有效可行的.
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换瓣术后急性心肌梗死抢救成功一例
1 病历报告患者,女性,56岁,因"持续性胸痛8 h"入院.既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄及持续性房颤病史.于2年前行二尖瓣置换术,术前冠脉造影正常,心脏超声未见血栓形成,术后服用华法令2.5 mg/d,近一年国际标准化比率(INR)波动于1.2~1.5之间.
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2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗指南概要(3)
3.口服抗凝治疗的临床应用一些严格设计临床试验已经确定了口服抗凝药的临床效果,口服抗凝药对于静脉血栓栓塞的一级和二级预防是有效的,对于预防换瓣术后及房颤患者的全身血栓栓塞,有外周动脉疾病或者其它高危因素的患者预防AMI,脑卒中,再梗死及AMI死亡也同样有效.对于具有二尖瓣狭窄的高危患者预防全身血栓栓塞,以及考虑存在隐性血栓栓塞或者与卵圆孔相关的全身血栓栓塞可能时,虽然口服抗凝治疗的有效性尚未被随机试验所证实,但也是口服抗凝治疗的适应证.多数情况下,中等强度的抗凝是合适的(INR在2.0~3.0).
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抗凝药物的相互作用与合理用药
抗凝药物是一类通过影响凝血过程中的不同环节以阻滞血液凝固,从而用来防治血栓形成的药物[1].抗凝药物在临床上应用非常广泛,临床上多种血栓栓塞、缺血性疾病如心肌梗塞、心绞痛、冠心病、高血压、肺栓塞、深部静脉血栓形成、脑卒中、周围血管病、血管炎、风心病换瓣术后、弥散性血管内凝血、抗磷脂抗体综合征、遗传性易栓症、肾病综合征、血液透析及许多外科手术前后等均需要应用抗凝药物来防冶血栓栓塞形成或复发.抗凝不足会导致血栓栓塞复发加重;抗凝过量则导致出血,如皮肤粘膜出血、血尿甚至颅内出血,因此抗凝是关系到生命的大事,正确使用抗凝药物十分重要.本章主要就抗凝药物的相互作用与合理用药方面作一介绍.
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口服心律平治疗室性期前收缩二联律致窦性停搏1例
患者,女,56岁.因畏寒,发热半月,加重伴胸闷7天于1996年12月3日入院.1984年因风湿性二尖瓣病变在上海长海医院行二尖瓣置换术.查体:体温39.5℃,脉搏112次/min,血压100/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),心界轻度扩大,心胸比率60%,P2>A2.心电示波:房扑、房颤.粘蛋白30ng/L(酪氨酸计),血沉105mm/1h,白细胞10.8×109/L,淋巴0.18,中性0.70,单核0.12,红细胞2.95×1012/L,肝肾功能及尿常规均正常.诊断:风湿性心脏病换瓣术后、风湿活动伴心功能不全.给予青霉素、强的松、洋地黄等治疗,6天后体温降至正常,血沉32mm/1h.1997年1月8日0:13心电示波:窦性心律、室性期前收缩二联律,考虑洋地黄中毒,停用洋地黄,给予心律平150mg,每日3次口服,在服完心律平450mg后1997年1月9日22:30心电示波:室性期前收缩二联律消失、窦性心律、窦性停搏6秒,继而出现结性逸搏、窦性心动过缓,心率42次/min,即停服心律平,给予口服阿托品,静注1-6二磷酸果糖.1997年1月11日7:49心电示波为窦性心律,心率63次/min.
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超声诊断二尖瓣换瓣术后瓣周漏合并左心房壁夹层
患者男,34岁,1年前行二尖瓣换瓣术,因胸憋,气短渐进性加重3个月复查.查体:心脏增大,心尖部收缩期IV/VI级杂音.心电图:异位心律,房颤.经胸超声心动图检查:全心增大,双侧心房明显.
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小儿换瓣术后辅助循环抢救成功一例
患儿,女性,4岁,13kg,身高104cm.曾于8个月前因部分房室管畸形行矫正术,术后3个月发现心脏杂音,并出现心悸,下肢水肿,经内科治疗效果欠佳.以二尖瓣关闭不全收入我院,拟在全麻下行二尖瓣置换+三尖瓣成型术(MVR+TVP).术前心电图(ECG):窦性心动过速,频发室性早搏,全心大.血常规、生化、肝肾功能无明显异常.彩色超声示二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全.全心增大:左室容积41ml、右室容积48ml.在静吸复合全麻、体外循环(CPB)下行MVR+TVP术,术中监测ECG、血氧饱和度(SpO2)、有创动脉血压(ABP)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、中心静脉压(CVP)、鼻咽温、血气、尿量.主动脉开放后,心脏自动复跳,但ECG示Ⅲ度房室传导阻滞,房室收缩不协调,心肌收缩乏力,予多巴胺、氨力农、肾上腺素等支持循环.CPB结束后15min,血压下降,心脏过度膨胀,左房压高达约50mm Hg(1kPa=7.5mm Hg),再次转机.怀疑二尖瓣型号过大影响左室流出道,再次停跳,更换小一型号的瓣膜[19mmSt.Jude(Hp)瓣].心脏复跳后,测左房压43/30mm Hg,肺动脉压30/18mm Hg,收缩压60mm Hg,房室收缩仍不协调.用大剂量的正性肌力药物,低心排症状仍不能改善,继续辅助循环约180min后停机,5min后血压仍无法维持,第三次转机,左心衰竭更明显,左房压高,血压难以维持.行左房插管,应用离心泵行左心辅助循环,流量1.5L/min,同时辅以肾上腺素0.6μg@kg-1@min-1、去甲肾上腺素1.0,ug@kg-1@min-1、多巴胺10μg@kg-1@min-1、氨力农10μg@kg-1@min-1,恢复至窦性心律,平均动脉压(MAP)60mm Hg左右.送回ICU继续左心辅助循环,2~3h后逐渐降低流量至1.2L/min.以后随着心功能的改善正性肌力药物用量逐渐减少,44h后停止左心辅助循环,MAP维持70mm Hg以上.患儿曾多次出现尖端扭转型室速,室速发作时无电解质紊乱,用异丙肾上腺素治疗即可终止发作.于术后第4天入手术室关胸,一个月后康复出院.讨论本例因术前心功能差,且为2次手术,手术对流出道及心功能的影响大.心脏复跳后出现左房压过高、低心排症状,可能是置换后的二尖瓣口径与自身主动脉瓣口径比例不相称,加之一过性的非窦性心律、手术操作及心肌缺血/再灌注损伤等使心功能进一步减退,心脏射血明显减少,虽经大量药物支持仍不能维持血压.此时应用左心辅助循环,减轻左心负荷,增加心排血量,提高血压,改善冠脉和其它重要脏器的血供,达到了药物治疗所不可及的作用.本例患儿对瓣膜置换后的血液动力学改变一时难以适应,左心辅助循环帮助心脏渡过了这一难关.由于条件有限,本例术中未行经食管心脏超声(TEE)监测,如能在术中应用该技术,或许在瓣膜选择及心功能评估方面获得更多的信息,更有利于该患儿的处理.
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肝静脉瘤1例
1.病史简介患者男性,68岁,心脏换瓣术后5年,右侧胸痛伴上腹不适来院检查。彩色多普勒(简称彩超)所见:剑下-右肋缘下肝斜切面观察,肝右叶见一圆形无回声区,边缘规则,可见纤细包膜回声,大小约为38×32m m,内透声欠佳,可见密集光点翻滚,CDFI:内见彩色血流充盈,其右后方可见一管状无回声区(肝右静脉)并与之相通(图1)。随心动周期管腔内径略有变化,无回声区内可见红色(多位于上半部近右肝静脉开口处)及多彩状的周期性变化。脉冲多普勒显示无回声区内为涡流频谱。彩超提示为肝静脉瘤。