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关于脑死亡标准的伦理和法律问题探讨
随着医学的发展和科技的进步,传统的心死亡标准在现代医学背景下受到了质疑,对心死亡标准的缺陷认识引发对死亡标准的重新思考以及脑死亡标准的提出.死亡标准的发展转变也使得人们重新理解和认识死亡.在此基础上,作者阐述了脑死亡的科学性及其立法发展和现状,并探讨了脑死亡带来的诸多伦理法律问题;同时也从思想进步、法律发展、医学完善等方面论证了脑死亡标准确立的现实意义.
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体外膜肺氧合用于心死亡供肝的初步经验
目的 总结体外膜肺氧合(ECMO)保护心死亡供肝的初步经验.方法 回顾分析2009年7月至2011年5月期间广州军区总医院肝移植中心施行的17例心死亡肝移植供者临床资料,了解供者原发病和有关指标、供者捐献与获取流程、ECMO使用方法.结果 17例供者均先诊断脑死亡然后等待心脏停跳,属于脑心双死亡供者(DBCD).在心死亡过程全部应用了ECMO,ECMO时间51～380(平均187)min.所有供者均成功获取了供肝并用于受者.受者全组无手术死亡.术后肝功能恢复满意,未发生原发性移植肝无功能并发症.术后1个月内因肺部感染死亡1例,其余16例顺利康复出院并随访至今,随访长时间为29个月.结论 DBCD是我国公民心死亡供体的特殊类型.ECMO可以控制DBCD热缺血损伤且没有伦理学争议,对我国公民心死亡器官捐献有着十分重要的作用.
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美国心死亡器官捐献方案差异性调查
心死亡器官捐献（donation after cardiac death,DCD）是拔除气管插管,心跳、呼吸停止后在手术室中进行的器官获取过程,目前临床应用不断增加.其主要的供者来源是那些存在不可逆的神经损伤,但尚未发展至脑死亡的患者.随着DCD案例的增多,为了规范DCD过程,自2007年起,美国所有的移植中心和器官获取组织（organ procurement organization,OPO）均制订了详细、完整的DCD方案.
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人类器官移植供体来源的发展历程
移植器官来源模式是科学技术发展和人文精神升华完美结合的产物.移植器官来源经历了异种动物、死刑遗体、亲属活体、脑死亡供体、亲属活体+非亲属活体、心死亡供体、多种来源这7个不同的历史阶段.异种移植离临床应用遥远;死刑来源倍受批评;活体移植伤害健康人.器官捐献移植发展史证明,公民逝世后器官捐献值得大力推广.以美国全脑死亡器官捐献和英国脑干死亡器官捐献为代表的美-欧模式,均为生前自愿同意,且绝对无偿.公民认为任何形式的补偿都会改变捐献行为本来的性质.心死亡器官捐献是脑死亡器官捐献的补充,适用于既不符合脑死亡标准又无法救治,同时家属又有强烈捐献意愿者.
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心死亡器官捐献亲属受者肾移植长期存活一例
捐献者:男,33岁,因严重脑外伤于广东省中医院住院2年余.因长期医治无效,家属曾向各级主管部门及媒体多次、反复要求无偿捐献遗体及器官,用于救治患慢性肾功能衰竭(肾衰)的亲身父亲及其他类似患者.患者于2005年7月27日上午因心跳及自主呼吸完全停止,经体外心脏按压、机械通气、兴奋剂等各种手段抢救无效死亡.反复核查各项指标均已符合心死亡器官捐献(DCD)国际标准、适应证和伦理学要求;紧急转入器官捐献流程.经肝素化、持续纯氧辅助呼吸、肾上腺素等处理,急行遗体双肾摘取术.热缺血时间40 min及冷缺血时间8h.所捐双肾零点穿刺病理检察显示中度缺氧性改变.续完成2例成人同种肾移植,其中1例为罕见的“亲属遗体肾移植”(子→父).
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做一位真正的“肌肉型爷”
运动健身,任何时候开始都不会太晚.退休前,他是一名业务员,从来没有时间运动,满脑子都是工作.退休后,又忙着带孙子.“等到孙子读完小学,自己已经70岁了,又开始担心死亡的问题.”他无意中看了一本介绍健身知识的书.书中称,人必定会衰老,但何时死并不确定.多运动,血液循环,可以延长生命.对大多老年人而言,多也就练练太极拳,跳跳广场舞.沈华说:“这些太小儿科、太柔和了,我喜欢刺激一点的.”于是,他选择健身.
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"二元死亡"标准的背景思考
死亡的概念及判定标准在不同的历史阶段和不同的国家各有不同.<辞海>关于死亡的定义是心跳、呼吸停止.这种"一元死亡"标准(心跳完全停止,自主呼吸消失,即"心死亡")一直指导着我国传统的医疗和法律.然而随着医学科学的不断发展,"一元死亡"标准的弊端愈来愈明显,进而提出了"脑死亡"标准.
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构建国内器官捐献救助体系的思考
背景：进入21世纪，器官移植事业飞速发展，器官移植供体的短缺极大的限制了这项技术在临床领域的充分运用，而中国1∶30的数量比更是阻碍中国器官移植事业发展的“瓶颈”。
目的：探讨建立人体器官捐献救助体系的意义、内容及途径，分析目前中国器官捐献救助存在的问题，提出器官捐献救助的措施。
方法：在CNKI和PubMed通过关键词“器官捐献、器官移植、救助”查阅相关文献，对来源于核心期刊的文章进行综合分析。同时，深入临床，通过交谈法了解器官捐献者和医务人员的呼声，为文章救助措施的提出提供了具有现实意义的依据。
结果与结论：为了器官移植事业的快速发展，从社会、经济、心理等方面对器官捐献者给予一定的人道主义救助乃大势所趋，同时，从法律援助、制度设计、组织构建、工作人员配置几个方面提出构建符合中国国情的器官捐献救助体系，确保救助措施落到实处。 -
心死亡遗体器官捐献的伦理思考及实践探究
在简述心死亡器官捐献概念及我国进展基础上,分析本土文化中个体、家庭与社会三者价值制衡对心死亡遗体器官捐献(Donation of Cardiac Death,DCD)捐献的阻碍；深掘本土伦理价值中超越死亡、追求价值统一、生命意义是DCD发展的动力源泉；提出启发人们内在价值追求同时辅助伦理原则与法律规范是DCD行之有效地实践方法.
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关于我国公民心死亡器官捐献移植体系建设的思考
目前，公民心死亡器官捐献移植体系不健全是阻碍我国器官捐献移植事业发展的重要原因。只有增强大众对器官捐献的认同感，充分体现器官分配的公平、公正和公开性，提升器官分配的透明度，提高器官移植的存活率，才能使我国器官捐献移植事业步入良性发展的轨道。通过总结分析国外器官捐献移植过程中的先进经验，结合近几年我国有关心死亡器官捐献移植体系建设的新成果，初步构思由科学登记团队、器官捐献协调员网络、器官分配与共享系统、器官获取组织和器官移植团队五大模块所组成的器官捐献移植体系。
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新体系洗盘器官移植
中山大学附属第一医院早在1972年就成功开展了国内首例肾脏移植手术,并于2011年4月COTRS正式启用后率先完成了第一例系统分配的肾脏移植手术,均具有标志性意义.为此,《中国医院院长》记者对该院器官移植中心主任王长希教授进行了专访.《中国医院院长》:国家卫生计生委承诺将在5年内取消死囚作为器官移植供体的主要来源,逐步建立一套完善的公民器官捐献体系.作为肾移植团队的主要负责人,在您看来,这样的改变对移植医生来讲的挑战是什么?王长希:作为移植医生,首先面对的是技术难题.公民逝世后进行器官捐献的供体,往往是因车祸、脑外伤、脑出血等脑死亡或心死亡后的供体.与之前死囚器官来源的供体相比,捐献器官的热缺血时间相对延长,用这些供体器官进行移植手术,就有可能产生一些问题.为了避免或减少热缺血期给器官造成的影响,我们就必须配备专门的器官维护团队.
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心死亡捐献供肾应用的病理学标准
目的 通过对心死亡捐献(donation after cardiac death,DCD)供肾零点穿刺与相应受者程序性活检结果的对照,观察DCD供肾的病理改变及移植后转归,探讨其应用于移植的病理学标准.方法 选取2011年7月～2013年1月解放军303医院开展的DCD案例中选取5例缺血再灌注损伤(ischemia-reperfusion injury,IRI)较重的中国Ⅲ型(C-Ⅲ)供肾进行零点穿刺.分别于移植后3、6个月进行程序性活检,观察病理变化并进行分析.结果 5例供肾灌注后呈灰白灰红、暗红色,质韧,质地均匀,无或轻微肿胀,被膜完整.光镜下见肾小球结构大致正常,30％ ～ 50％的肾皮质近曲小管上皮细胞不同程度变性、坏死和脱落.10例受者中8例出现移植肾功能延迟恢复,其中6例接受术后3个月活检,另2例接受术后3个月及6个月活检.术后3个月7例活检未见明显肾小管坏死,1例仍有≤20％区域无明显改善.8例近曲小管上皮均不同程度空泡变性,提示钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitor,GNI)中毒.术后6个月非同源供肾活检2例,镜下分别表现为CNI中毒及慢性排斥反应.结论 DCD供肾IRI损伤多导致近曲小管病变且可逆,对其余结构影响小,肾功能可不同程度恢复,C-Ⅲ型供肾的应用较为安全,但损伤重者供肾功能恢复较慢,恢复程度欠佳,远期存活尚需观察.近曲小管坏死50％、其余结构无明显损伤,可作为移植的应用标准供进一步证实和修订.
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脑-心双死亡标准器官捐献供肝评估的经验总结及临床选择标准的探讨
目的 总结公民逝世后脑-心双死亡标准器官捐献(DBCD)供肝的评估经验,并探讨DBCD供肝临床选择的标准.方法 回顾性分析广东省佛山市第一人民医院自2011年11月至2014年10月期间实施DBCD供肝30例的供、受者资料.结果 30例DBCD供者的年龄为(35±12)岁(15～59岁);在供者肝脏获取前所检测的AST中位数为73 U/L,95％可信区间为45～313U/L;ALT中位数为62 U/L,95％可信区间为35～221 U/L;血清Na+中位数为146 mmol/L,95％可信区间为146～155mmol/L.供肝的热缺血时间为(9.0±4.9)min,冷缺血时间为(5.4±2.1)h.移植后受者发生早期移植肝功能不全10例,胆管狭窄4例,胆漏2例,肝动脉夹层动脉瘤1例,移植后均未出现原发性移植肝无功能.2例受者死亡,术后1年移植物及受者存活率均为95.7％(22/23),术后2年移植物及受者存活率均为93.3％(14/15).结论 DBCD供肝的临床选择应综合参考供者年龄、肝功能、血清Na+、供肝热缺血时间、冷缺血时间、脂肪变性情况,及供、受者乙型肝炎血清学检查结果和血型配型情况.对DBCD供肝的临床情况进行早期评估,谨慎的扩大供肝临床选择的标准,可有效扩大器官来源,保障移植效果.
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脑-心双死亡标准器官捐献供肝移植15例的疗效分析
目的 评价脑-心双死亡器官捐献(DBCD)标准下供肝移植的疗效.方法 自2011年5年至2012年12月,共实施18例DBCD器官捐献,经中国器官分配与共享系统(CORST)进行供、受者匹配后,共进行肝移植15例,包括1例肝肾联合移植;2例供肝发现严重脂肪肝或恶性肿瘤而未用于肝移植,另1例经CORST分配至其他医院进行了肝移植.收集DBCD供肝移植供、受者的临床资料,分析肝移植后移植物和受者存活率及术后并发症发生率.结果 受者手术耗时为(5.8±1.4)h,无肝期为(42.6±17.1)min,供肝热缺血时间为(10.7±1.8)min(8～14 min),冷缺血时间为(4.6±1.8)h,长达11h.肝移植后受者接受了0.5～15个月的随访.术后4例(26.7％)受者发生严重并发症,其中发生胆道吻合口狭窄、肝动脉夹层出血、胆漏等并发症各1例,经积极的对症治疗后痊愈;1例因肝移植术中和术后出现严重的凝血功能障碍导致多器官功能而死亡.所有受者随访期间未出现原发性移植物无功能、急性排斥反应、严重感染和肝癌复发,移植肝功能均良好.结论 DBCD供肝移植是安全、有效的.
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体外膜肺氧合对心死亡猪供肝的修复作用及其机制研究
目的 研究体外膜肺氧合(ECMO)对心死亡猪供肝的修复作用及其机制.方法 采用随机数字表法将巴马小型猪12头分为ECMO修复组(实验组)和冷保存组(对照组),每组6头.两组猪均以静脉推注氯化钾的方法诱导心脏停搏,给予标准心肺复苏30 min后宣布心死亡,建立猪心死亡模型.实验组应用ECMO行自体血循环4 h;对照组获取肝脏并置于4℃的UW液中冷保存4h.取两组肝组织,检测ATP、丙二醛、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、热休克蛋白70(HSP70)和细胞间黏附分子-1 (ICAM-1)含量,并行肝组织切片电镜检测.结果 心死亡时(经历30 min热缺血后),两组肝组织ATP含量下降到不足基础值的40％,经ECMO修复4h时逐渐恢复到基础水平,而对照组ATP含量逐渐下降.与冷保存4h时对照组相比,ECMO修复4h时实验组SOD、谷胱甘肽和HSPT0含量均明显增加(P＜0.05),丙二醛和ICAM-1明显减少(P＜0.05).透射电镜下可见,心死亡时两组猪肝组织超微结构的改变一致,胞浆内出现空泡,细胞核明显变形,染色质边集,线粒体肿胀,部分线粒体嵴消失;ECMO修复4h时染色质边集减轻,线粒体轻度肿胀,可见线粒体嵴.结论 猪心死亡后,应用ECMO可恢复供肝的氧气和营养物质供应,避免供肝的冷保存损伤并增加能量储备.通过上调谷胱甘肽、SOD和HSP-70等保护性蛋白减轻肝脏的氧化应激损伤,同时保护肝窦内皮细胞,改善微循环,减轻中性粒细胞浸润.
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死亡标准的伦理研究
死亡标准问题是生命伦理学研究的一个重要课题,根据中国国情,以立法的形式确定死亡标准势在必行,它将对医疗实践具有重大的指导意义.
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婴幼儿心死亡后捐献肾行肾移植术:2例病例报告并文献复习
目的:加深针对扩大标准供肾的心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death,DCD)肾移植手术术中、术后管理的认识.方法:2例供肾来自于诊断为脑死亡的2例低龄儿童供者,年龄分别为11个月和1岁7个月,脑死亡的原因分别是重症婴儿肝综合征和重症颅脑外伤.2例供者出现心死亡后,切取双肾整块,并分别整块移植给了2位受者.2例受者的年龄分别是37岁和41岁.结果:术后随访6个月,2例受者移植肾功能基本正常.2例受者术后都出现大量血性引流液,在给予相应治疗后停止,未出现急性排斥反应和其他手术并发症.结论:采用改进的技术可以安全采用年龄＜3岁的婴幼儿DCD供肾;手术后短期效果满意,有助于扩大供体池,但血管并发症值得重视.
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脑死亡与心死亡后器官捐献成人供受者单肾移植效果比较
目的：比较脑死亡与心死亡后器官捐献成人供受者单肾移植疗效。方法：回顾性分析我院2012年10月至2015年9月成人供受者单肾移植的临床疗效：脑死亡捐献肾移植（DBD 组）53例及心死亡肾移植（DCD组）28例，截止随访时间为2016年5月。结果：研究期间，随访时间为（17．26±10．85）个月，移植人存活率为100％，两组总体移植肾存活率 DBD 组为93．7％，DCD 组为92％，差异无统计学意义（P ＞0．05），总体 DGF 发生率为28．4％，组间 DGF 发生率（χ2＝4．402，P ＝0．036）、1年内感染率（χ2＝4．507，P ＝0．034）差异有统计学意义（P ＜0．05）；组间AR、术后1个月eGFR、1个月蛋白尿、外科并发症比较，差异均无统计学意义（P ＞0．05）。结论：心死亡器官捐献成人供受者单肾移植有较高的DGF及1年内感染发生率，心死亡后器官捐献肾移植有较好的疗效。
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体外膜肺氧合技术在心死亡供体肝脏维护中的应用
目的 探索体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技术在心死亡供体肝脏维护中的应用.方法 对2014年9月至2018年1月本院36例心死亡的供体肝脏器官采用不同的方式进行保护,分为使用ECMO保护心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death,DCD)供体肝脏组(ECMO组)与未使用ECMO保护DCD供体肝脏组(无ECMO组).供体肝脏器官在进行分类保护之前,均评估及维护供体内环境稳定,积极纠酸治疗,肝功能异常时予以护肝治疗.在供体维持治疗过程中,ECMO组采用ECMO技术维护供体.无ECMO组及时撤除生命支持,待心停跳5 min后获取供体.观察移植前供体肝脏病理、原发性移植肝无功能发生率、缺血性胆道病发生率、急性排斥反应发生率、移植后肝功能等.结果 移植前供体肝,ECMO组与无ECMO组在肝细胞坏死方面差异有统计学意义(P =0.026),在肝细胞脂肪变性及肝细胞变性上差异均无统计学意义(P＞0.05).ECMO组与无ECMO组在原发性移植肝无功能发生率、缺血性胆道病变发生率上差异均有统计学意义(P=0.045,0.026).移植肝后,ECMO组与无ECMO组的肝功能各指标(ALT、AST、TBIL、Alb与PT等)均随着时间的推移慢慢降低,且ECMO组各指标值均低于无ECMO组,差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 体外肺氧合技术在心死亡供体肝脏维护中有良好效果.
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脑死亡标准问题刍议
传统的死亡标准已严重影响了医学实践和医学科学事业的发展.根据中国国情,以立法的形式确立现代脑死亡标准势在必行.在脑死亡标准的立法和实施中应严格规定认定死亡和宣告死亡的机构和法律程序.
