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心脏死亡器官捐献供肾零点活检与受者程序性活检的临床分析
目的 通过分析心脏死亡器官捐献(DCD)供肾零点活检与程序性活检的结果,为DCD供肾的选择及术后评估提供病理学参考.方法 选取2011年7月至2013年1月解放军303医院5对符合中国人体器官捐献分类标准三类(C-Ⅲ)标准且缺血再灌注损伤(IRI)较重的DCD供肾进行零点活检,并于移植后3,6个月对相应受者进行程序性活检,观察供肾病理变化并进行分析.结果 5对供肾零点穿刺可见肾小球形态大致正常,近曲小管上皮细胞不同程度变性、坏死和脱落,损伤占肾皮质的30％～ 50％,远曲小管均未见坏死.受者均发生移植肾功能延迟恢复(DGF),1例受者术后35 d死于肺部感染,1例拒绝活检.术后3个月对8例受者行程序性活检发现:7例近曲小管未见肾上皮细胞坏死,1例仍有≤20％的近曲小管坏死区域无明显改善;近曲小管上皮细胞均可见细小、等大空泡样变性;5例肾小球系膜轻度增生,提示钙调磷酸酶抑制剂(CNI)中毒.术后6个月非同源供肾2例再次接受活检,镜下分别见CNI中毒表现和慢性排斥反应表现.结论 对于符合C-Ⅲ标准的DCD供肾,IRI造成的损伤多在近曲小管且可逆,其余部位未受明显影响,肾功能可不同程度恢复,应用较为安全.近曲小管坏死在50％以内、远曲小管无损伤也许可作为评估供肾的病理学标准.CNI对移植肾组织结构的影响较显著,术后短期宜适当减少其用量以利于肾功能恢复.
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程序性活检在肾移植受者中的应用
目的:通过Meta分析及系统性评价的方法为程序性活检在肾移植受者中的应用价值提供循证医学依据. 方法:采用电子检索进行文献初检,电子检索数据库有Medline数据库、Embase和Cochrane图书馆.纳入涉及程序性活检在肾移植受者中应用的随机对照研究(RCT),数据由两名作者独立提取,纳入研究的偏倚风险采用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估工具进行评估,使用Cochrane协作网提供的专用RevMan5.0软件进行统计数据分析. 结果:纳入5篇关于程序性活检在肾移植受者中的应用的RCT.在程序性活检对肾移植受者移植肾存活率、肾功能的影响进行了Meta分析,并从文献中提取亚临床排异、钙调神经蛋白抑制剂(CNI)中毒、BK病毒相关性肾病、程序性活检的不良反应及患者对程序性活检的顺应性等的发病学资料进行合并分析.Meta分析的结果提示:程序性活检可提高移植肾存活率,降低移植肾丢失率(RR 0.43,95％CI 0.26～0.70,P＜0.001).程序性活检可使血清肌酐降低38.21 μ,mol/L(95％CI 54.83～21.60,P＜0.001). 结论:程序性活检可发现亚临床阶段的排异反应、BK病毒感染、CNI中毒等疾病.对这些疾病的发现和及时干预可提高移植肾存活率.程序性活检可能提高长期肾功能,尤其是以环孢素为主要基础免疫抑制剂的患者.程序性活检严重不良反应发生率较低,可以认为是一个比较安全的临床措施.
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心死亡捐献供肾应用的病理学标准
目的 通过对心死亡捐献(donation after cardiac death,DCD)供肾零点穿刺与相应受者程序性活检结果的对照,观察DCD供肾的病理改变及移植后转归,探讨其应用于移植的病理学标准.方法 选取2011年7月～2013年1月解放军303医院开展的DCD案例中选取5例缺血再灌注损伤(ischemia-reperfusion injury,IRI)较重的中国Ⅲ型(C-Ⅲ)供肾进行零点穿刺.分别于移植后3、6个月进行程序性活检,观察病理变化并进行分析.结果 5例供肾灌注后呈灰白灰红、暗红色,质韧,质地均匀,无或轻微肿胀,被膜完整.光镜下见肾小球结构大致正常,30％ ～ 50％的肾皮质近曲小管上皮细胞不同程度变性、坏死和脱落.10例受者中8例出现移植肾功能延迟恢复,其中6例接受术后3个月活检,另2例接受术后3个月及6个月活检.术后3个月7例活检未见明显肾小管坏死,1例仍有≤20％区域无明显改善.8例近曲小管上皮均不同程度空泡变性,提示钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitor,GNI)中毒.术后6个月非同源供肾活检2例,镜下分别表现为CNI中毒及慢性排斥反应.结论 DCD供肾IRI损伤多导致近曲小管病变且可逆,对其余结构影响小,肾功能可不同程度恢复,C-Ⅲ型供肾的应用较为安全,但损伤重者供肾功能恢复较慢,恢复程度欠佳,远期存活尚需观察.近曲小管坏死50％、其余结构无明显损伤,可作为移植的应用标准供进一步证实和修订.
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肾移植后程序性活检监测下诊疗对移植疗效影响的系统评价与Meta分析
目的 对肾移植术后应用程序性活检(protocol biopsy,PB)指导临床诊疗提升患者预后的效果进行系统评价与Meta分析.方法 检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国知网、万方、维普数据库从建库至2018年5月期间的相关文献,收集所有比较肾移植后根据PB结果及时进行相关干预与仅依据临床经验进行常规治疗患者之间疗效差异的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT),评价纳入研究质量,提取有效数据,采用RevMan 5.3软件进行Meta分析.结果 终纳入6篇RCT共698例受试者.PB组与常规治疗组之间的1年与2年受者生存率差异无统计学意义[1年:相对危险度(relative risk,RR) =0.99,95％置信区间(confidenceinterval,CI) (0.97,1.01),P=0.39;2年:RR=1.00,95％CI (0.97,1.02),P=0.72],两组术后1年与2年移植肾存活率差异亦无统计学意义[1年:RR=1.01,95％CI (0.99,1.04),P=0.29;2年:RR=I.02,95％CI (0.99,1.06),P=0.19];两组平均肾小球滤过率差异无统计学意义[均数差(mean difference,MD) =0.45 mL/(min·1.73 m2),95％CI(-3.77,4.67)mL/(min.1.73 m2),P=0.83],PB组血清肌酐低于对照组[MD=-0.46 mg/dL,95％CI(-0.63,-0.29)mg/dL,P＜0.000 01].随访期间两组感染率差异无统计学意义[RR=1.23,95％CI (0.69,2.19),P=0.48].结论 现有证据不支持术后常规对移植肾行PB.然而受限于较小的样本量与较短的随访时间,是否需要在特定人群中施行PB仍需要大样本、长期的RCT研究来明确.
