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巧制临时医嘱标记卡
临时医嘱执行的有效期限在24h内,通常护士未执行前用医嘱单折叠起来作为标记.由于查对医嘱、执行签名、调整医嘱等原因多次翻阅、折叠,纸张容易破损,给病历资料的保存带来极大的不便,且存在医疗纠纷的隐患.利用废弃的X线片裁剪成横条状,每一份未执行的临时医嘱单上,夹一张来标识.
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品管圈活动提高临时医嘱签字规范率
目的 探讨品管圈活动在提高临时医嘱签字规范率中的作用. 方法 成立品管圈小组,选定"提高临时医嘱签字规范率"为活动主题,拟定活动计划,并按步骤实施,确认活动效果. 结果 实施品管圈活动后,随机抽查38例开具临时医嘱的病人,签字规范率由对策实施前的59.4%提高到82.4%,目标达成率117.3%,圈员8项能力提高. 结论 应用品管圈不仅提高了临时医嘱签字规范率,提高了护理质量,同时还提高了圈员们的责任感和质量管理能力,实现了护理质量的持续改进.
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群体性创伤事件急诊协定临时医嘱单的设计与使用效果检验
群体性伤害事件通常为≥1种致病因素同时造成>3人次的病员,其特点是发生突发、事件紧急、伤员多、抢救难度大、社会影响大,创伤是常见的事件类型[1-2]。事件来临时,大批伤员同时聚集在急诊科,造成急诊科人力物力紧缺,抢救现场极易混乱[3]。医嘱开具不全、开医嘱时间过长、医嘱核对流程不畅等医嘱相关问题是群体性创伤事件应急处置中的大障碍。作者将实践中遇到的问题予以分析并持续改进处置方法,设计了一种针对群体性创伤事件的协定临时医嘱单,并在群体性创伤事件和应急演练中予以检验,取得良好的效果,报道如下。
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护理记录书写缺陷的原因与预防对策
为适应新的<医疗事故处理条例>,执行新的<护理病历评分标准>,减少因病历缺陷引起的医疗纠纷,现对我院260份病历中护理记录存在的书写缺陷进行分析,提出相应的预防对策.1 资料与方法从我院病案室里随机抽查2006年8月至2007年8月的出院病历260份,按照<护理病历评分标准>作为检查标准,对体温单、护理记录单、临时医嘱单、长期医嘱单等进行检查,对护理记录中存在的缺陷进行归类分析.
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一种多功能中英文心血管病历总结/报告表
病历是医院的重要医疗文书.一份完整的病案资料包括入院卡、病历首页、出院小结、病历(入院记录、病程记录)、手术记录、护理记录、会诊单、检查单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单等项内容.病历质量的好坏,既体现了医院的医疗水平,又是医院和医务人员积累临床资料、提高技术水平的重要保证.
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医嘱执行单的设计与应用
新病历书写基本规范中规定:长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名.不难看出新规定与以往的不同在于现在要求长期医嘱也与临时医嘱要求一样需要有执行时间和执行护士签名.临时医嘱的执行时间和执行护士签名直接签在临时医嘱单上即可,但是长期医嘱就无法在原长期医嘱单上签字.这就需要一种新的表格--医嘱执行单.我院护理部根据本院护理工作的具体情况自己设计的医嘱执行单应用于临床收到了较好的效果.
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29份病历护理记录缺陷分析
2002年,我们在年终质量考核中抽查了本地区16所医疗机构的196份病历,对照<护理病案书写标准要求及评分细则>,对体温单、住院护理记录单、临时医嘱单、长期医嘱单以及各种患者用药执行单或执行本、执行卡等进行核对检查,发现29份病历存在112处护理记录缺陷,现分析如下.
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基层医院临时医嘱单存在的法律隐患及其改进措施
目的探讨临时医嘱单的记录方法、执行流程,让医嘱单更具法律效应.方法将原医嘱单进行改进,在临时医嘱单内医生签名后增加1项抄医嘱护士签名,采用治疗少时随时记,治疗多时集中执行、集中补记,急诊抢救时及时补记的灵活操作流程.结果改进后的临时医嘱单,理顺了各班职责,增强了责任感,使其能作为更有效的法律证明材料,可显著减少医疗事故的发生.结论改进后的临时医嘱单在执行流程、记录方法等方面更加合理,可成为有效的法律证据.
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术中临时医嘱执行单的设计与应用
<医疗事故处理条例>及相关配套文件的出台,规范了病历书写,护理文件中需增设长期医嘱执行单,且<病历书写基本规范(试行)>中第3章第29条规定了长期医嘱必须有执行时间和护士签名[1].
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500例出院病历医嘱单书写质量分析
医嘱单是医生根据病情需要制定的不能转抄和转录的书面嘱咐,作为医护人员共同执行的依据,它记录了病人在住院期间的护理、饮食、卧位、用药、化验、检查等内容,它是医疗文件的重要组成部分,分为长期医嘱单和临时医嘱单.笔者抽取各科病历共500份1 620张医嘱单进行书写质量分析.
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品管圈活动在降低血压漏测率中的作用
2012年下半年我科存在电子临时医嘱单漏签时间和姓名,护士执行用药后不及时签执行时间、姓名,电子体温单漏血压、体重、大便等项目,评估单漏项、评估数据错误等问题较多。虽然护理部进行了督导、培训,各科室护士长进行教育,但我们科室该问题仍较显著。为此,我们决定开展品管圈活动,我们经过头脑风暴法选定降低血压漏测率为活动主题,现将活动开展情况汇报如下。