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某三甲医院病案首页质量分析及改进措施
目的 了解病案首页现况,采取相应的管理措施,提高病案首页质量.方法 调查并分析了2016年7月1日-2016年12月31日的1400份病案首页在质控三个阶段的缺陷情况,结合多种病案首页质控方法,提出改进措施.结果 1400份病案首页在初步筛检时发现793份有缺陷,缺陷率为56.8%,在归档过程中发现462份有缺陷,缺陷率为32.9%,抽查已归档病案发现存在缺陷的有85份,缺陷率为6.1%.结论 通过加强医务人员对病案重要性的认识、定期开展病案首页填写培训、加快电子病案信息平台建设以及提升病案医务人员的业务能力等措施,确保医疗信息的准确性和完整性.
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主要手术操作填写与编码准确性分析
目的 调查病案首页主要手术操作填写与编码的准确性与错误的原因,提高主要手术操作的填写与编码质量.方法 采用随机抽样的方法,抽取2016年某三甲医院出院病案中有手术操作病例的2%作为样本,共757份,逐份对照电子病历进行核查.结果 主要手术操作填写错误率为4.4%(3.0%~5.8%),主要手术操作编码错误率为8.2%(6.2%~10.1%).医师的主要错误在于不熟悉ICD-9-CM-3的规则,编码错误的主要原因则在于编码员疏忽和概念不清.结论 医师应当加强ICD-9-CM-3知识的学习,编码员要认真查阅手术记录,并加强手术操作编码专业知识和医学知识的学习,以提高主要手术操作填写和编码的准确性.
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住院病案首页数据质量缺陷分析及对策
目的 通过对某三级综合医院病案首页的填写情况进行检查,分析和探讨住院病案首页数据质量的影响因素及其对策,提高病案首页信息质量.方法 依据国家卫计委《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》,对2016年4月(对照组)和2016年8月(观察组)全部出院患者病案首页信息质量进行对比研究.结果 观察组病案首页项目填写缺陷率、疾病诊断名称缺陷率、主要诊断选择缺陷率、疾病编码选择缺陷率、手术及操作编码缺陷率均明显低于对照组,差异具有显著性意义(P<0.005).结论 通过建立医院疾病诊断库以及手术操作库、改进病案首页管理流程、加强临床医师培训、增强医院信息化支持等措施的实施,有助于病案首页数据质量的提升.
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基于DRGs的病案首页质控制度的建立与效果评价
目的 建立病案首页质量控制体系,提高病案首页填写质量,为DRGs实施提供数据.方法 对比质控制度建立前后1年的病案首页质量,分析住院病案首页填报完整率、病首页项目填报完整率,主要诊断选择正确率,主要手术及操作填写正确率,其他诊断填写完整正确率,病案首页数据质量优秀率,主要诊断、其他诊断、主要手术及操作编码正确率.结果 检查2016年8月-2018年7月质控前出院病案共14165份,质控后出院病案共14937份,病案首页项目填报完整率提高了78.71％,主要诊断选择正确率提高了27.82％,主要手术及操作选择正确率提高了32.18％,其他诊断填写完整正确率提高了22.55％,主要诊断、其他诊断、主要手术及操作编码正确率提高了20.50％,病案首页质量优质率提高了56.49％,各组数据差异有显著统计学意义,尤其病案首页填写完整率、主要诊断、主要手术及操作填写正确率明显提高.结论 建立病案首页质量控制体系能够有效提高病案首页填写完整性、准确性,尤其主要诊断、主要手术及操作及相关编码填写质量,有利于病案首页质量持续改进,为DRGs实施做好准备.
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每月开展病案首页编码质量控制对提高编码质量的效果初探
目的 评价每月开展编码质量控制工作对某院提高编码质量的效果.方法 2015年4月至2016年4月(除外2016年2月),依托某院用于病案内涵质量评价的病历样本,每月由专人对住院病案首页中出院诊断、手术及操作编码质量进行评价,并将质控结果在科内质量安全会议中公示总结,并针对问题开展培训.分析一年内每两个月各类编码错误率的变化趋势,以评价编码质量改善效果.结果 总体编码错误率在编码质控开展前后差异不大(10.7%vs10.7%),主要诊断错误率、其他诊断错误率、主要手术/操作及其他手术/操作错误率各个指标的各点变化趋势经卡方趋势检验分析,均无统计学意义,P>0.05."肿瘤部位编码与病理结果不符"是主要诊断编码错误主要类型,而主要手术/操作错误以细目水平编码错误为主,其他诊断和其他手术/操作错误均以遗漏编码为主.结论 某院编码质量保持着较高水准,在此基础上通过每月开展编码质控工作进一步提高难度较大,仍需探索如结合专题质控等其他编码提升策略.
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病案首页数据质量控制实践
为提高病案首页数据质量,确保与病案首页相关统计、上报数据的准确性,以通过优化病案首页数据采集流程,实施病案首页数据三级质控,由病案管理系统对临床填写的病案首页数据进行数据过滤、转换、完整性验证、逻辑验证,后将终末质控结果反馈给临床科室整改.管理与系统同步加强,相互促进,保障了病案首页数据质量,实现了上级管理部门要求的各种数据上报.
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病案首页信息缺陷分析及改进措施
目的 以问题为导向,通过问题原因分析,寻找提高病案首页质量的具体措施.方法 抽查 2015年 3 月全院各科出院病案 2000 份,检查病案首页各项信息,并对存在缺陷的病案进行按类分组原因分析.结果 抽查 2000 份病案,发现病案首页有缺陷共 472 份,缺陷率 23.6%;其中基本信息的缺陷率为 30.3%,诊断信息的缺陷率为 32.6%,手术信息的缺陷率为 37.1%.结论 根据分析得出病案首页问题存在的影响因素主要包括病案首页质量监测系统不够完善、培训力度不够及管理措施不到位等,提出了对临床医师加强病案首页的规范性书写培训,重点是加强 ICD-10 的学习培训,提高编码的准确率等解决措施,终提高病案的整体质量.
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PDCA循环法对产科住院病案首页数据质量的影响
目的 探讨在生育政策调整下,运用PDCA循环法管理产科住院病案首页数据质量.方法 根据国家卫计委于2016年5月下发的《住院病案首页数据填写质量规范》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》,某院产科从2016年6月起运用PDCA循环法进行住院病案首页质量管理,比较前后两个月住院病案首页主要诊断选择正确率和住院病案首页数据质量优秀率.结果 应用PDCA循环法管理产科住院病案首页,发现产科主要诊断选择正确与否是影响住院病案首页数据质量优秀率的关键因素,PDCA应用后主要诊断选择正确率从79.8%增长到97.4%,而住院病案首页数据质量优秀率从73.1%随之增长到97.4%(P<0.05).结论 PDCA循环法能有效提高产科住院病案首页数据质量.
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12367份病历首页HQMS网络直报的质量分析
目的 规范病案首页填写,提高HQMS网络直报信息质量.方法 依据国际疾病分类第十版(ICD-10)的疾病主要诊断填写要求及选择原则.按照《广西病历书写规范》标准进行首页质量分析,根据HQMS的上报病案首页数据的要求.本文分析了目前信息网络直报病案首页填写的质量.结果 12367份病案中,有缺陷的病案首页累计2819例,占22.80％.缺陷包括基本情况16.99％、出院诊断填写20.01％、手术、操作填写21.67％、疾病和手术操作分类8.90％、三级医师签名不及时28.80％、其他错误3.62％.结论 采取对临床医生、病案编码人员等相关人员进行规范化岗位培训、建立院科两级病案首页质量监控体系、增设病案质量控制岗位等措施,可以提高病历首页质量.
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军队医院病案首页血液检查填写缺陷分析
目的 了解病案首页血液检查HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及血型的填写质量,有针对性的制定解决对策.方法 运用PowerBuilder程序,提取某院2012年9-11月3106份出院病人病案首页及检查结果中,HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及血型各项数据并查找缺陷,分析缺陷原因,制定干预措施.结果 3106份病案首页中142份存在缺陷,缺陷率4.57％,有90.14％的问题为检验结果为“阴性”或“阳性”而病案首页却填写“未查”.干预后再提取某院2013年1-3月2435出院病人病案首页及检查结果,其中28份存在缺陷,缺陷率降低为1.15％.结论 加强各级质控,强化医生责任意识、法律意识,研发相关软件,是降低病案首页HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及血型填写缺陷的有效方法.
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影响病案首页数据采集质量的因素与对策
通过对影响病案首页数据采集质量因素的分析,建立以数据源管理为核心的医院、病案科、临床科室三级监控网络,从人员和管理双方面入手,及时发现和更正错误的医疗信息,更好的保证病案首页信息质量,使统计数据更加准确、真实、可靠,为上级决策提供科学依据.
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病案首页中出院诊断填写缺陷分析
目的：对住院病案首页中出院诊断填写存在的问题进行分析，探寻正确书写出院诊断的有效措施。方法回顾性调查并分析2014年7月至9月住院病案首页出院诊断填写情况。结果15335份出院病案首页中，出院诊断填写缺陷率为9.8%。出院诊断书写存在的主要问题是：主要诊断选择错误，疾病名称不规范，遗漏次要诊断，出院诊断与病案内容不符。结论针对部分医师主要诊断选择原则不清楚，疾病诊断命名不规范，组织临床医师开展专题培训与研讨；增强医生的责任意识，重视病案首页出院诊断的价值；发挥好编码人员与质控医师的双重把关作用，以提高出院诊断书写正确率。
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34家医院病案首页存在问题分析及改进措施
目的：云南省卫生厅为提高各级医院的诊疗及管理水平，组织相关人员以卫计委修订的2012版病案首页项目内容为基础和填写要求，调查了解云南省二、三级综合医院病案首页信息填写水平及缺陷，针对性的整改，尽快规范病案首页的填写。方法对省内34家二、三级医院各抽取20份出院病案，就病案首页内容进行检查。结果检查780份病案，发现缺陷病案首页共512份，达65.6%。发现患者基本信息、诊疗信息、费用信息和编码填写存在诸多缺陷。结论卫生行政部门加强管理和引导，组织有针对性的培训和检查，督促医务人员掌握病案首页填写规范和技能，取得较好的效果。
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手术麻醉系统和病案首页系统中手术名称一致性影响因素分析
目的通过查找手术麻醉系统与病案首页系统中手术名称的一致性影响因素,探讨手术质量指标的数据来源及质量控制方法.方法采用全样本统计,在EXCLL中运用函数对独立的手术麻醉系统和病案首页系统进行匹配,查找手术麻醉系统和病案首页系统中手术名称一致性影响因素.结果在两系统病案号、入院日期、手术日期相同的1407例中,手术名称完全相同的有971例,一致率69.0％;如果以手术名称对应的手术代码精度评估一致性,其类目(整数)、亚目(小数点后1位数)、细目(小数点后2位数)一致率分别为84.8％、75.3％、70.6％.结论影响手术麻醉系统和病案首页系统中手术名称一致性的主观因素包括对字典库名称不熟悉、对主要手术选择原则不熟悉、工作态度不认真;客观因素包括手术麻醉系统缺术后手术名称、字典库名称不能满足临床需求.因此,利用手术麻醉系统计算手术质量指标还需要完善手术麻醉系统,优化手术字典库,加强人员培训及质量控制.
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DRGs分组中QY病案首页内涵质量缺陷分析
目的 分析某院DRGs分组进入QY(歧义)组病案首页数据填报过程中存在的问题,提出解决对策,持续改进提高病案数据质量.方法 北京市卫生计生委信息中心对各三级医院2016年7月-2017年6月上报HQMS数据平台并经DRGs分组后的病案,进行住院病案首页督导检查.某院从北京市卫生计生委信息中心反馈的HQMS数据平台中抽取130份QY病案, 进行自查自纠和回顾性分析,并以信息中心本次督导检查中所提供的10份QY病案为例,对缺陷问题进行举例、归类、统计和分析.结果 某院经过自查自纠发现,130份QY病案产生的原因均与编码员编码能力和病案阅读能力等有关,缺陷率100%.编码员主要诊断选择错误3份,编码员对疾病含义不了解造成编码错误4份,编码员凭经验编码错误1份,编码员疾病和手术编码同时错误1份,编码员手术编码错误3份,临床医师手术填报错误2份,主要诊断填报错误3份.结论 QY病案的问题实质上就是编码能力和水平的问题.病案信息管理者应加强病案管理和培训方法,提升编码能力,切实提高病案首页填写质量,确保病案首页数据和DRGs分组数据的准确性.
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某市二级以上医院住院病案首页数据质量分析及对策
目的 通过调查某市二级以上医院住院病案首页填报现状,分析影响病案首页数据质量的原因,提出干预措施.方法 依据国家卫生计生委《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等文件规定,对某市2016年9月1日-2017年2月28日共750份住院病案首页进行质量评价分析.结果 全市三级医院7家,二级医院18家,共抽查750份病案,存在缺陷405份,缺陷率54%.病案首页存在问题个数943个,平均问题个数为2.33个,其中三级医院病案首页平均问题个数1.76个,二级医院病案首页平均问题个数为2.36个.结论 某市二级以上医院病案首页数据质量欠佳,各级医院应高度重视住院病案首页的填写,加强相关人员的专项培训,管理与临床多部门协作联动以及完善医院信息系统建设,从而达到提高病案首页数据质量的目的.
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病案首页信息填写缺陷分析及对策
目的 通过检查病案首页缺陷,分析缺陷存在的原因,寻找提高病案首页质量的具体措施.方法 抽检某院2016年1月-2016年6月出院病案20 947份,检查病案首页,按照基本信息、诊断信息、手术信息、住院费用进行分组统计并进行原因分析.结果 抽查20 947份病历中,存在缺陷1320份,缺陷率为6.3％;其中诊断信息缺陷(包括入院初步诊断、出院诊断、病理诊断)284份,缺陷率为21.52％;手术操作缺陷245份,缺陷率18.56％;确诊日期缺陷241份,缺陷率18.26％;住院情况缺陷152份,缺陷率11.52％;住院费用缺陷85份,缺陷率6.44％;出院情况缺陷57份,缺陷率4.32％.结论 病案首页存在缺陷的原因主要有病案首页网络自动化检测不完善、医师思想认识不到位、医院病案书写培训不得力等,医院在进一步加强医疗质量重要性教育,加强病案首页的质量控制与管理,加强病案首页书写培训的同时,采用网络自动化检测系统可极大促进病案首页正确率的提高,进一步促进诊疗数据精准率.
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住院病案首页的质量监控
目的 通过分析某院现有的住院病案首页修正数据,归纳住院病案首页数据修正的主要原因,探索提升某院住院病案首页数据质量的措施.方法 根据国家卫生计生委《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等文件规定,对某院电子病历系统中记录的2016年1月-6月共6504份住院病案首页修正申请进行统计,并分析其申请原因.结果 2016年一季度住院病案首页修正申请共4058份,修正项目构成中出院时间占14.1%,出院诊断占24.5%,手术信息占10.3%,入院途径占22.3%,病理缺失占5.7%,其他内容占23.1%.在充分调研和数据分析的基础上,二季度某院在管理方式、责任意识、信息化建设三个层面实施了一系列的改进措施.改进后的某院二季度住院病案首页修正申请共2446份,其修正项目构成情况为:出院时间占11.3%,出院诊断占21.7%,手术信息占9.4%,入院途径占26.4%,病理缺失占8.7%,其他内容占22.5%.结论 将住院病案首页填写情况进行监控,并针对监控所反映的问题实施相应的改进措施,有助于完善医院住院病案首页管理方式,提高医师填写住院病案首页的责任意识,促进住院病案首页填写的信息化建设,是确保住院病案首页数据质量的有效途径.
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病案首页的HQMS网络直报错误分析及改进研究
目的：规范病案首页填写，提高HQMS网络直报的准确性。方法利用上CMIS软件和HQMS自带的审核功能，回顾性地分析某三甲医院2013年7月-2014年12月所有病案首页的日报错误。结果80221份病案首页中，81783份上报成功，达到A级接口标准。1562份病案首页出现报错，所占比例依次为病案首页基本情况漏填（36.17%）、出院诊断填写错误（27.66%）、病案首页重复入库的病案（22.15%），病案首页逻辑性信息错（11.72%）。结论医务部应加强医师、编码员、HQMS网络直报员的监督和培训，建立院科两级质量监管体系，从数据产生的源头和终末阶段提高HQMS上报的准确性。
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正确填写病案首页有效利用病案信息
目的 寻找提高病案首页质量的方法及监控措施,使病案信息能有效利用.方法 根据<住院病案首页填写的要求>,对病案首页质量管理进行分析.结果 病案首页错误多由录入员责任心不强、医师对病历书写规范不熟悉、科室质控流于形式、病案管理岗位人员缺乏所致.加强维汉双语宣传、强化医师培训、把好信息录入关、解决病案管理人员短缺、提升病案管理人员素质等是有效提高病案首页质量的方法及监控措施.结论 临床医师、病案管理人员及医院管理部门的共同努力,才能显著提高病案首页的正确性,是有效利用病案信息的保障.
