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膈肌功能评估在撤机中的指导意义
膈肌功能障碍临床较常见,也是常常被临床医师忽略的导致机械通气(MV)撤机失败的重要原因.撤机时评估膈肌功能可以早期发现和预防撤机失败,从而改善MV患者的临床结局.回顾膈肌功能评估用于撤机的研究发现,撤机中评估膈肌功能可指导撤机.膈肌功能相关撤机预测指标包括压力指标、电生理指标、形态学指标等,其中床旁超声作为形态学指标,在重症加强治疗病房(ICU)应用广泛,具有简单、无创、易操作的优点,在评估膈肌功能指导撤机上准确性高,值得临床推广应用.
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神经通气耦联指数联合B型钠尿肽对慢性心功能不全患者撤机的预测价值
目的 探讨神经通气耦联指数(NVC)联合B型钠尿肽(BNP)对慢性心功能不全患者撤机的指导价值.方法 采用回顾性研究方法,选择2010年12月至2015年12月福建医科大学附属闽东医院重症医学科收治的64例准备撤机的慢性心功能不全患者为研究对象,当患者具备撤机条件后进行自主呼吸试验(SBT) 30 min,根据撤机结局分为成功组与失败组.记录SBT 0、5、30 min时膈肌电活动(EAdi)、NVC、BNP、NVC/BNP、呼吸浅快指数(f/VT)、气道闭合压(P0.1)及f/VT· P0.1,比较两组患者各指标的差异,利用受试者工作特征曲线下面积(AUC)评价各指标对撤机的预测价值.结果 64例患者中撤机成功37例,撤机失败27例,撤机失败率为42.2％.两组患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、通气时间及撤机前呼吸力学、肺气体交换、血流动力学、心功能等指标差异均无统计学意义.与撤机成功组比较,撤机失败组SBT 30 min心排血指数(CI)明显降低,全心舒张期末容积指数(GEDVI)、血管外肺水指数(EVLWI)明显增高[CI (mL· s-1· m-2):49.68±9.67比54.51±8.84,GEDVI (mL/m2):747±47比711±37,EVLWI (mL/kg):7.07±0.81比5.42±1.26,均P＜0.05].与撤机成功组比较,撤机失败组SBT 30 min时EAdi显著升高(μV:22.00±7.81比17.30±8.70,P＜ 0.05);SBT 5 min和30 min时NVC显著降低,BNP显著升高[NVC (mL/μV):19.5±7.3比32.8±20.6,17.8±5.6比34.5±18.8;BNP (ng/L):271±84比232±65,309±76比249±70;均P＜0.05];SBT 0、5、30 min时NVC/BNP均显著降低(mL2· ng-1·μV-1:133.1±59.6比181.2±52.3,84.7±54.9比157.2±102.8,62.5±33.4比151.2±105.3,均P＜ 0.05).EAdi、NVC、BNP、NVC/BNP均以SBT 30 min时对撤机的预测价值高,AUC分别为0.701、0.819、0.741、0.872(均P＜ 0.05);以EAdi＞ 16.44μV为临界值时敏度度为82％,特异度为62％,正确率为0.71;以NVC＜ 22.74 mL/μV为临界值时敏度度为70％,特异度为82％,正确率为0.76;以BNP＜ 284.00 ng/L为临界值时敏度度为78％,特异度为63％,正确率为0.70;以NVC/BNP＜84.75 mL2·ng-1·μV-1为临界值时敏感度为88％,特异度为82％,正确率为0.83.f/VT、P0.1及f/VT· P0.1均不能预测撤机.结论 EAdi、NVC及BNP对慢性心功能不全患者撤机具有良好的预测价值,将NVC与BNP联合后预测价值进一步提高.
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超声膈肌增厚率对重症肌无力危象机械通气患者撤机成功的预测价值
目的 通过床旁超声评估重症肌无力危象机械通气患者的膈肌功能,明确膈肌增厚率(DTF)对撤机成功的预测价值.方法 采用前瞻性研究方法,选择2015年3月至2017年2月入住青岛大学附属医院重症医学科的重症肌无力危象且需行有创机械通气治疗的患者.所有患者采用低水平压力支持模式的自主呼吸试验(SBT),并记录浅快呼吸指数(RSBI);于SBT 5 min及60 min时采用床旁超声测量患者右侧膈肌呼气末膈肌厚度(DTee)、吸气末膈肌厚度(DTei),并计算DTF,观察SBT过程中各项指标的变化.根据撤机结果 将患者分为撤机成功组和撤机失败组,比较两组患者各项指标的差异.采用受试者工作特征曲线(ROC)评价SBT 60 min时DTF及RSBI对撤机成功的预测价值.结果共37例患者纳入终分析,共计完成63例次SBT 5 min时的超声测量和50例次SBT 60 min时的超声测量.SBT 5 min时数据分析结果显示,撤机成功组(33例次)与失败组(30例次)患者RSBI、DTee、DTei及DTF差异均无统计学意义(均P>0.05).SBT 60 min数据分析结果显示,与撤机成功组(33例次)比较,撤机失败组(17例次)患者RSBI明显升高(次·min-1·L-1:80.41±29.08比63.94±23.84,t=2.146,P=0.037),DTee、DTei、DTF均明显降低〔DTee(mm):22.00±6.25比25.45±4.99,t=2.127,P=0.039;DTei(mm):27.94±6.19比38.48±6.15,t=5.731,P=0.000;DTF:(24.46±14.11)%比(62.04±30.21)%,t=4.845,P=0.000〕.33例次成功撤机患者SBT 5 min与60 min时RSBI、DTee、DTei及DTF差异无统计学意义(均P>0.05).在17例次SBT超过60 min但撤机失败患者中,与SBT 5 min比较,SBT 60 min RSBI明显升高(次·min-1·L-1:80.41±29.08比57.29±22.46,t=2.400,P=0.029),DTei和DTF明显降低〔DTei(mm):27.94±6.19比35.35±6.84,t=3.024,P=0.000;DTF:(24.46±14.11)%比(61.89±23.97)%,t=5.810,P=0.000〕;但DTee在SBT过程中无明显变化.ROC曲线分析显示:SBT 60 min时DTF预测撤机成功的ROC曲线下面积(AUC)为0.898;以DTF≥27.90%为截点,敏感度为93.9%,特异度为70.6%.SBT 60 min时RSBI预测撤机成功的AUC为0.669;以RSBI≥86.50次·min-1·L-1为截点,敏感度为81.8%,特异度为52.9%.结论 SBT 60 min时超声测量DTF是预测重症肌无力危象机械通气患者撤机成功的有效指标.
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血必净注射液用于机械通气患者疗效观察
目的:评价血必净注射液对机械通气患者的治疗效果.方法:将40例机械通气患者按随机原则分为对照组和治疗组,每组20例.对照组给予机械通气、抗生素、对症及营养支持治疗;治疗组在对照组治疗的基础上加用血必净注射液50 ml静脉滴注,12 h 1次,连用7 d.比较两组患者治疗前和治疗后5 d的血白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、气道压力、动脉血气以及成功撤机率、重症加强治疗病房(ICU)病死率.结果:两组患者的年龄和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)差异均无显著性(P均＞0.05),有可比性.治疗前两组患者的气道压力、动脉血气、WBC、CRP比较差异均无显著性(P均＞0.05);治疗后5 d治疗组患者的气道压力、动脉血气、CRP改善程度均显著优于对照组(P均＜0.05),撤机成功率显著高于对照组(80%比50%,P＜0.05),ICU病死率显著低于对照组(20%比50%,P＜0.05).结论:血必净注射液有利于机械通气患者拔管撤机,能降低机械通气患者的ICU病死率.
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粗针膻中穴埋针在慢性阻塞性肺疾病患者机械通气撤机中的应用价值
目的:探讨粗针膻中穴埋针在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者机械通气撤机困难时的应用价值.方法:将60例COPD并进行有创机械通气的患者按随机原则分为3组,每组20例.粗针埋针治疗组选用粗针针刺膻中穴,每次进针70 mm,留针4 h;传统毫针治疗组选用传统毫针针刺膻中穴,每次进针35 mm,留针0.5 h;两组均每周治疗5次,中间休息2 d,连续治疗4周.对照组只常规支持、对症治疗.记录治疗后1、2和4周呼吸机撤机成功率和撤机时间.结果:各组治疗后第1周呼吸机撤机成功率比较差异均无显著性(P均＞0.05);第2周和第4周粗针埋针治疗组呼吸机撤机成功率(60%,75%)均显著高于对照组(30%,35%)和传统毫针治疗组(25%,30%),3组比较差异均有显著性(P均＜0.05).粗针埋针治疗组呼吸机撤机时间[(18.8±14.9)d]明显短于对照组[(30.1±17.7)d]和传统毫针治疗组[(32.7±18.6)d],差异均有显著性(P均＜0.05).结论:COPD机械通气患者在撤机过程中采用粗针膻中穴埋针治疗能缩短撤机时间且安全.
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血清降钙素原水平对慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气患者撤机结局的预测价值
目的：探讨降钙素原（PCT）是否可以指导慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者撤机。方法选择2010年1月到2014年3月吉化集团公司总医院重症监护病房（ICU）收治的因细菌感染诱发AECOPD需有创机械通气的患者，每日取静脉血监测PCT水平，自主呼吸试验（SBT）耐受良好者予以撤机拔管。撤机后密切观察48 h，以首次脱机成功与否将患者分为两组，比较两组患者PCT水平。结果共入选52例患者，脱机成功组38例，失败组14例。两组患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分等基线资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。成功组和失败组入院时PCT水平（μg/L）无显著差异（分别为5.33±1.35和5.37±1.34），撤机时PCT水平均有所降低（分别为1.37±0.39和1.74±0.42），且成功组PCT水平明显低于失败组（t＝2.971，P＝0.005）。结论 PCT可以作为一项撤机指标，用来指导AECOPD患者撤机时间的选择。
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适度液体负平衡在脓毒性休克机械通气患者撤机过程中的应用
目的:观察适度液体负平衡在脓毒性休克机械通气患者撤机过程中的应用价值.方法:纳入60例脓毒性休克、接受机械通气治疗患者,随机均分为2组,各30例.2组均接受相似的液体复苏方案,在血流动力学稳定后,观察组采用适度液体负平衡方案进行液体管理;对照组不限制液体输入量,保持液体基本平衡或正平衡.观察2组撤机效果及近期预后.结果:观察组一次撤机成功率略高于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05),观察组首次撤机当日液体平衡量明显低于对照组,机械通气时间、ICU住院时间明显短于对照组,多器官功能障碍综合征发生率和28 d病死率均明显少于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).撤机48 h,观察组动脉氧分压与吸入氧浓度比明显高于对照组;首次撤机和撤机48 h,观察组平均动脉压、血管外肺水指数、外周血N末端B型利钠肽原低于对照组,以上差异均有统计学意义(P＜0.05).入院48 h,观察组急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论:在血流动力学稳定后,以适度液体负平衡方案对脓毒性休克患者进行液体管理,有助于提升机械通气撤机效果,这可能与该方案能够减轻患者心肺损伤有关.
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1例呼吸机依赖患者成功撤机的体会
总结了1例呼吸机依赖的重症肺炎患者撤机经验.主要包括:气道管理方面、呼吸肌功能锻炼、肢体功能锻炼、吞咽功能锻炼等,经过制定个体化的撤机方案及计划,应用各种相关的评估指标,定时评估,做出相应流程,经过全面多环节的准备和计划,患者成功撤机,并在气管切开第23天时,在行走支架的辅助下可自行走路,并顺利转入普通病房继续治疗.
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中间综合征患者撤机失败的原因分析和护理对策
急性有机磷中毒患者的病程中出现的中间综合征是急性有机磷中毒的主要死亡原因,通常发生在急性有机磷中毒的第1-4天,临床上以肌无力为主要临床表现.而建立人工气道、机械通气是抢救成功的关键.
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分钟通气量恢复时间在慢性阻塞性肺疾病患者撤机中的运用分析
目的：探讨分钟通气恢复时间（ VERT）在慢性阻塞性肺疾病患者撤机中的应用价值。方法选择在重症监护病房进行有创机械通气治疗48 h以上的慢性阻塞性肺疾病患者66例，均通过自主呼吸实验后准备撤机，根据撤机结果分组，成功撤机者为成功组，撤机失败者为失败组，记录2组一般资料、撤机前动脉血气参数、呼吸力学参数、VERT，采用多因素Logistic回归模型分析影响成功撤机的因素，采用ROC曲线分析VERT预测撤机结果的敏感性和特异性。结果成功组51例（77％），失败组15例（23％）；2组年龄、APACHEII评分、机械通气时间、撤机前动脉血气参数、呼吸力学参数比较差异均无统计学意义（P均＞0．05）；2组VERT比较差异有统计学意义（P＜0．05）；VERT的ROC曲线下面积为0．957，cut－off值为10．5 min，预测撤机失败的敏感性和特异性分别为1．00和0．85。结论在各观察指标中，VERT是影响撤机成败的唯一指标，其预测撤机失败的敏感性高，具有很高的临床应用价值。
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浅快呼吸指数对撤机预测价值的荟萃分析
目的：通过荟萃分析评价浅快呼吸指数（ RSBI ）对撤机的预测价值。方法对中英文文献进行系统评价，用随机效应模型汇总各研究中浅快呼吸指数预测撤机的敏感度、特异度等指标。结果按照纳入标准终有34项研究纳入本次荟萃分析，浅快呼吸指数预测撤机的总体敏感度为0．87，95％CI（0．85，0．88）；特异度为0．40，95％CI（0．36，0．43）；阳性似然比1．48，95％CI（1．31，1．66），阴性似然比0．28，95％CI（0．22，0．38），诊断优势比6．01，95％CI（4．03，8．96）。结论浅快呼吸指数预测撤机的敏感度较高、特异度较低，测量浅快呼吸指数有助于预测撤机结果，若希望更准确预测撤机需结合临床表现及其他撤机预测指标综合分析。
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41例长期使用呼吸机患者的撤机护理体会
目的:探讨长期使用呼吸机患者的成功脱机方法.方法:对41例长期使用呼吸机患者进行回顾性分析,对患者采用心理支持,呼吸肌锻炼,监测呼吸,营养支持,对呼吸道进行有效护理等护理方法,采取间断脱机方式,选择佳脱机的时间.结果:35例患者顺利脱机,6例患者因并发多功能脏器衰竭死亡.结论:了解停机的指征,熟练应用呼吸机,做好患者心理护理,加强呼吸道管理及营养支持,是保证患者顺利撤机的关键措施.
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1例长期使用呼吸机患者的撤机护理体会
长时间依靠呼吸机支持呼吸的患者,会产生呼吸肌肌力下降,肌力的减退往往与疾病的轻重和呼吸机使用时间的长短有关.临床发现一般使用呼吸机超过2周,患者就会对呼吸机产生较强的依赖性,一旦撤机时,往往会不适应,患者心理负担加重,情绪紧张,对自主呼吸的能力产生怀疑,产生呼吸机依赖.加之长期呼吸机治疗的患者都会有不同程度的肺部感染,特别是老年患者机体抵抗力较低,更会增加其肺部感染的几率,给撤机工作带来了很大的困难,掌握正确的撤机方式并做好撤机时的护理工作至关重要.护士是呼吸机治疗的监护者,如能积极做好心理护理及营养支持,可帮助患者尽快脱机.
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渐进式整体锻炼法在呼吸机依赖患者撤机中的应用效果
目的:探讨渐进式整体锻炼法在呼吸机依赖患者撤机中的应用效果.方法:我科2009年1月～2012年12月共收治呼吸机依赖患者60例,将其随机分为试验组和对照组各30例,试验组采用渐进式整体锻炼法,对照组采用传统脱机方法,比较两组患者成功撤离呼吸机的情况.结果:试验组患者成功撤机率高于对照组(P＜0.05).结论:对呼吸机依赖患者实施渐进式整体锻炼法,可有效提高患者成功撤机率,改善患者预后.
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1～6月龄左向右分流型先天性心脏病术后两种撤机方法的探讨
目的 探讨不同撤机方法在1～6月龄左向右分流型先天性心脏病术后撤机中的效果.方法 选取2016年9月至2017年5月收治于我院1～6月龄58例行心内直视手术术后机械通气的先天性心脏病患儿,将其随机等分为A组[SIMV(PRVC)+PS模式]和B组(PS/CPAP模式),比较两组撤机方法的效果.结果 B组撤机时间短于A组,差异具有统计学意义(P<0.05).两组患儿心率、血压、呼吸频率、PO2、PCO2比较差异均无统计学意义,P>0.05.两组撤机成功率均为100％.结论 先天性心脏病术后患儿应用PS/CPAP模式撤机能够缩短呼吸机辅助时间,撤机过程中呼吸及血流动力学稳定.
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超声监测下腔静脉变异度对机械通气患者撤机结果的预测价值
目的 探讨机械通气患者自主呼吸试验(SBT)前超声监测下腔静脉变异度(ΔIVC)对其撤机结果的预测价值.方法 连续纳入2017年6-12月我院重症医学科收治的准备撤机的82例机械通气患者,通过撤机筛查后采用T-管模式进行SB T,以患者拔管后自主呼吸时间超过48 h为撤机成功.根据撤机结果将患者分为撤机成功组(61例)和撤机失败组(21例),撤机成功率为76.1％.记录患者年龄、性别、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分、心率、呼吸频率、平均动脉压、中心静脉压、乳酸等基本临床特征,分别在SBT前通过超声在下腔静脉长轴切面测量患者的 ΔIVC,比较撤机成功组和撤机失败组患者的 ΔIVC差异,并通过ROC曲线评价 ΔIVC对撤机结果的预测价值.结果 SBT前撤机失败组患者中心静脉压高于撤机成功组[(10.0±3.2)mmHg对(7.2±2.8)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),P=0.01],其余基本临床特征差异无统计学意义(均P>0.05).SBT前撤机成功组 ΔIVC明显高于撤机失败组[(67.1±25.8)％ 对(33.8±23.2)％,P<0.01],ΔIVC预测撤机结果的ROC曲线下面积为0.76,以 ΔIVC>50％ 预测撤机成功的敏感性为81.8％,特异性为79.2％.结论 SBT前通过重症超声评估机械通气患者的下腔静脉变异度可以预测其撤机结果,并可指导临床液体管理.
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膈肌功能评价在机械通气撤机中的应用进展
机械通气撤机目前仍然是困扰临床医师的一大难题,其中膈肌功能障碍是导致困难撤机或延长撤机的重要原因之一.准确评估并调整膈肌功能状态可提高撤机成功率,减少呼吸机相关肺炎、呼吸机相关肺损伤等并发症,减少困难撤机及延迟撤机现象.
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膈肌超声在预测撤机拔管中的应用
重症监护病房中机械通气患者发生撤机失败的风险近20％,在呼吸肌中起主导作用的膈肌因机械通气而发生废用性萎缩是导致困难撤机的主要原因.膈肌超声以其无创、高效、可床旁反复操作等优势逐渐取代传统膈肌功能评估工具,本文就膈肌超声在预测拔管时机中的作用和方法进行综述.
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无创正压通气在有创-无创序贯通气中的应用
无创正压通气(NPPV)在急、慢性呼吸衰竭的治疗中有良好疗效.急性呼吸衰竭患者行有创通气后,应用无创通气辅助呼吸进行序贯治疗,可缩短有创通气时间,减少与有创通气相关的并发症.本文将结合我们的经验对此进行综述.
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机械通气撤离技术的研究进展
机械通气的撤离是临床上面临的一个重大挑战,它包括脱离呼吸机和拔出气管插管等步骤.延迟撤机会导致呼吸机依赖、并发症增加.目前撤机方法有很多种,新的撤机技术正在发展,但是对机械通气的撤离缺乏全面的认识,用何种方法利于撤机也有不同的观点.现就机械通气撤离的各种技术予以综述.
