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病案首页填写缺陷分析及对策建议分析
目的 分析病案首页填写缺陷及对策建议.方法 随机抽选2015年1月～2017年本院归档的1285份病案资料,以卫生部颁布的《病历书写基本规范》相关内容及病案首页质量检查标准细则为依据,对所选病案进行质控检查,总结病案首页填写缺陷.结果 经病案首页质控统计发现,1285份病案首页填写缺陷主要集中在基本信息缺陷(42.88％)、诊断信息缺陷(17.98％)、疾病编码缺陷(15.02％)、病理编码缺陷(14.63％)、手术信息缺陷(8.87％)、死亡或尸检缺陷(5.99％)、离院方式漏填(3.89％)、质控人员未签名(2.02％)等几个方面,其他缺陷占1.17％.结论 针对病案首页填写缺陷需加强医务人员培训,重视病案首页填写,促进质量提升,确保医疗安全与信息完整.
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病案首页填写缺陷的Meta分析
目的 探讨填写缺陷对病案首页的影响,进一步提高病案首页数据质量.方法 检索中文CNKI、万方、维普数据库发表的有关基于"病案首页填写缺陷"文章,对填写缺陷的研究影响进行系统综述和Meta分析.结果 入选中文文献136篇,填写缺陷包括主要病案首页基本信息、诊疗信息、住院过程信息、费用信息四个方面内涵.Meta分析结果显示:病案首页质量管理介入后,首页缺陷率呈显著下降.结论 病案首页质控管理是病历质量控制管理的重要环节,本文通过病案首页填写缺陷的系统综述,为病案首页质量控制管理评价体系的建立提供科学客观的依据.
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病案首页填写缺陷及改进措施
目的 规范填写病案首页,保证统计数据的准确性.方法 返聘两位退休专家对终末病案逐份进行评审.病案人员在录入时检查病案首页的填写情况,每月将检查到的缺陷内容及时反馈各临床科室,督促改正.结果 促进了住院病案首页填写的规范化.结论 通过加强对病案首页填写的学习,各级医师对病案首页填写重要性的认识,首页书写质量与当事人奖金挂钩,加强与临床医师的沟通,及时反馈等措施,使病案首页的质量明显提高,确保统计数据的真实和准确.
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2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策
目的 分析病案首页填写缺陷,提出改进措施.方法 根据前卫生部《病案首页部分项目填写说明》的要求,制作《病案首页质量检查评分表》,抽查我院2014年1月至2月份出院病案中病案首页2236份,对病案首页填写缺陷情况进行分析.结果 病案首页填写无缺陷率49.41％(1105/2236)、缺陷率50.58％(1131/2236);病案首页合格率为94.49％(2113/2236);不合格率为5.50％(123/2236);病案首页信息缺项错项和书写不规范问题较多.结论 病案首页质量问题堪忱,应采取多种方法加强临床医生对2011版病案首页填写要求等相关知识培训学习,加强编码员对编码的审核作用,提高病案首页质量,确保医疗信息统计的准确性和真实性.
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新版病案首页填写存在的问题及改进措施
根据卫医政发[2011]84号<住院病案首页部分项目填写说明>及<住院病案首页项目修订说明>,对我院病案首页填写质量进行分析,发现首页填写缺陷较多,涵盖了患者基本信息及医疗信息,如患者基本信息中出生地、电话、邮编、身份证号等漏填或用"不详"代替,工作单位及地址、户口地址等填写缺陷;医疗信息中医护人员漏签名问题较严重.另外损伤、中毒的外部原因及病理诊断常填写不规范,影响疾病编码的准确性.新版病案首页新增项目也存在较多问题,如未死亡的患者"死亡患者尸检"处仍填写为2(否),新生儿年龄与出生体重、手术级别、病理号等漏填现象时有发生.为提高病案首页填写质量,需加强培训,强化质量控制,充分利用信息化管理技术,以进一步完善病案管理,为预付费制改革做好铺垫工作.
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提高病案首页填写质量保证医疗信息的准确性
目的 规范病案首页填写内容,确保医院病案信息的真实、准确.方法 对病案首页信息填写常见缺陷进行评析.结果 病案室质控医师对终末病历进行逐份评估,病案录入人员在录入时检查首页填写情况,定期将检查结果进行统计、总结,及时将结果反馈于各临床科室,由医务处负责督促改正.结论 通过长期对病案首页质量的检查-反馈-督促改正,在全院树立全面(全院、全员、全过程)质量管理意识,提高病历书写质量,使病案首页填写内容准确、完善,确保统计数据的真实性、准确性,提高医疗质量.
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454份手术安全核查表及风险评估表缺陷分析
目的 对手术安全核查表及风险评估表的书写质量进行统计分析,以增加手术安全,提高医疗质量.方法 以中国医院协会发布的手术安全核查表及风险评估表为指南,对454份手术安全核查表及风险评估表中的问题进行分析.结果 454份手术安全核查表中填写缺陷282项次,其中主要的缺陷项目依次为患者过敏药物史错填83项次,占29.4%;术前备血漏填58项次,占20.6%.手术风险评估表存在填写缺陷244项次,其中主要的缺陷项目为手术切口清洁度缺失143项次,占58.6%;手术持续时间缺失43项次,占17.6%;麻醉分级缺失40项次,占16.4%.结论 手术安全核查和风险评估的正确实施对于提高医疗质量,减少医疗事故、避免医患纠纷有十分重要的意义,加强医师行业的规范化管理是亟待解决的重要问题.
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1247份病案首页填写缺陷分析与改进对策
目的 分析病案首页常见质量缺陷,促进住院病案首页书写规范化.方法 对1247份病案首页书写缺陷进行统计分析.结果 常见填写缺陷有转归不准确、损伤中毒外部原因过于笼统、出院诊断顺序混乱等.结论 根据病案首页书写的问题提出改进对策:全程质控为主,终末质控为辅;加强医师岗前培训及继续教育;提高病案首页录入人员的业务素质.
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临床输血申请单填写缺陷调查
目的 为了规范填写临床输血申请单,保障输血安全,减少医患纠纷.方法 回顾性调查3家医院2009年9月-2011年8月18 411份输血申请单中填写缺陷的情况.结果 18411份临床输血申请单填写合格13 333份,合格率为72.42％,有填写缺陷5078份,占27.58％.5078份共有8237处缺陷,以Hb、Hct、HIV、HCV、HbsAg、ALT、梅毒等检查结果漏填多,占27.57％.输血同意书签字、输血史、妊娠史漏填或错填次之,占24.48％.患者血型、预约输血时间、血液成分、数量、单位漏填或错填居第三位,占21.17％.结论 临床输血申请单填写存在缺陷,是引发医患纠纷的隐患,应引起医院管理部门、临床科室、供血科室管理人员、医生、护士、检验人员的高度重视.加强对输血相关科室工作人员的培训,提高专业技术水平及用血监督管理水平,建立健全各种规章制度,使临床输血工作制度化、规范化、秩序化,是提高输血申请单填写质量的有效措施,也是避免因输血产生医疗纠纷有力的保障.
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新版首页临床使用中存在的问题及对策
目的:对我院2012年8月开始新首页填写情况的分析和总结,发现首页上的基本信息和诊断信息存在的各种缺陷,多数是临床医生不知道新首页的填写要求,或在书写时缺乏责任心所致,因此,应加强书写培训,严格监督管理,提高病案管理的核查能力,各部门相互合作,使新首页的填写更加准确和完整,提高病案首页的填写质量.
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死亡病历病案首页填写缺陷与对策
目的:通过分析死亡病历病案首页填写缺陷,探讨提高病历首页信息质量的方法.方法:对我院2015年177份死亡病历的病案首页填写的缺陷情况进行分析.结果:死亡病历病案首页主要有8个项目存在缺陷,其中出院日期、死亡患者尸检及病例讨论错填、漏填的比例高,分别占59.32％、57.63％、59.89％.结论:通过定期培训学习,加强质量监管,利用信息化手段,可以促进住院病案首页信息质量的提高.
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病案首页中诊断信息存在问题分析
病案在临床教学、科研和医疗管理中有重要作用.而病案首页是病案的重要组成部分之一.为提高病案的书写质量,现将我院1 000份病案首页中的有关问题分析报告如下.
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某医院2016年住院病案首页离院方式填写缺陷情况分析
[目的]分析某医院2016年住院病案首页离院方式填写缺陷情况.[方法]收集某医院2016年度的住院病案首页信息47 562份,对离院方式填写缺陷情况进行统计分析.[结果] 47 562份住院病案首页中离院方式填写有缺陷的为496份,占1.04％,其中非医嘱离院填写缺陷多见,为435份,占总缺陷的87.70％.[结论]某医院2016年住院病案首页离院方式填写缺陷情况较普遍,应重视离院方式填写规范和质量.
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延边地区某医院外科住院病案首页填写缺陷情况分析
[目的]分析延边地区某医院外科住院病案首页填写缺陷情况.[方法]收集延边地区某医院外科各科室27 828份住院病案首页信息,分析填写缺陷情况.[结果]烧伤整形科、妇科、骨科、口腔科和普通外科的病案首页出错率分别为8.89％,4.48％,4.35％,4.19％和4.08％,高于其他科室.[结论]延边地区某医院外科各科室住院病案首页填写缺陷情况较普遍.
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2012年修订版病案首页填写缺陷分析与改进措施
目的：分析2012年修订版病案首页填写常见缺陷，保证统计数据的准确率。方法根据卫生部病案首页填写要求，对某医院598例2012年修订版住院病案首页主要修订项目内容易出现的填写缺陷问题进行统计分析。结果发现常见的填写缺陷项目有入院病情，主要诊断选择，病例分型，手术切口类别，手术分级，新生儿出生，入院体重。结论针对病案首页填写存在的主要缺陷问题，采取了相应的一系列改进措施后，进一步增强了病案首页书写质量意识，促进了病案质量管理工作的完善。
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1874份单病种病历病案首页主要诊断填写缺陷分析
目的 了解单病种病历病案首页填写存在问题.方法 依据医院实际单病种结算数据为基础,与病案室编码员后期ICD-10编码进行比对、分析.结果 1874份医保单病种结算病历中存在编码错误242份,占13％.结论 应加强临床医师对疾病分类细则的学习和掌握,提高编码员的责任心,共同提高主要诊断编码的准确性,减少单病种结算途径错误.
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病案首页填写缺陷及其质量控制
通过对我院2009年4月～6月中的3 000份住院病案首历进行缺陷分析,发现总缺陷1245处,平均每个病案0.42处缺陷.因此,提高病案首页填写质,分析发挥其功能是当务之急.笔者分析了病历首历填写缺陷的部门分布和项目分布,分析其原因,并提出病案首页质量控制对策.
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首页填写缺陷的病案分析和对策
对廉江市人民医院病案首页进行抽查检测后发现,本院病案首页的书写中存在较多缺陷,主要有患者基本信息不完整、诊断填写不规范、损伤、中毒等不完整或漏填、医院感染、病例诊断漏填.对这些缺陷造成的原因进行分析,其中有病人入院时无法提供有效身份证明或语言沟通障碍、部分医师存在专业水平较低或高级医师责任心不到位,针对以上问题提出了相关建议,如对实习医师进行临床病案首页书写培训,加强医院管理层对病案首页的重视程度并进行定期测评,病案整理人员中返聘经验丰富的医师进行病案整理,对于不合格的病案定期回返至各科室,加强编码员业务能力等等.病案首页填写完整具有重要意义,为各项医疗数据以及疾病相关研究提供了数据基础.
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病案首页填写缺陷及改进措施
病案首页是病案的缩影,浓缩了整份住院病案中重要的内容,是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究重要的原始数据,是病案中信息集中、重要、核心的部分.因此,这就要求临床医师必须认真负责地填写好病案首页.
