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对临床医师书写手术后诊断编码的探讨
在ICD-10编码中,术后编码,是按照患者术后住院治疗的不同目的等情况而给予分类编码的,目的不同,其对应的编码也就不同.如"气管造口术后",住院治疗的目的是关闭造口,其对应的编码为Z43.0;如果住院的目的是治疗其他疾病,并没有对气管造口进行治疗,则其对应的编码就是Z93.0.由于有的医生对ICD-10编码缺乏了解,对某些做过手术的病人在填写病案首页上的出院诊断时,只简单地写上某种手术后,而不写明与术后住院治疗相关的诊断情况,这就给手术后的分类编码工作增加了难度.为了保证编码正确,使术后编码能够准确地反映病人住院治疗的真实情况,编码员在对"手术后"进行编码时,首先要查看住院记录,了解病人住院的原因和目的,弄清手术后住院诊疗的相关情况,然后选择适当的主导词进行编码.
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主要诊断选择与编码的分析
主要诊断的选择是对每一病例准确分类编码的关键,正确与否直接影响着国家对疾病统计数据的收集、医疗费用的结算理赔、医院的经营管理、病案首页疾病诊断的分类编码和科研数据收集.病案首页诊断描述不完整,是临床医师常犯的错误,这种误差将直接影响分类编码的准确性.疾病编码人员不应仅依赖病案首页所提供的诊断进行分类编码,应负起责任核实把关,参阅病案实际内容,确定完整诊断后再行编码.通过4例典型病案,对主要诊断确定以及如何编码进行分析讨论.
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阅读病理报告对肿瘤ICD编码的影响
病理报告作为重要的医疗文书,不仅在指导临床诊断与治疗疾病方面有着不可替代的重要作用,而且在ICD编码中同样具有不可或缺的作用和意义,实际工作中仅仅依靠病案首页中的病理诊断进行肿瘤形态学编码是不够的.笔者就肯定性、推测性、描述性及阴性病理报告,论述并举例说明不同类型病理报告ICD编码的特点及要点,提示一个合格的编码员必须学会阅读病理报告.
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病案首页质量缺陷与住院统计报表数据的相关分析
目的 对病案首页质量缺陷项目进行分析,旨在加强对病案首页的书写质量和病案首页录入质量的监控,终达到确保住院统计信息的准确性、及时性及完整性.方法 利用广东省医院统计病案管理系统综合查询、平衡、核查数据功能,对2003年1月~2007年12月42,550份出院病案首页和相关的住院统计报表数据的进行审核,导出有病案首页缺陷项目的 出院病案进行统计分析.结果 42,550份病案首页中有4,254个项目缺陷,其中诊断符合情况项目缺陷率高.结论 病案首页质量直接影响到医院统计数据的质量,必须强化质量意识,严把病案质量关.
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统计工作对病案首页质控作用的调查分析
目的 通过对病案首页书写质量和录入质量进行监控,以确保统计数据的准确性.方法 统计人员认真核查原始病案首页与录入后信息以及每月审核各类统计报表,筛查疑点问题,及时反馈纠正.与此同时调查分析一年来病案首页书写、编码及录入存在问题.结果 调查录入病案首页48,853份,发现缺陷病案首页3,652份,占7.48%,其中多项缺陷的病案首页1,037份.总错漏有6956项.结论 统计工作的严谨也是对病案首页质量起着重要的环节监控作用.
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关于病案首页填写标准的改进
目的 统一军队与地方医院病案首页填写标准,并根据需要改进标准,达到医疗信息资源共享.方法 建议军队医院采用卫生部2002年1月1日新版病案首页标准.并对填写标准中不合理的内容进行改进.结果 避免病案首贞标准不统一或标准不合理造成医疗信息不对称或错误信息.结论 统一标准,提高病案首页信息质量.
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病案首页填写缺陷分析及建议
目的 针对病案首页填写缺陷内容及原因进行分析,提出相应的病案首页规范化管理建议.方法 对2005年6月至2006年10月出院归档并进行质控的12,787份病案统计、分析.结果 12,787份病案首页中有1205项缺陷,缺陷率为9.4%.结论 加强各级医师认识病案首页填写的重要性,坚持三级质控是确保病案质量的关键.
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8487份病案首页填写缺陷分析
目的 规范病案首页填写,提高信息统计质量.方法将病案首页填写中的问题进行分析,改正.结果通过有效的改正措施,病案首页填写质量显著提高.结论病案首页是医疗信息的载体,要保证医疗信息的准确性.
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病案首页临床与病理诊断符合率填写说明缺陷的探讨
临床与病理诊断符合率是反映临床诊断水平的一项重要指标,其结果是医院的统计部门根据病案首页信息统计得出.临床与病理的"临床诊断"的界定直接关系到临床与病理诊断符合率的高低及评价意义.
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病案首页书写质量存在的问题及建议
病案首页是病案信息集中、重要、核心的部分,是医院管理基础、重要的信息资源.病案首页的质量直接影响编码、统计的准确性.本文通过对病案首页填写存在的较普遍问题进行了探讨,提出一些建议.
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提高病案首页填写质量体现病案信息利用价值
目的 探讨如何提高病案首页填写质量,从而更充分地体现病案信息利用价值.方法 对住院病案质量检查工作总结、分析,结合<病案首页填写要求>[1] ,对出现的常见问题、影响因素、应对措施进行探讨与分析.结果 归纳出病案首页填写的常见问题,总结出影响病案首页填写质量的因素和提高病案首页填写质量的具体措施.结论 通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力,病案首页填写质量一定可以在现有基础上得到更大的提高,更好地体现病案信息的利用价值.
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病案首页填写质量存在问题及对策
目的 提高病案首页的书写质量,确保统计信息、医院报表数据的完整、准确.方法 对2007年3月出院病案首页缺陷进行统计、分析,发现存在问题. 经过一系列整改措施后,2008年3月用同样方法进行统计比较.结果 病案首页的书写质量比前明显提高了.结论 措施有效可行.
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提高病案首页填写质量相关经验
目的 探讨改进病案首页填写质量的有效方法.方法 随机抽取我院2002年1月至2005年1月住院病案500份,作为甲组,随机抽取2005年2月至2008年2月住院病案500份,作为乙组.将病案首页填写内容分成8项,统计两组病案错填的病案数,结果用SPSS11.5统计软件进行分析.结果 治疗结果填错、手术操作填错、出院诊断不明确错误发生率乙组低于甲组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 医院加大对病案首页填写质量考核力度可提高病案首页质量.
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提高病案首页填写质量保证医疗信息的准确性
目的 规范病案首页填写内容,确保医院病案信息的真实、准确.方法 对病案首页信息填写常见缺陷进行评析.结果 病案室质控医师对终末病历进行逐份评估,病案录入人员在录入时检查首页填写情况,定期将检查结果进行统计、总结,及时将结果反馈于各临床科室,由医务处负责督促改正.结论 通过长期对病案首页质量的检查-反馈-督促改正,在全院树立全面(全院、全员、全过程)质量管理意识,提高病历书写质量,使病案首页填写内容准确、完善,确保统计数据的真实性、准确性,提高医疗质量.
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病案首页质量存在的问题及对策与建议
病案首页是医院各方面应用多、使用频率高的信息载体,是大多数医疗统计数据的来源及医院计算机管理的重要内容.近几年医院在病案质量上虽然加强了管理,然而医院病案首页质量、国际疾病编码质量仍存在诸多问题,直接影响统计报表的准确性.为了加强对这项工作的管理,笔者就有关问题浅析如下:
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病案首页信息对统计质量的影响
目的完善病案首页管理,确保统计质量的准确性和完整性.方法抽查了2003年7一12月全院25个科室的出院病案首页8530份.结果首页错误500份,占55.71%;填入不确切和不全的病案首页200份,占不合格的病案首页22.29%;填入漏项首页的197份,占不合格病案首页的21.96%.结论通过严格把关和定期培训可以提高病案首页质量.
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浅析病案首页存在的问题与对策
病案首页是病案中信息集中、重要、核心的部分.病案首页质量的好坏,不仅影响统计报表的准确,而且影响医院的深化改革,影响医院的整体水平及医学技术的发展.因此找出首页存在问题,提出建议与对策,强化首页质量管理很有必要.
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谈病案质量控制
医疗质量指标通过军字一号系统各个环节,特别是病案首页数据库,提取数据并生成各项医疗质量指标.近些年,军内外各医院都建立了病案质量控制体系,对提高病案质量起到了积极的促进作用,但其病案质量控制仍不同程度地存在着有些表面化、形式化、弄虚作假等问题.
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各级质量控制体系密切配合切实抓好病案首页质量管理
随着医院信息管理系统网络的建立和实施,我院在使用"军字一号"医院医疗信息管理系统后,病案首页的管理由单机首页信息录入管理转向网络管理,病案首页信息的微机录入由多个科室分阶段协同录入完成,住院者个人基本信息由入院处的工作人员录入;患者住院期间的诊疗情况由经治医师录入;患者住院期间的各种费用由卫生经济管理科录入;患者的
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影响病案首页统计质量的不利因素及对策
病案作为服务于临床、医疗、科研、教学等特有的医学档案,利用价值高,应用范围广.病案首页统计信息作为医院统计信息的重要组成部分,其统计质量直接影响各职能科室利用统计信息,影响医院的经营决策水平.在实际工作中,我们发现病案首页统计常常存在不少的不利因素: