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我院手术室外用药错发实例分析

马玲飞;王美珍;程亚娜

摘要: 1 实例我院手术室2010 年2 月发生1 例把醋酸溶液当成皮肤消毒的聚维酮碘来用,同年3 月又发生1 例错把甘露醇冲洗液当0.9% 氯化钠注射液(生理盐水)来用.进行科室内安全分析讨论,认为存在的风险问题主要有:①外用药物瓶身相似,标记不够醒目.②外用药存在混放现象.③存放位置不统一.④手术室巡回护士根据经验办事,没有认真查对,没有足够的风险意识.

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