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周围神经损伤治疗进展

王琛；陈允震

关键词：周围神经损伤端侧缝合周围神经再生神经纤维神经断裂坐骨神经异体神经移植轴突手术治疗粘合桥接胫神经硅胶管白芨胶运动神经传导速度神经轴索神经支配神经修复管内功能恢复

摘要： 周围神经是指脊髓经椎间孔传出的分布至躯干及四肢的由运动、交感、感觉三种纤维组成的混合神经。周围神经损伤是指上述神经因某些因素的损伤及缺血再灌注损伤造成神经传导功能障碍、神经轴索中断或神经断裂，导致躯干和四肢感觉、运动及交感神经功能障碍的一种临床病症〔1、2〕，可严重影响患者的劳动力。近年来，国内外学者对周围神经损伤的修复及治疗做了大量实验及临床研究，现综述如下。1　手术治疗手术治疗包括神经松解、缝合、转移移植术及修复术。神经缝合术是治疗神经轴索中断、神经断裂的有效方法，包括端端缝合、端侧缝合。周围神经断裂后，断端缝合处张力大小是影响神经修复的重要因素。王军义等〔3〕用周围神经断裂减张缝合术（包括外膜-外膜法、神经瘤外膜-外膜法、外膜-组织床法）治疗断裂神经96例（103条），优良率达84.4％。1990年，Klin等〔4、5〕提出用CO２激光点式缝合断裂神经，认为通过激光的作用重建外膜及束膜连续性，终达到神经纤维解剖及功能恢复，激光缝合与缝线缝合相比的优点是无异物、不易形成神经瘤，同时神经功能恢复快。早在40年代，Yong和Medavar等就采用纤维蛋白原凝集法粘合神经，但由于粘合力不强，效果不理想未被广泛采用。国内顾玉东〔6〕等用凝胶粘合技术修复大鼠左侧坐骨神经，结果表明，凝胶粘合瞬间神经对位获得改善，术后8周粘合组神经纤维较缝合组平直，缝合口远端纤维较缝合组密，缝合口神经纤维通过率及远端轴突截面积均与缝合组有显著性差异。近年来，Viterobo等〔7〕将大鼠坐骨神经切断，将其远端缝合到同侧正常胫神经的侧方，或将一段移植神经用端侧缝合方式桥接于胫神经侧方和腓神经远端之间；结果显示，从胫神经发出的侧芽能通过缝合处长入远端腓神经内。充分说明通过端侧缝合，从正常神经主干能发出侧芽，使失神经支配的远端神经获得神经支配。董震〔8〕等用大鼠右侧腓总神经做神经修复模型进行端侧缝合，结果表明，周围神经可通过端侧缝合而再生，以束、外膜开窗及45°角的缝合方法为佳。周围神经断裂可用上述多种方法修复，但周围神经缺损的修复仍是一难题。采用自体神经移植效果较好，但其来源受限，并发症多。异体神经移植的实验及临床效果报道不很一致。Bain〔9〕用灵长动物行异体神经移植，同时口服免疫抑制剂环孢霉素A25mg／（kg*d），术后1年组织学检查见异体神经内神经纤维生长良好。陈书连等〔10〕用大鼠左侧颈外静脉内外翻转后，修复右侧坐骨神经10mm缺损，结果翻转组较常规组的再生纤维数目、髓鞘厚度、纤维直径以及运动神经传导速度均有提高，他们认为这是由于静脉外膜及其上的神经纤维内置入腔能更有效地发挥引导神经再生的作用。Masaki等〔11〕将小鼠坐骨神经邻近一小动脉通过硅胶管的纵向缺口置入管内，发现神经再生良好，再生的神经内有新血管生成，且再生的轴突密度高。有人设计了硅胶管内纵行置入数条细线，以引导轴突再生，获得成功，但再生的神经位于管内，易出现神经纤维化、慢性神经卡压，需二次手术取出导管。近国外有人设计出由两层不同材料组成的神经导管，内层是具有渗透性的生物薄膜，外层是多孔的可吸收材料支持层。此导管能对神经再生起良好的支持、趋化作用，有利于营养物质的交换，保持类似神经外膜的性能〔12〕。此外，复合桥接体的发展为周围神经再生开辟了一个新天地。理想的桥接体应符合以下条件：①具有良好生物相容性，接触引导神经再生；②具有适合于连接损伤神经两断端的大小和长度；③桥接体内含各种再生需要素，含有能产生趋向引导及提供轴突生长基质的物质；④良好血运；⑤保护再生轴突，避免瘢痕组织侵扰。邵景范、罗永湘〔13〕报道了白芨胶载体神经生长因子（NFG）促进周围神经再生的实验研究，与对照组比较有明显再生促进作用，其解释为NFG注入硅胶管内，在水溶液中活性易丧失，小量NFG还能从桥接管两端的微小间隙漏出。而白芨胶组NFG可逐渐吸收而持续缓慢释放，在较长时间内发挥NFG的生物学作用。白芨胶还能作为一种基质成分使神经再生过程基质桥形成提前，间接促进细胞移行和神经再生。

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