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主要手术操作文献资料
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主要手术操作填写与编码准确性分析
目的 调查病案首页主要手术操作填写与编码的准确性与错误的原因,提高主要手术操作的填写与编码质量.方法 采用随机抽样的方法,抽取2016年某三甲医院出院病案中有手术操作病例的2%作为样本,共757份,逐份对照电子病历进行核查.结果 主要手术操作填写错误率为4.4%(3.0%~5.8%),主要手术操作编码错误率为8.2%(6.2%~10.1%).医师的主要错误在于不熟悉ICD-9-CM-3的规则,编码错误的主要原因则在于编码员疏忽和概念不清.结论 医师应当加强ICD-9-CM-3知识的学习,编码员要认真查阅手术记录,并加强手术操作编码专业知识和医学知识的学习,以提高主要手术操作填写和编码的准确性.
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主要诊断与主要手术操作选择及填写缺陷分析
目的 规范病案首页的填写,提高病案首页主要诊断与手术操作填写质量.方法 提取2012年2万份病案,其中疾病诊断与手术操作各1万份,了解主要诊断与主要手术操作的填写情况.结果 1万份住院病案的首页中主要诊断填写的缺陷率为12.5％；主要手术操作填写的缺陷率为21.6％.主要问题是名称书写不规范:包括英文缩写、笼统的名称、分解书写、主要诊断与主要手术操作的选择错误等.结论 加强对临床医师进行ICD-10知识的普及、健全监督检查制度、加强病案管理人员把关作用等措施是提高病案首页质量的有效方法.
