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原发性胆汁性肝硬化37例临床分析
目的:研究原发性胆汁性肝硬化(PBC)患者的临床及病理学特征,以提高对该病的认识.方法:对37例原发性胆汁性肝硬化患者临床及其中16例肝穿病理资料进行回顾性分析.结果:原发性胆汁性肝硬化患者中女29例,男8例;确诊时平均年龄52.16±12.75岁;常见的首发症状是瘙痒7例(18.92%),乏力6例(16.22%),黄疸4例(10.81%);常见症状为黄疸(56.76%)、纳差(40.54%)、瘙痒(37.84%);γ-谷氨酰胺转肽酶(γ-GT)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆汁酸(TBA)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TB)、直接胆红素(DB)等生化指标升高2倍以上;78.38%患者免疫球蛋白M(IgM)水平升高,97.30%患者抗线粒体抗体(AMA)和(或)M2亚型(AMA-M2)阳性,1例患者AMA及AMA-M2阴性但病理证实为PBC,83.78%患者抗核抗体(ANA)阳性.16例肝穿病理结果为Ⅰ期2例,Ⅱ期5例,Ⅲ期5例,Ⅳ期4例.结论:原发性胆汁性肝硬化中年女性多见,肝穿病理学检查对诊断有重要作用,临床医师要加强对本病的认识,综合临床表现、生化检验、免疫学及病理改变进行诊断.
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肝炎肝硬化患者血清IL-10、IL-18水平及意义
目的:探讨血清白介素(IL)-10、IL-18在肝炎肝硬化发病机制中的作用.方法:肝炎肝硬化患者62例,根据child-pugh分级法分A、B、C级三组,采用ELISA法检测血清IL-10、IL-18水平,对照组(NC)为20名健康献血员.结果:血清IL-18含量由高到低依次为child-C级、B级、A级、NC组,方差分析有显著差异(P<0.01),各组间两两比较均有统计学意义(P<0.05).IL-10含量child-A级组略高于NC组,无统计学意义(P>0.05),B、C组均低于NC组,两两比较均有统计学意义(P<0.05),B级与C级组比较有统计学意义(P<0.01).血清IL-18含量由高到低依次为有腹水组、无腹水组、NC组,方差分析有显著差异(P<0.01),各组间两两比较有统计学意义(P<0.01).血清IL-10有腹水组低于无腹水组、NC组,无腹水组略高于NC组,有腹水组与NC组、无腹水比较均有统计学意义(P<0.01),无腹水组与NC组比较无统计学意义(P>0.05).血清IL-10与总胆红素呈负相关(r=-0.339,P<0.01),与凝血酶原活动度呈正相关(r=0.506,P<0.01),与血清白蛋白水平呈正相关(r=0.566,P<0.01);血清IL-18与总胆红素呈正相关(r=0.667,P<0.01),与凝血酶原活动度呈负相关(r=-0.463,P<0.01),与白蛋白水平呈负相关(r=-0.315,P<0.01).血清IL-10与IL-18水平呈负相关(r=-0.51,P<0.01).结论:IL-10、IL-18在肝炎肝硬化的发病机制中起一定作用,其水平与肝损害的程度密切相关.
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复方降压药所致药物性肝病2例
目的:分析2例口服复方降压片和北京降压0号所致的药物性肝病的临床资料及特点,以加深临床医师对药物性肝病的认识.方法:根据患者服药史,临床表现,血象,肝炎病毒标记物,肝功能试验,影像学检查及药物性肝病的诊断标准,加以临床分析,讨论.结果:降压药所致药物性肝病的临床表现主要为黄疸.实验室检查丙氨酸转氨酶,γ一谷氨酰转酞酶,碱性磷酸酶均升高,血总胆红素定量明显升高,尤以直接胆红素升高为著.按Zakim临床分型属胆汁淤积型.结论:对黄疸患者应注意排除药物性肝病的可能,早期诊断、及时治疗.
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急性胰腺炎肝损害与血清肿瘤坏死因子-α的水平
目的:探讨血清肿瘤坏死因子-α水平与急性胰腺炎肝损害的关系.方法:急性胰腺炎组63(男44例,女19例),正常对照组30(男20名,女10名),应用7600-020型自动分析仪(日本日立)测定治疗前后血清白蛋白、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(STB)水平,应用放射免疫分析法测定治疗前后血清肿瘤坏死因子-α(INF-α)水平.结果:在63例急性胰腺炎中,合并肝损害38例(60.3%);45例轻症急性胰腺炎(MAP)有21例发生肝损害(发生率46.7%),18例重症急性胰腺炎(SAP)有17例发生肝损害(94.4%).肝损害的表现:AST升高31例(MAP 14例,SAP17例),ALT升高31例(MAP14例,SAP17例),ALP升高18例(MAP5例,SAP13例),STB升高29例(MAP13例,SAP16例).与MAP患者比较,治疗前SAP患者的血清白蛋白明显降低(P＜0.01),血清AST,ALT,ALP,STB,TNF-α水平显著增高(P＜0.01).治疗后SAP患者血清白蛋白升高(P＜0.05),MAP和SAP血清AST,ALT,ALP,STB,TNF-α水平均明显下降(P＜0.05或P＜0.01),SAP组的AST,ALT,TNF-α仍明显高于MAP组(P＜0.01).急性胰腺炎肝损伤组和非肝损伤组的TNF-α水平在治疗前均显著高于对照组(P＜0.01),治疗后均明显低于治疗前(P＜0.01),且与对照组比较无显著差异.治疗前肝损伤组的TNF-α明显高于非肝损伤组(P＜0.01),治疗后二者之间无显著性差异.MAP肝损伤患者和SAP肝损伤患者的TNF-α水平均显著高于对照组,治疗后TNF-α水平均低于治疗前(P＜0.01),但SAP患者仍高于对照组(P＜0.01),而MAP组已接近正常.急性胰腺炎肝损伤患者的血清TNF-α水平与血清AST、ALT正相关(r=0.68,P＜0.01;r=0.64,P＜0.01),与碱性磷酸酶、总胆红素无相关性.结论:急性胰腺炎的肝脏损害发生率较高,SAP肝损伤的发生率明显高于MAP,急性胰腺炎肝损伤患者血清TNF-α水平明显升高,且升高程度与病情严重程度正相关.
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慢性HBV感染者血清病毒动力学的检测及分析
目的:观察未抗病毒治疗的慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者体内病毒载量的变化及其动力学特征.方法:采用荧光定量PCR方法对未进行抗病毒治疗的3例不同临床表型的慢性HBV感染者血清HBV载量进行连续监测,同时测定每一时相点的血清ALT和总胆红素.结果:不管是间隔1 d、1 wk还是1 mon,3例慢性HBV感染者体内HBV DNA水平均存在自发波动,且与血清ALT和总胆红素变化相关性不确定.结论:3例慢性感染者体内HBV载量的自然波动表现出一定的模式特征.我们提出一种宿主对病毒负反馈控制的PID模式,以期对持续性病毒感染的体内生态演化作出评价和预测.
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肝癌患者不同剂量化疗药物经导管动脉化疗栓塞后肝功能的变化
目的:探讨肝癌患者经导管肝动脉栓塞术(TACE)中化疗药物用量对肝功能的影响.方法:112例肝癌患者随机分为两组行选择性TACE,A组(n=52)给予小剂量化疗药物:肿瘤瘤径小于5cm者给予丝裂霉素(MMC)2-4 mg;在5-8 cm之间者给予MMC 4-6 mg,表阿霉素(EPI)10 mg;大于8 cm者给予MMC 6-8 mg,EPI 10 mg,卡铂(CBP)100 mg;B组(n=60)给予常规剂量化疗药物(丝裂霉素10 mg,卡铂300 mg,表阿霉素40mg).经导管向供血动脉内注入碘油-化疗药物乳化剂,随后用明胶海绵粒或聚乙烯醇(PVA)微球栓塞供血动脉.TACE术前、术后3d、1 wk、4 wk分别行肝功能检查,比较总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、谷丙转氨酶(ALT)及Child-Pugh 评分的变化情况.结果:两组术前各指标(Child评分、TBIL、ALT、ALB)均无显著差异(t值分别为0.722、0.962、0.725和0.872,P均＞0.05).A组术后3 d,Child评分、TBIL、ALT均显著升高(t值分别为5.319、6.707、7.355,P均＜0.01).A组术后1 wk,Child评分、TBIL、ALT与术前比较有显著差异(t值分别为2.243、4.774、2.568,P分别＜0.05,P＜0.01和P＜0.05).A组术后3 d和1 wk,ALB较术前显著下降(t为2.704和7.120,P均＜0.01).术后4 wk,A组所有参数均与术前没有显著差异(t值分别为1.890、0.167、0.396和1.273,P均＞0.05);B组术后3 d和1 wk,Child评分、TBIL、ALT和ALB与术前相比均显著差异(t值分别为8.859、8.203、9.820、3.463和4.645、6.774、8.747、9.798,P均＜0.01).术后4 wk,B组除ALT与术前没有显著性差异(t=1.596,P＞0.05)外,Child-Pugh、TBIL和ALB仍与术前有显著差异(t分别为2.603、2.361、和8.881,P分别＜0.05,P＜0.05,P＜0.01).结论:HCC超选择TACE中,使用小剂量化疗药物引起短暂的、一过性肝功能损害,而应用常规剂量化疗药物可导致更为持久、严重的肝功能损害.
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探讨短时多次蓝光照射对新生儿黄疸治疗的效果分析
目的 蓝先治疗对于新生儿黄疸的影响.方 法2016.5-2018.1时间段,随机在新生儿科收治患儿中盲选60例黄疸患儿实施治疗研究,所有患儿均为新生儿,将其分成长时治疗组(30例)和短时多次组(30例),其中长时治疗组患儿采取普通长时间的蓝光治疗,短时多次组患儿采取短时多次的蓝光治疗,分析2组总胆红素情况、副作用和效果.结果 短时多次组患儿总胆红素情况、副作用和效果均比长时治疗组要好,2组相比较,p＜0.05.结论 对黄疸患儿采取短时多次的蓝光治疗,可改善其总胆红素情况,缩短副作用,效果较好.
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血清胆红素与血脂及冠状动脉病变程相关性研究
目的:探讨冠心病患者血清胆红素与血脂及冠状动脉病变程度的相关性.方法:将346例冠状动脉造影患者分为冠心病(287例)对照组(59例).分别测定血清胆红素、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDIL-C)浓度.根据美国心脏病学会(AHA)评分标准,结合冠状动脉造影结果进行冠状动脉狭窄程度评分.观察2组病例总胆红素(TBIL)与血脂及冠状动脉狭窄程度的相关性.结果:外周血TBIL浓度冠心病组(7.6±3.2)μmol/L比对照组(12.1±3.2)μmol/L低,差异有显著性(P<0.05);TC、LDL-C浓度冠心病组(5.79±1.53)mmol/L、(5.34±1.48)mmol/L较对照组(3.82±1.15)mmoL/L、(2.27±0.69)mmol/L高差异有显著性(P<0.05);HDL-C浓度冠心病组(1.11±0.57)mmol/L较对照组(1.46±0.23)mmol/L低差异有显著性(P<0.05);冠心病组TBIL与LDL-C、TC呈负相关,与HDL-C呈正相关;冠状动脉狭窄指数与TBIL、LDL-C、HDL-C有相关关系;多因素回归分析显示LDL-C及TBIL与冠状动脉狭窄指数明显相关.结论:冠心病患者TBIL水平降低;冠心病患者TBIL与TC及LDL-C有显著负相关,与HDL-C呈显著正相关;冠心病患者冠状动脉狭窄程度与TBIL及HDL-C呈负相关.
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胰腺黏液性囊腺瘤并发急性胰腺炎一例并文献复习
患者女,62岁.因"突发右上腹痛7 d"于2010年4月19日收入我科.腹痛呈持续性绞痛,并向右侧肩背部及上腹部两侧条带状放射,随体位改变不能缓解,伴腹胀、嗳气、呕吐数次,呕吐物为黄色胃内容物,非喷射性.门诊实验室检查:血淀粉酶405 U/L,血糖9.6 mmol/L,总胆红素10.5 μmol/L.B超示胰腺增大、主胰管扩张、胰头显示不清;胆囊泥沙样结石;肝脾未见明显异常.患者10余年前曾有一次急性胰腺炎发作史.
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胆管乳头状黏液瘤致急性胰腺炎一例
患者女,79岁.因"腹痛伴恶心呕吐,皮肤、巩膜黄染13天"于2009年6月27日入院.患者40年前曾行胆囊切除术,后因胆总管结石先后行4次手术.13日前无明显诱因出现持续性腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐胃内容物多次,无发热、黄疸和腹泻.CT平扫考虑急性胰腺炎(AP).给予禁食及对症治疗后病情缓解.7 d前患者突然出现黄疸,查WBC 22.4×10~9/L,中性0.87,血淀粉酶1320 U/L,谷丙转氨酶(ALT)56U/L,谷草转氨酶125 U/L,总胆红素104 pmol/L,直接胆红素70μmol/L,碱性磷酸酶167 U/L.外院上腹部MRCP示胆总管及肝内胆管明显扩张,胆总管下端狭窄,肝左叶萎缩,慢性胆管炎,胆囊缺如,十二指肠降部与胆总管侧壁相通,胰管扩张及AP表现(图1).胃碘水造影示十二指肠胆总管瘘.
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晚期胃癌合并急性胰腺炎一例
患者男,60岁.因"中上腹隐痛1月"入院,无明显恶心、呕吐、畏寒、发热、腰痛.入院前1月,渐起中上腹不适、隐痛,伴恶心、嗳气、反酸、纳差、体重下降3 kg,入院体检:一般情况尚好,轻度贫血病容,巩膜无黄染,中上腹轻压痛,未及明显包块.肝肋下未及,腹水征(-).实验室检查:血红蛋白81 g/L,白细胞总数6.8 × 109/L,血总胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、胆汁酸均正常.血CEA 2.78 U/L,CA19-9 59.42 U/L,CA125 15.42 U/L,AFP 2.60 U/L.胃镜检查示:胃窦部不规则隆起,约4.4 cm大小,表面见有2 cm × 3 cm不规则溃疡,病变距幽门约2 cm.病理诊断为胃腺癌.
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血红蛋白、胆红素在预测心衰患者全因死亡风险中的作用
目的 研究血红蛋白浓度(Hb)及总胆红素水平(Tbil)是否能预测慢性心衰患者全因死亡.方法 对入选的1197例慢性心力衰竭(CHF)患者进行随访,全因死亡为随访终点.先比较不同Hb及Tbil水平其他临床指标分布的差异；再应用Kaplan-Meier曲线及Log-rank检验进行不同水平生存描述及比较；单因素Cox回归判断各影响因素与心衰死亡的关系,将有统计学意义的指标引入多元Cox回归,以明确低Hb、高Tbil是否为心衰死亡的独立预测因子.结果 完成随访1025例(失访率14.4％),死亡360例(35.1％).随访中位数44个月.不同Hb及BMI水平的心衰患者在合并症、血压、左室射血分数(LVEF)、多种检验项目及用药方面存在显著差异.随着Hb减低及Tbil增高,死亡率增加.单因素分析显示,总胆红素(Tbil)、肌酐、尿酸(UA)升高以及血红蛋白(Hb)、血钠(Na)降低均可增加心衰患者死亡风险.校正其他影响因素后,Hb、Tbil、Scr和UA与心衰死亡独立相关,Hb减低(HR1.142)及Tbil＞19umol/L (HR1.312)均为心衰患者死亡的独立预测因素.结论 Hb、Tbil和UA与心衰死亡独立相关,Hb降低和Tbil升高均为心衰死亡的独立预测因素.
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血清中期因子联合总胆红素在糖尿病视网膜病变中的诊断价值
目的：探讨血清中期因子（MK）、总胆红素（TB）在糖尿病视网膜病变（DR）中的诊断价值。方法将148例 T2DM 患者按照是否出现 DR 分为糖尿病无 DR 组（NDR）50例、非增殖性 DR 组（NP-DR）52例和增殖性 DR 组（PDR）46例，评价 MK 和 TB 在 DR 中的诊断价值。结果各组年龄、性别、BMI、FPG、HbAl c、TG、TC、LDL-C、HDL-C、SBP、DBP 比较，差异无统计学意义（P ＞0．05）；各组病程、尿白蛋白／肌酐比（UAlb／Cr）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、晚期氧化蛋白产物（AOPP）、MK、TB和直接胆红素（DB）比较，差异有统计学意义（P ＜0．05）。PDR 组和 NPDR 组病程、UAlb／Cr、MDA、AOPP、MK 高于 NDR 组（P ＜0．05），SOD、TB、DB 低于 NDR 组（P ＜0．05）。PDR 组病程、UAlb／Cr、MDA、AOPP、MK 高于 NPDR 组（P＜0．05），SOD、TB、DB 低于 NPDR 组（P ＜0．05）。Logistic回归分析显示，病程、UAlb／Cr、MDA、AOPP、MK 为 DR 的危险因素（OR 值为1．36、1．71、1．27、1．65、2．35，P ＜0．05），SOD、TB、DB 为 DR 的保护因素（OR 值为0．46、0．31、0．46，P ＜0．05）。TB＋MK 诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、诊断准确率均高于 TB、MK 单独诊断效果[曲线下面积（AUC）分别为0．918、0．735、0．762，P＜0．05]。结论 DR 可能与体内 MK 升高、TB 下降有关，MK 联合 TB 对 DR的诊断效能优于 MK、TB 单一指标。
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18岁男性心肌梗死一例
1临床资料
患者男性，18岁，因“胸痛1年，复发加重4+小时”入院。1+年前曾诊断“急性病毒性心肌炎”，1天前，突发剧烈胸骨后压痛，持续约半小时，伴冷汗，服用“速效救心丸”无明显缓解入院。心电图有动态变化，心肌酶进行性升高，考虑急性冠状动脉（冠脉）综合征，转入我科。查体：体温36.5℃，脉搏73次/分，呼吸17次/分，血压110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清楚，颈静脉无充盈，心肺腹查体阴性，双下肢无水肿。全身皮肤散在皮疹。辅助检查：心肌酶：肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）243.5 ng /ml，肌钙蛋白T 2.09 ng/ml。血生化：门冬氨酸氨基转移酶363 U/L，总胆红素51.4μmol/L，直接胆红素16.1μmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.89 mmol/L。凝血功能正常。超声心动图示左心室舒张末期内径55 mm ，左心室收缩末期内径40 mm，左心室射血分数49%，前壁、前间隔及左心室心尖部收缩活动消失，下壁后间隔收缩活动减弱。心电图示窦性心律 V1~3导联ST段上抬0.05～0.3 mV，I、aVL导联T波倒置。 -
谈医学生涯中部分难忘的病例（五十五）
病例97先天性主动脉瓣缘过长畸形，导致主动脉瓣关闭不全、心力衰竭患者男性，工人，40岁，劳累后心慌、气短出汗18年，间断下肢浮肿不能平卧近半年加重，于1977-09-23入院。患者13岁查体时，医生告知有“循环系统”疾病，但无自觉症状。21岁参加工作后，因宿舍潮湿出现全身关节疼痛，两膝关节红肿，不能上下楼。22岁参加一般体力劳动后出现气喘出大汗，厂医务室检查有“心脏病”，转来我院门诊，诊为“风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣狭窄”。患者做统计工作，一般无症状未治疗。32岁因生气后气喘憋气，早起和晚饭后较重，发作时有左肩胛区、左臂麻，持续7~8 min，含硝酸甘油30 s可缓解。入院前2个月，发作喘咳不能平卧，两下肢浮肿，在附近医院按心力衰竭治疗，症状好转出院，出院后一直服用地高辛0.25 mg/d。入院前10天又喘息不能平卧，恶心呕吐，吐出物为白色泡沫，在我院门诊查丙氨酸转氨酶337μg丙酮酸/ml，总胆红素23.9 mmol/L，血液电解质、抗链球菌素“O”、C-反应蛋白、红细胞沉降率均正常，用西地兰、地高辛、双氢克尿噻治疗好转。于入院前晚又突然喘憋，咯白色泡沫痰，不能平卧，来急诊。两肺湿性啰音，心率120次/min，给予西地兰0.4 mg静脉注射，口服呋塞米（速尿）40 mg、利尿酸钠50 mg，即收入院。
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胆红素系统检测在老年心力衰竭患者死亡风险预测中的价值
目的 探讨胆红素系统检测在老年心力衰竭(心衰)患者死亡风险预测中的应用价值.方法 选择2013年11月～2015年11月于上海市同仁医院心血管内科收治的慢性心力衰竭患者50例(心衰组),同期选取体检健康人群40例为对照组,比较两组受试者的B型脑利钠肽前体(NT-proBNP)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)、总胆红素、间接胆红素、直接胆红素水平.心衰组患者以全因死亡为终点事件,随访2年.应用受试者工作特征曲线(ROC)计算确定与死亡率相关的胆红素切点值,依据切点值将50例心衰组患者分为胆红素水平正常组和胆红素水平升高组两个亚组.比较两亚组的生存率,分析胆红素与临床指标的相关性以及对心衰患者全因死亡的预测价值.结果 心衰组患者的NT-proBNP、总胆红素、间接胆红素、直接胆红素水平高于对照组,LVEDD大于对照组,LVEF低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05);ROC曲线计算与死亡率相关的总胆红素、间接胆红素及直接胆红素切点值分别为23.50μmol/L、17.69μmol/L及4.60μmol/L,Kaplan-Meier生存曲线分析显示,总胆红素、间接胆红素、直接胆红素水平升高均可增加心衰患者的死亡风险.经Spearman相关性分析显示,总胆红素、间接胆红素及直接胆红素水平均与NT-proBNP、尿酸(UA)呈正相关(P＜0.05);与LVEF呈负相关(P＜0.05).在考虑到年龄、性别、肾功能、肝功能及血脂等因素后,总胆红素对心衰患者全因死亡仍有独立预测价值(P＜0.01).结论 胆红素与心衰患者全因死亡独立相关,胆红素系统水平的升高是心衰患者全因死亡的独立预测因素.
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Cox比例风险模型分析影响心力衰竭预后的因素
目的：探讨影响心力衰竭（HF）患者预后的因素。方法回顾性地分析2007年1月至2010年12月兰州大学第一医院心内科收治住院的556例HF患者的临床资料，并进行电话随访。根据患者是否死亡将所有研究对象分为存活组（n＝282）和死亡组（n＝231），并对两组的各项指标进行分析比较。Cox比例风险模型评价影响患者死亡风险的因素。结果共纳入分析患者513例，截止随访结束，死亡231例，占45%；死亡组患者入院时空腹血糖、总胆红素、直接胆红素、肌酐明显高于存活组（P＜0.05）；血红蛋白、血钠离子浓度、血钙离子浓度、总胆固醇、左室射血分数（LVEF）、缩短分数明显低于存活组（P＜0.05）；多因素Cox比例风险模型分析显示年龄（RR＝1.030）、住院天数（RR＝1.014）、LVEF（RR＝0.988）、并发症（RR＝1.102）、空腹血糖（RR＝1.060）、总胆红素（RR＝1.004）异常是预测患者死亡风险的独立危险因素（P＜0.05）。结论 HF总体死亡率高，预后差；LVEF、总胆红素、空腹血糖等指标异常是影响患者预后的主要危险因素。
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急性心肌梗死伴血清淀粉酶升高一例
患者男性，71岁，2014年5月8日入院。主诉：胸闷、胸痛18年余，加重伴喘憋1个月。入院症状：胸前压闷感，喘憋气促，夜间可平卧，无胸痛，无心慌，无咳嗽咳痰，睡眠差，大便干，尿量每日约500 m l。体检：血压为80／50 m m H g （1 mm Hg＝0．133 kPa），双肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音；心界向左下扩大，心音低钝，心率：78／min ，律齐，二尖瓣及三尖瓣听诊区可闻及收缩期3／6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝于右肋下2 cm可触及；双下肢轻度凹陷性水肿。既往史：1996年因急性心肌梗死行冠状动脉旁路移植术；2011年因前降支桥血管狭窄行PCI。辅助检查：血清肌钙蛋白I 44．8μg／L ；B型钠尿肽＞30000 ng／L ；白细胞12．7×109／L ，C反应蛋白23．3 mg／L ；肌酸激酶同工酶111 U／L ，乳酸脱氢酶478 U／L ，血清淀粉酶1128 U／L ，丙氨酸转氨酶29U／L，天冬氨酸转氨酶132．7U／L，总胆红素34．4μmol／L ，直接胆红素15.1μmol／L ，间接胆红素19．3μmol／L，碱性磷酸酶94U／L，转肽酶45U／L，脂肪酶23．7U／L，总蛋白67．3g／L，白蛋白40．6g／L，TC5．1mmol／L，LDL 3．3 mmol／L ，肌酐117μmol／L ，尿素13．5 mmol／L ，钾4．2 mmol／L ；心电图检查：窦性心律，V1～V4导联ST 段弓背向上抬高0．3 mV ，Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联ST 段压低0．1 mV ；胸部X线：双肺纹理增粗，心影增大，主动脉硬化；心脏超声检查：全心增大（左心室68 mm ，左心房44 mm ，右心室27 mm ，右心房51 mm），心功能低下（LVEF 28％ ），左心室后下壁心肌变薄、回声增强，室壁运动弥漫性减低，二尖瓣及三尖瓣重度反流，主动脉瓣轻度反流；腹部超声检查：右肾囊肿，胆囊结石，胰腺未见明显异常；胸腔超声检查：双侧胸腔积液。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性 ST 段抬高心肌梗死（广泛前壁），陈旧性心肌梗死，冠状动脉旁路移植术后， PCI后，心功能（Killip分级）Ⅳ级，心源性休克。治疗处理，予替罗非班、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，低分子量肝素钠抗凝，瑞舒伐他汀钙调脂、稳定斑块，持续多巴胺及去甲肾上腺素静脉注射维持血压，并予抗感染、补液扩容、纠正酸碱平衡、保护胃黏膜、保肝降酶等对症治疗。入院第2天复查血清肌钙蛋白I 98.9μg／L ；B型钠尿肽＞30000 ng／L ；白细胞13．7×109／L ，C反应蛋白58．9 m g／L ；肌酸激酶同工酶119 U／L ，乳酸脱氢酶4466 U／L ，丙氨酸转氨酶1833 U／L ，天冬氨酸转氨酶6605 U／L ，总胆红素68μmol／L ，直接胆红素38．2μmol／L ，间接胆红素29．8μmol／L ，碱性磷酸酶84 U／L，转肽酶51U／L，总蛋白52．6g／L，白蛋白31．1g／L，肌酐306μmol／L ，尿素20 mmol／L ，钾5．9 mmol／L。患者病情急剧恶化，大面积心肌梗死合并多脏器功能衰竭，病情危重，12：10突然出现意识丧失、血压下降至60／45 m m H g ，心电监护示：频发室性期前收缩、短阵室性心动过速、继而心率逐渐下降呈直线，立即予心肺复苏、持续胸外按压，先后予多巴胺、阿托品、肾上腺素、去甲肾上腺素对症治疗，利多卡因注射液及胺碘酮注射液纠正心律失常，无创呼吸机S／T 模式辅助呼吸，可拉明、洛贝林兴奋呼吸中枢。经积极药物抢救，患者仍未恢复自主心跳呼吸，14：20心电图呈直线，宣布临床死亡。死亡原因：急性ST段抬高心肌梗死、心源性休克。
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经导管封堵老年患者大型房间隔缺损二例
例1 女性,78岁.反复活动后胸闷、气急8年余,加重2周于2000年12月8日入院.查体:血压150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),体格瘦小,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,双下肺可闻及湿音,心前区轻度隆起,心尖搏动位于左第6肋间锁骨中线外1 cm,心率 68 次/min,心律不齐,P2亢进、无明显分裂,主、肺动脉瓣区均可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音,肝脏轻度增大,右季肋下2指,双下肢无浮肿.实验室检查:总胆红素(20.1 μmol/L)和碱性磷酸酶(104.0 U/L)轻度升高.胸片示心胸比例0.65.心电图示:心房颤动,完全性右束支传导阻滞.心脏彩超示:继发孔型房间隔缺损(ASDⅡ,直径20 mm),无右向左分流,右室舒张末容积(RVEDV)97 ml,左室射血分数(LVEF)52.6%,左室每搏射血量(LVSV)46 ml.
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瓜氨酸血症一例并文献复习
患者,男,29岁.于2001年8月29日无明显诱因出现乏力、纳差、恶心、呕吐,体检:神志清楚,巩膜轻度黄染,心肺正常,肝脾肋下未触及.肝功能检查:ALT 137.5 IU/L,AST 104.7 IU/L,总胆红素(TBil) 54.4 μmol/L,直接胆红素(DBil) 9.0 μmol/L,白蛋白 36 g/L.
