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手术记录与麻醉记录中手术者姓名填写情况调查
目的：调查手术记录与麻醉记录中手术者姓名填写情况，提高病历书写质量，减少医疗纠纷。方法调取某三级甲等综合医院手术科室2015年4月1日-4月10日出院患者终末病案957份，对手术记录与麻醉记录中手术者姓名填写情况进行专项检查，将存在不一致问题进行统计。结果957份病案中手术记录与麻醉记录术者姓名填写一致的有890份，占全部的93%。术者及助手姓名填写完全一致的106份，占11.08%；不一致的851份，占88.92%。其中不一致率较高的前5位科室是耳鼻咽喉科（100%）、介入超声科（100%）、泌尿外科（97.44%）、口腔科（97.37%）、普通外科(96.84%)。结论手术记录和麻醉记录中术者姓名一致性较高，但术者及助手姓名完全一致的比例较低，应该增强麻醉医师与手术医师的沟通，合理利用医院电子信息系统，并增强其可操作性，是提高手术记录与麻醉记录中手术者姓名填写一致性的有效方法。
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斜视矫正术的ICD-9-CM-3编码探讨
通过对斜视矫正术的分析,依据国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作ICD-9-CM-3(2008版)对斜视矫正术的手术操作进行编码,一条眼外肌的后徙术编码为15.11;一条眼外肌的延长术编码为15.21;两条或者两条以上眼外肌的其他手术编码为15.4.在编码过程中编码员应熟练掌握手术操作编码的原则,仔细阅读手术记录,充分与临床医师沟通,才能确保编码准确.
关键词： 斜视矫正术 手术记录 ICD-9-CM-3编码 -
手术记录对编码准确性影响的实例分析
通过临床实际案例分析提出编码人员认真阅读手术记录对于编码正确性的影响.为保证病案首页疾病编码的准确性和严谨性,编码人员要在日常工作中养成精读手术记录的习惯,抓住手术记录内容影响疾病诊断编码的关键点;同时增强编码员相关临床疾病专业知识的学习和编码工作经验的积累;根据国际疾病分类原则正确使用 ICD 合并编码,提高编码部位的准确性.同时不断加强临床医师国际疾病分类知识的了解,不断加强临床医师病历书写规范和病案首页填报的培训.
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手术记录书写中存在的问题及对策
手术记录是病历资料的重要内容,是判断手术操作是否规范的直接依据.为提高我院手术记录的书写水平,我们对出院患者的1,510份手术记录进行了专项检查,以找出不足,探讨其改进措施,提高手术记录的书写质量.
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经皮椎体成形手术编码的体会
1临床资料笔者在进行手术编码时遇到这样一些病例,病案首页上医师写的手术名称是经皮椎体成形术,在电脑首页录入时未找到这个手术编码.仔细阅读手术记录可知经皮椎体成形术是一种新的脊柱微创技术,采用经皮穿刺的方法,在C臂机监视下通过椎弓根或直接向椎体内注入骨水泥,以达到增强椎体强度和稳定性,结合病例出院诊断为腰椎压缩性骨折,按骨水泥填充术录入电脑里是78.4,核对手术卷78.4为骨的其他修补术或整形术,说明对该手术的编码是正确的.
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手术记录单在病案管理中的重要性
目的 提高病案中手术记录单的的质量.方法 对我院2005年7月1日～9月30日出院的外科手术患者236份手术记录单按手术记录标准进行统计分析.结果 全部符合要求207份,占87.7%.存在问题的29份,占12.3%,其中病理变化描写不规范的17份,缺项5份,主刀手术者未签名4份,轻度涂改记录3份.存在问题反馈外科修改,提高了手术记录单质量,对存在问题进行分析,提出今后提高手术记录的四条措施.
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胫骨骨搬运外固定术的ICD-9-CM-3编码探讨
目的探讨胫骨骨搬运外固定术正确的ICD-9-CM-3编码。方法通读胫骨骨搬运外固定术患者的整份病历，与临床沟通，并检索查找相关文献、工具书，确定其编码。结果胫骨骨搬运术应编码于78.37，并应另编码使用外固定装置78.17及其它同时进行的操作。结论对胫骨骨搬运术进行ICD-9-CM-3编码，并维护字典库时，应该认真阅读患者病案尤其是手术记录，与临床医师沟通，在资深编码员主持下讨论，加码字段好兼顾临床医师书写习惯。
关键词： 胫骨骨搬运外固定术 ICD-9-CM-3编码 手术记录 字典库维护
