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支架植入治疗顽固性冠状动脉痉挛所致心律失常二例
例1 患者男,71岁,因反复心悸、胸闷6年,加剧2个月,晕厥2次,于1997年7月17日急诊入院.6年前患者每当骑自行车超过2 000 m 时感心悸、气促,持续约5 min,休息后可缓解;以后常在劳累(如步行500~1 000 m)时出现上述症状.入院前2月常在午夜睡眠中憋醒,伴胸骨后疼痛,持续10 min .入院2天前无诱因突感胸骨后压榨性疼痛伴大汗、晕倒在地且二便失禁,约15 min后清醒,入院前2 h上述症状再发.患者否认高血压、糖尿病病史.入院时查体无阳性发现.入院后查心电图:窦性心律,一度房室传导阻滞(Ⅰ°AVB),电轴右偏.动态心电图示某凌晨4时许ST段抬高0.7mV,伴有Ⅱ°AVB,继之3.6 s室性心动过速(室速),后为Ⅲ°AVB,心室率42次/ min ;6时许再次发生上述心电图改变.结合病史及辅助检查结果诊断为冠心病、变异型心绞痛,给予硝苯地平控释片、缓释单硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物治疗;7月24日行冠状动脉造影(CAG)见右冠状动脉第2段长约3cm,狭窄严重处达70%,冠脉内注射硝酸甘油0.2mg后,重复CAG示右冠狭窄段狭窄基本消失,提示冠状动脉痉挛.住院至8月12日凌晨,患者又出现胸闷、晕厥、抽搐,予心肺复苏后,持续硝酸甘油静滴,仍见ST段抬高,窦性心动过缓.于当日晚急诊再次行CAG提示右冠脉病变与第一次CAG时相同,遂在此病变处置入3.0 mm×32 mm Nir 支架1枚,扩张支架的同时描记心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST抬高0.5~0.7 mV,继之有Ⅲ°AVB,松开球囊后上述表现恢复正常.术后动态心电图、平板运动试验正常.随访3年余生活如常,无任何不适.
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活动平板运动试验诱发急性心肌梗死一例
患者男,45岁.发作性心悸、胸闷2个月来院就诊,两个月前因打乒乓球时首次出现胸闷伴出汗,休息后好转.此后经常发作左肩及后背部疼痛,呈阵发性,持续时间3~10 min,临床疑有冠心病,而行活动平板运动试验,选用Bruce方案.运动至9 min 20 s达到预测目标心率(92%极量级心率160次/ min)终止试验,运动7 min 50 sⅡ、Ⅲ、aVF、V3~V6导联ST段呈上斜型下降0.05~0.10 mV,于运动结束后即刻恢复正常,无症状.运动试验结束后1~4 min心电图显示窦性心律,QRS、ST-T正常.运动结束后5 min显示II、III、aVF、V4~V6、V7~V9导联ST段迅速呈损伤型抬高0.25-1.0 mV,对应的aVR、aVL、V1~V2导联ST段上斜型下降0.10~0.50 mV,出现心绞痛,大汗淋漓,血压由180/110mm Hg下降至120/80mm Hg(1mm Hg=0.133kPa).在场医技人员立即行急救工作,就地平卧,吸氧,舌下含服硝酸甘油0.6mg,建立静脉通道,静脉注射多巴胺20mg,血压维持在135/95mm Hg,再次舌下含服硝酸甘油0.6mg.心电图急性下壁、前侧壁及后壁心肌损伤型ST段仍持续抬高,心绞痛不能缓解.即给予尿激酶200万单位静脉溶栓后心电图显示抬高的ST段回落>50%.之后转入心导管检查室行冠状动脉造影:左冠状动脉旋支近段狭窄98%,右冠状动脉中段狭窄程度50%.回旋支PTCA后置入支架.ST段迅速恢复原状.II、III、aVF、V7、V8导联出现了心肌梗死性Q波或QS波,V5、V6导联R波显著下降.心绞痛症状缓解.发病6 h GPT59U/L,,CK1319U/L,CK-Mb102U/L.超声心动图显示左室下壁节段性运动障碍,舒张功能减退.临床诊断:冠心病急性下壁、侧、后壁心肌梗死,PTCA及支架置入术后.
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孪生兄弟同患急性心肌梗死一例
双胞胎同患急性心肌梗死的病例相对罕见,我院收治一对,报道如下.患者为孪生兄弟,43岁.弟弟于2005年1月7日晚饭后突发心前区压榨性疼痛3 h入院,EKG示V1-3导联ST段弓背型抬高0.3~0.4 mV, 拟"急性前间壁心肌梗死"行急诊经皮冠状动脉介入手术(PCI),术中见冠状动脉前降支(LAD)第一对角支(D1)后95%狭窄,第二对角支(D2)后80%狭窄,回旋支(LCX)发育细小,右冠状动脉(RCA)近至中段病变,严重处狭窄90%(图1),在LAD置入支架后2周出院(因经济原因未处理RCA病变),心肌酶峰值: CK1303 U/L,CK-MB 170.2 U/L.
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Bland-White-Garland综合征一例
患者女性,38岁.因"发现心脏杂音31年,活动后胸闷10年,加重3年"入院.入院前曾于某医院就诊,行超声心动图示"先天性心脏病,冠状动脉瘘(左右冠状动脉均扩张,瘘口位于左室二尖瓣后叶瓣根处及右室近心尖),二尖瓣轻度反流.查体:血压130/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),一般状况可.心前区无隆起,未触及细震颤,叩诊心界不大,心音有力,心率84次/min,律齐,胸骨左缘第二至第四肋间均可闻及3/6级连续性杂音,余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.肺腹无特殊阳性体征.入院诊断:先天性心脏病,冠状动脉心室瘘.入院后在局麻下行逆行主动脉造影时左冠状窦未发现左冠状动脉开口(图1);右冠状动脉造影见右冠状动脉明显迂曲扩张,其远端延续为左冠状动脉,右冠左冠之间可见广泛交通支开放;左主干与肺动脉根部相连;左冠状动脉各分支迂曲扩张(图2,3).
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双支冠状动脉瘘合并急性心肌梗死一例
患者男,53岁,因持续性心前区疼痛6 h入院.疼痛呈压榨性,向左肩背放射,伴大汗、恶心.既往高血压病史2年,血压高170/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),未正规治疗.查体:血压120/70 mm Hg,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音.心界不大,心率80次/min,律齐,心音低钝,未闻及杂音.肝脾未及,双下肢不肿.心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V3、V4病理性Q波,ST段弓背向上抬高1~3 mm.化验心肌酶谱:肌酸激酶874 IU/L,肌酸激酶同工酶89 IU/L.诊断:冠心病,急性心肌梗死(前壁、下壁),高血压2级.入院后行急症经皮冠状动脉介入治疗,冠状动脉造影结果:左主干正常;左前降支(LAD)于近中段完全闭塞(图1),LAD发出即轻度囊性扩张,于近段约在肺动脉瓣水平发出左圆锥支,左圆锥支内径约2 mm,约2 cm后呈丛状分布至肺动脉漏斗部,并与肺动脉相通(图1),于瘘口可见到造影剂随心搏流出,第一对角支(D1)及左圆锥支几乎同时发出,D1相对粗大.左回旋支及右冠状动脉(RCA)未见严重狭窄,RCA发出右圆锥支亦呈丛状分布也与肺动脉相通(图2).结论:前降支完全闭塞,前降支为梗死相关血管,双支冠状动脉瘘(LAD,RCA分别通过圆锥支与肺动脉相通).行LAD 经皮冠状动脉介入治疗 ,置入支架1枚,远端血流TIMI 3级(图3),手术成功,无并发症.梗死后2周行胸片及心脏彩超检查示无肺动脉高压表现.
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右冠状动脉圆锥支痉挛出现Ⅰ型Brugada样心电图改变一例
患者男性,53岁.5年前因急性下壁心肌梗死(心梗)在我院行冠状动脉(冠脉)造影:左主干及前降支未见异常,回旋支远端30%~40%狭窄,右冠状动脉(右冠)近段100%闭塞.遂于右冠近段置入裸支架1枚.术后长期服用阿司匹林0.1 g、1次/d,培哚普利4 mg、1次/d,美托洛尔12.5mg、2次/d,胸痛未再发作.
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右冠状动脉支架置入术后造成窦房结功能丧失安装永久起搏器一例
患者男,76岁,因前胸压榨性疼痛、含服硝酸甘油不缓解20 h,伴全身大汗,急诊收入院.既往有Ⅱ型糖尿病史10年,轻度脑萎缩、腔隙性脑梗死.查体:血压130/80mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸18次/min,双肺呼吸音清,心率72次/min,律齐,临床诊断急性下壁心肌梗死.冠状动脉造影可见:窦房结动脉发自右冠,左回旋支中段80%狭窄,TIMIⅡ~Ⅲ级,右冠状动脉全程不规则狭窄,近端75%狭窄;行左回旋支直接经皮冠状动脉腔内成形(PTCA)支架术,择期行右冠PTCA术.
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药物洗脱支架置入后54个月发生极晚期血栓形成一例
患者,男性,55岁,以稳定性劳累型心绞痛入院.既往有高脂血症史.第一次(2003年1月10日)冠状动脉造影示双支病变,其中左前降支(LAD)近段99%次全闭塞(图1),右冠状动脉中段70%局限性狭窄.
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中老年人先天性冠状动脉瘘三例
冠状动脉瘘是指左、右冠状动脉的主支或分支直接通入心腔、心脏周围的血管或支气管.这种疾病首先在1865年描述, 1912年Trevor报道了第1例尸检发现的右冠状动脉通入右室的冠状动脉瘘的患者.近2年来在我院行经血管导管介入封堵术治疗发现3例中老年冠状动脉瘘的患者.
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减速损伤致主动脉夹层和延迟性心肌梗死一例
患者男,37岁.驾驶吉普车不幸与迎面驶来的货车相撞,当即人事不省,被送到当地医院急救.急诊CT检查发现纵隔增宽,左侧胸腔大量积血,左髋关节粉碎性骨折.入院第7天,在无任何诱因下,患者发生胸痛,随即突然出现心室颤动,经除颤复律,心电图检查发现胸前V1~V5导联ST段抬高,出现Q波,心肌酶谱明显增高,CK 3 974U/L,CK-MB 469 U/L.心脏超声示心脏前壁无收缩,射血分数 36%.因诊断不明,并且合并有血胸、纵隔血肿,未予溶栓剂治疗.心肌梗死发生后一周,转入本院进行心脏导管检查.冠状动脉造影显示左前降支近端几乎完全断裂,造成一个95%以上的狭窄合并近端扩张(近端冠状动脉瘤形成),冠状动脉远段TIMI血流2级,右冠状动脉正常.主动脉造影示:左锁骨下动脉以下的胸主动脉段撕裂,造成一个狭窄,合并远段动脉夹层形成,但无造影剂外溢的情况.在当时尝试对前降支病变进行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)治疗,但在指引导管衔接良好的情况下,多种导丝均无法通过狭窄段,考虑病变内膜撕裂造成血管腔内变形,另外患者心肌梗死已经形成,血管再建必要性不大,所以放弃了PTCA治疗.
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经皮冠状动脉导丝回撤致右冠状动脉损伤、猝死一例
患者女,70岁.2005年6月3日诊断为"急性下壁心肌梗死",曾行溶栓治疗有效,无梗死后心绞痛.6月7日行冠状动脉造影示左前降支(LAD)弥漫不规则钙化,中段70%局限性狭窄;左旋支(LCX)多处迂曲呈直角弯,中段80%~90%狭窄;右冠状动脉(RCA)近、中段均有40%~50%弥漫病变和钙化、迂曲,远端后降支(PDA)分支处90%狭窄并延续至左室后支(PLV),累及PDA,PLV直径大于PDA.建议患者行冠状动脉旁路移植术,但家属要求行经皮冠状动脉介入治疗(PCI).故决定治疗RCA远段和LCX病变.
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双支右冠状动脉并右房瘘一例
患者男,43岁.因"活动后胸闷、乏力、气急5年,加重1年"入院.患者5年前无明显诱因下开始出现活动后胸闷、乏力、气急,休息后缓解.近1年来症状较以前明显加重,以"冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压病2级"收入院.体格检查:血压165/96 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率76次/min,心界稍向左扩大,心律齐,心尖区可闻及2/6级收缩期杂音,不传导,无震颤.辅助检查:心电图显示为窦性心律;动态心电图显示为窦性心律,偶发房性早搏,室性早搏;胸片显示两肺纹理增粗,主动脉心影,左室增大;超声心动图显示主动脉轻度钙化,左室增大,左室顺应性减低,左室射血分数75.5%;血液生化检查正常.
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左右冠状动脉交替、同时痉挛致变异性心绞痛一例
患者男性,65岁,因发作性胸闷、出汗2个月,意识丧失2次,于2011年1月7日入院.患者2个月来夜间多次出现胸闷、出汗,伴肩背部不适,5 ~ 10 min缓解,白天活动正常,近1周因情绪激动,白天亦出现胸闷、出汗,当地医院以“冠心病”收入院,人院后治疗过程中胸闷发作伴出汗,继而抽搐,意识丧失,心电监护显示心室颤动,电转复成功后,因心动过缓置入临时起搏器.在外院发作时心电图示“下壁ST段抬高”(未见到当地心电图),诊断为变异性心绞痛,要求介入治疗转入我院.在本院应用硝酸甘油治疗过程中,夜间胸闷再次发作,伴全身大汗淋漓,心电图显示V1~V5导联ST段抬高,继而心室颤动,电转复成功后,血压90/50 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa),给多巴胺静脉滴注后血压升至110/70mm Hg.
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高血钾致缺血性T波直立一例
患者女性,68岁,主因:胸憋、气短半年,加重伴夜间不能平卧2个月,于2002年3月12日下午7时入院,既往高血压病史20年,糖尿病16年,2001年10月诊断为糖尿病肾病,肾功能不全;2002年1月出现夜间不能平卧,进行性加重,合并全身浮肿,恶心、呕吐;2002年3月12日心电图提示,下壁、侧壁心肌缺血,胸部CT提示心力衰竭、肺淤血,双侧胸腔积液.2002年3月16日冠状动脉造影示左主干+三支病变,左主干开口处狭窄90%,右冠状动脉近端狭窄90%,建议行冠状动脉旁路移植术.
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动脉导管未闭合并冠心病三支血管病变介入治疗成功一例
患者女,64岁,因"冠心病,心绞痛;先天性心脏病,动脉导管未闭(PDA);糖尿病;肺癌切除术后"于2004年2月3日住院.患者曾经在36年前(18岁)诊断为PDA接受开胸手术,疑为先天性室间隔缺损未行治疗(当时不具备技术条件),2年前又因左侧肺癌行左肺叶切除术.超声心动图提示PDA直径主动脉端10 mm,肺动脉端6 mm,肺动脉收缩压估测60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).同年2月10日行冠状动脉造影显示右冠状动脉中段90%以上狭窄,左前降支中段及左旋支远段分别有60%狭窄;主动脉造影显示PDA直径6~7 mm.建议患者行冠状动脉旁路移植术及PDA结扎术,但患者因两次开胸手术经历及合并有糖尿病而拒绝外科手术,坚决要求介入治疗.
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替罗非班诱发急性极重度血小板减少症一例
患者男性,61岁,因不稳定性心绞痛急诊入院.口服氯吡格雷300 mg、拜阿司匹林100 mg后行冠状动脉造影,示右冠状动脉中段90%局限性狭窄,予球囊扩张和支架置入后.支架处出现急性血栓,立即用高压球囊再次扩张,并以替罗非班(5 mg/100 ml,武汉远大制药生产,批号070601)0.6 mg冠状动脉内缓慢注射,继而以0.14 μg·kg-1·min-1静滴维持.血栓消失后加用依诺肝素40 mg皮下注射.在替罗非班静滴约10 h后(总量为5.5 mg)出现皮肤淤斑和肉眼血尿.急查血常规血红蛋白(Hb)127 g/L、血小板1×109/L,较入院时的Hb 136 g/L和血小板226×109/L明显下降.弥散性血管内凝血相关检验正常(凝血酶原时间:11.2 s,活化部分凝血活酶时间:28.4 s,纤维蛋白原:3.93 g/L,D-二聚体:阴性),总胆红素(12.9 μmol/L)和结合胆红素(3.4 μmol/L)正常,血尿素氮(8.32 mmol/L)和肌酐(95.5 μmol/L)正常.
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开通冠状动脉完全闭塞性病变导致放射性皮肤损伤一例
患者男性,58岁,体重80 kg.因"反复发作性胸骨后烧灼感半年"于2007年8月20日入院.有高血压及糖尿病病史.查体无明显阳性体征.心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF T波低平.超声心动图显示心室壁运动无异常,左心室射血分数70%.2007年8月23日行冠状动脉造影示:左回旋支近段完全闭塞,右冠状动脉向左回旋支发出2级侧支循环.
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右冠状动脉起源变异合并急性冠脉综合征急诊介入治疗体会
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冠状动脉介入治疗对复杂病变的疗效分析
目的评价冠状动脉介入治疗(PCI)对冠状动脉硬化复杂病变的疗效.方法自1999年2月至2003年4月,对16例冠状动脉硬化复杂病变行PCI术,其中男性10例,女性6例,年龄36~76岁,平均年龄(56.7±39.8)岁.B2型病变10支,C型病变18支.单支病变6支,双支病变12支,三支病变10支.共置入支架20枚.前降支15枚,回旋支3枚,右冠状动脉2枚.
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老年急性心肌梗死患者冠状动脉内支架置入术的临床评价
目的评价老年急性心肌梗死(AMVI)患者梗死相关动脉支架置入术的临床疗效和安全性.方法对38例年龄大于或等于70岁的老年急性心肌梗死患者在发病12h以内行梗死相关动脉经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)并置入冠状动脉内支架.梗死相关动脉:前降支19例(50%),回旋支9例(23.7%),右冠状动脉10例(26.3%).心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流:0级9例,1级18例,2级11例.