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儿童腰椎穿刺术后常见不适的观察与护理
腰椎穿刺术是通过患者腰椎间隙穿刺硬脊膜到达蛛网膜下腔,从而获取脑脊液达到诊断颅脑病变的目的,是神经系统疾病常用的诊疗手段,2013年4～7月,笔者对我院儿神经内科120例患儿腰穿术后出现的不适进行了观察,现报告如下.1 临床资料1.1 一般资料120例均为我科拟诊为病毒性脑炎、病毒性脑膜脑炎及化脓性脑炎而进行腰穿的住院病儿,男68例,女52例,年龄15个月～13岁.穿刺次数1次.全部患儿均无腰椎穿刺禁忌症,为首次行腰椎穿刺术.
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脊柱后路显微内窥镜术与硬脊膜及神经根损伤的初步探讨
脊柱后路显微内窥镜(MED)术是目前治疗腰椎间盘突出症较理想的手术方式[1-3],如何提高MED术的安全性及治疗效果,一直以来是颇受关注的问题.
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腰椎管内巨大窦状静脉畸形1例
患者女,49岁,因腰痛伴左下肢放射痛、左小腿麻木1年加重1月入院.曾诊为腰椎间盘突出症给予牵引按摩、拉压复位、局部封闭等保守治疗,效均欠佳.近一月来疼痛、麻木加重,并出现排尿困难,左下肢无力等症状而收住院.发病来,食欲欠佳,睡眠差,体重减轻,大便正常.查体:T37.2℃ P72次/分 R18次/分 BP22/12kPa,神志清,精神差,痛苦貌.心肺(-),腹部(-).脊柱无侧弯,腰椎段生理曲度变直,L4、L5棘突左侧局部压痛明显,并有放射痛,直腿抬高试验左侧70°,右侧正常,左趾背伸肌力减弱,左小腿外侧及会阴区皮肤感觉迟钝,左小腿周径小于右侧.辅助检查:腰椎CT示:L4,5椎间盘突出(中央巨大型)、L5S1椎间盘突出(旁中央型).初步诊断:L4,5、L5S1椎间盘突出症.拟行L4、L5全椎板楔形截骨原位回置、髓核摘除术.术中见:硬脊膜与周边粘连极重,并见数条迂曲畸形的粗大静脉与硬脊膜平行或交叉伴行,直径在3～8mm,静脉壁脆弱且无弹性,神经剥离子轻剥即出现破裂出血,且止血困难,术中采用压迫止血、丝线结扎、电凝止血、银夹止血等方法,将大多数出血止住,但其中一粗大静脉破裂止血困难,术中考虑时间问题,决定暂棉片压迫止血,先行髓核摘除.L4,5髓核摘除顺利,当显露L5S1髓核时发现硬脊膜周围数条粗大的蔓状静脉且粘连更重,无法剥离,故决定切开硬膜囊,分开马尾神经,顺利摘除髓核.再次去除原压迫止血之棉片后仍出血不止,故阻断脑脊液,探查该静脉:呈窦状、壁薄、位于硬脊膜前腔,L4神经根前下方,直径粗达8mm.无法用丝线结扎,因银夹长度有限止血效果不佳,后决定用明胶海绵填塞压迫止血,观察20分钟无出血,冲洗创腔,置引流管,缝合各层,手术结束.术后给予综合治疗,未出现明胶海绵对L4神经根的压迫刺激症状,住院16天,痊愈出院.
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屈颈四法在腰椎间盘突出症临床诊断中的价值分析
屈颈试验是临床诊断腰椎间盘突出症常用的检查方法之一,但临床操作方法标准不一[1,2],诊断准确率文献报道出入较大。本文通过532例患者的观察,认为屈颈试验可分为四步方法操作,现将研究结果报道如下。1 屈颈试验原理 屈颈试验是通过屈颈时,从上方牵拉硬脊膜和脊髓,从而刺激神经根,如椎管内有致压物使脊神经或马尾神经受压时,即可引起腰腿痛。因此牵拉的张力与阳性率是成正比的,张力越大,其阳性率越高,即敏感性越高。
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针灸加穴位注射治疗颈椎后纵韧带骨化症17例
颈椎后纵韧带骨化症是从颈椎病中分离出来的一个独立的疾病.因其以颈椎后纵韧带骨化,骨化带与其相邻的硬脊膜紧密粘连,并突入硬脊膜腔内,使椎管矢径缩减,造成脊髓压迫为特点,故临床治疗有一定困难.笔者从1990年以来用针、灸、穴位注射综合疗法治疗17例,效果甚佳,现报告如下.
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脊柱手术后脑脊液漏的预防及处理
目的 探讨脊柱外科手术中硬脊膜损伤及术后脑脊液漏的治疗方法及效果.方法 回顾性分析总结2000 年6 月至2010年8 月脊柱手术后脑脊液漏的 49 例患者.采用修复硬脊膜裂口、严密缝合切口各层、卧床休息、伤口加压包扎和深层缝合漏口等综合措施处理.观察并记录处理疗效.结果 经过术中处理及术后积极治疗,脑脊液外漏停止,切口一期愈合.所有患者未发现脑脊液囊肿,感染等并发症.结论 通过术中积极修补破裂硬脊膜,严密缝合切口,扩大深层缝合漏口,术后体位降低局部脑脊液压力等治疗,可有效治疗脊柱手术后脑脊液外漏.
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动态固定位置对腰椎稳定性影响的实验研究
目的 腰椎棘突间动态稳定装置Coflex是一种临床上腰椎退行性疾病手术治疗的器械,在置入时其U形底部与硬脊膜之间的距离是手术的关键,Coflex置入不同深度后对手术节段的影响是本文关注的问题.本文通过体外实验评估Coflex的U形底部与硬脊膜的距离对术后腰椎稳定性的影响.方法 选取成年新鲜尸体腰椎(L1-L5)标本6具.每个标本按照实验过程分为6组模型:完整组(A组)、失稳组(B组)、10 mm安装组(C组)、5 mm安装组(D组)、0 mm安装组(E组)、融合组(F组).对模型进行前屈/后伸、左右侧弯、左右旋转6个方向的运动测试,通过观察手术节段的运动角度和关节活动度(range of motion,ROM)来分析其稳定性.结果 各实验组手术节段运动角度与完整组的相似性为E组＞D组＞C组＞B组＞F组;ROM的计算结果显示,E组的ROM值比其他组相对较小,刚度较大.结论 前屈后伸、左右侧弯、左右旋转6种方向运动时,棘突间动态稳定装置Coflex置入位置距脊柱较近时,术后手术节段性能更加接近正常腰椎.
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腰神经通道的解剖特点及其临床意义
关于腰神经通道一词各书刊描述不一致.腰神经通道即腰神经通行于包括上关节突旁沟、侧隐窝、盘黄间隙、椎间管、椎弓根下沟、骨纤维孔及骨纤维管等.通常将腰神经根穿出硬脊膜囊后,经行侧隐窝、盘黄间隙段称腰神经根管.在临床上常见侧隐窝狭窄,椎间盘突出可使盘黄间隙、椎间管狭窄.硬脊膜鞘粘连使鞘内腔狭窄.腰神经根的血供障碍,可致神经根水肿增粗等.由于压迫累及腰神经可引起腰腿痛.在腰神经通道结构上的任何改变均可导致压迫腰神经,现将国内、外有关文献综述如下.
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下胸椎多节段黄韧带骨化症合并胸11椎管内脊膜瘤一例
患者女,57岁,腰部及右下肢疼痛15年,加重4个月,在当地医院保守治疗效果不佳. 2017年8月18日就诊于新疆医科大学第一附属医院,以腰椎管狭窄症收治. 既往有糖尿病病史4年,一直使用胰岛素和降糖药物控制. 体格检查:患者步入病房,脊柱外观正常, L1/2、L2/3、L3/4、L4/5椎旁压痛、叩痛,双侧坐骨神经出口处压痛,双侧直腿抬高试验、加强试验阴性,双下肢肌张力正常,髂腰肌、股四头肌、胫前肌、小腿三头肌、踇背伸肌肌力均5级,双下肢皮肤感觉未见异常,双膝、踝反射正常,双侧髌、踝阵挛以及双侧 Babinski 征、Hoffman征均阴性. 入院初步诊断:腰椎管狭窄症、2型糖尿病. 血液常规、生化、凝血以及免疫等检查均正常. 腰椎CT显示:腰椎退行性变;L2/3、L3/4、L4/5椎间盘突出,继发椎管狭窄. 腰椎MRI提示:L3/4椎间盘膨出;继发性椎管狭窄;T11/12椎间盘突出;T10/11椎间盘水平黄韧带增厚;T11椎体水平后方椎管内异常信号. 再次追问病史:患者有胸部束带感,其中右侧更明显,腹壁反射上、中、下阴性,大小便无异常. 肿瘤标记物未见异常. 颈胸椎增强MRI显示:T11椎体水平椎管内异常信号,考虑神经源性肿瘤可能;颈椎退行性改变,C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出;胸椎退行性改变, T9～11椎间盘水平黄韧带肥厚;T11/12椎间盘水平脊髓可疑受压变性. 见图1A～1H. 诊断:T11节段椎管占位、胸椎黄韧带骨化症并胸椎管狭窄、腰椎管狭窄症、2型糖尿病.
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“安全减压间隙”在前路椎体次全切除治疗颈椎后纵韧带骨化症中的应用
目的：探讨后纵韧带与硬脊膜间“安全减压间隙”在前路椎体次全切除术治疗颈椎后纵韧带骨化症( OPLL)中的应用价值。方法回顾性分析2010年1月—2014年1月第二军医大学附属长征医院脊柱外科行颈椎前路椎体次全切除治疗的134例颈椎OPPL患者临床资料,其中男88例,女46例；年龄35~71岁,平均(50.5±16.7)岁。术前CT矢状面显示节段型105例,连续型12例,混合型17例,骨化均不超过3个椎体。术中以韧带未骨化处为突破口,使用后纵韧带钩钩起骨化物,形成后纵韧带与硬脊膜间“安全减压间隙”,锐利神经剥离子仔细分离,超薄型枪钳逐步咬除骨化的韧带。术中观察有无硬脊膜粘连及破损而导致脑脊液漏以及脊髓损伤,采用JOA评分评估患者术前、术后神经功能改善程度。结果 CT横断面上椎管狭窄率<30％者58例,利用“安全减压间隙”行骨化物切除术,无硬膜破损；30％~60％之间者62例,1例硬脊膜破损导致脑脊液漏；>60％者14例,4例脑脊液漏。术中发现硬脊膜粘连97例,在“安全减压间隙”下用锐利神经剥离子成功分离92例。患者均未出现脊髓损伤,术后JOA评分(14.9±2.7)分,较术前(9.3±1.9)分有显著改善,差异有统计学意义(t=2.210, P﹤0.05)。结论利用后纵韧带钩钩起骨化后纵韧带创造“安全减压间隙”,可有效地分离后纵韧带与硬脊膜的粘连,避免骚扰脊髓,减少硬脊膜破损及脊髓损伤。
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椎管内神经节瘤一例
患者女,4岁.一年半前无诱因出现右下肢无力跛行,继而双下肢无力,活动受限,截瘫半年.于1992年3月21日门诊以"椎管占位性病变”收住院.体检:左踝关节僵硬,左足呈马蹄状外翻.双下肢肌张力增高,肌力Ⅱ级,尤以屈肌肌张力增强为甚.右侧膝反射(+),左侧(+++),双侧踝震挛(+++),双侧巴氏征(+).椎管造影显示:T7椎体似显示轻微向前滑脱,T7椎体后缘呈弧形改变,T9椎管内有点状、T12椎管内有大片状高密度造影剂潴留.腰椎穿刺,脑脊液生化检查:总蛋白>4 g/L,红细胞3/L,白细胞8/L,潘德试验(Pandy):阳性.诊断为T7平面椎管内占位性病变.手术探查:T4～T9右后方可见一2 cm×3 cm×7 cm大小肿瘤,质韧,界线较清,与硬脊膜轻度粘连,与椎板粘连紧密.分离肿瘤,次全切除.
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儿童胸髓硬脊膜间叶性软骨肉瘤一例
患儿男,5岁.因双下肢肌力进行性减退1个月余,加重10 d于2004年2月26日入院.患儿1个月前无明显诱因出现夜间哭闹,随后出现右脚跛行,易摔倒,10 d前出现双下肢瘫痪,坐位时两肋弓处束带感及疼痛,同时伴有双下肢抽搐、小便不畅、大便干结.下肢肌电图提示末梢神经炎.MRI提示"胸8椎体平面右侧椎管处硬膜下肿瘤(脊膜瘤,不完全排除神经鞘瘤)"(图1).体检:生长发育正常,双下肢肌力Ⅱ级,肌张力增高,平脐平面以下痛温触觉减退,双下肢深感觉及位置觉、运动觉丧失;双侧肱二、三头肌反射、桡反射(++),腹壁反射、肛门反射消失,膝反射、跟腱反射亢进,踝阵挛(-),脊膜自主反射(+),双侧Babinski征(+).临床诊断:胸8椎体平面椎管内脊膜瘤.行胸8椎体平面椎管内肿瘤切除术.术中见肿瘤位于脊髓外硬脊膜内,脊髓右后侧方,大小1.8 cm×1.2 cm×1.0 cm,呈椭圆形,淡红色,质偏硬,有完整包膜,边界清,光滑,靠右外侧肿瘤有蒂与硬脊膜相连,肿瘤与脊髓及神经无明显粘连.胸髓明显受压变细左移.肉眼下完整全切除肿瘤.术后恢复良好,双下肢肌力为Ⅲ～Ⅳ级,小便能自解,双下肢痛觉存在.随访2年6个月未放疗,未见复发.
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椎管内原始神经外胚瘤二例
例1 女，23岁。因双下肢麻木、乏力伴腰痛1个月，于1998年11月6日入院。患者入院前7个月无明显诱因感到右下肢酸痛，并呈进行性加重。近1个月来双下肢麻木、乏力，不能行走，大小便控制欠佳。入院前20d前剖腹产娩下一婴儿。体检：双下肢皮肤感觉迟钝，以左下肢为甚。大腿肌力Ⅰ级，小腿肌力Ⅲ～Ⅳ级。MRI(核磁共振)检查示L1～L5椎管内占位性病变。于1998年11月7日行椎管内肿瘤切除术。手术所见：切开硬脊膜及蛛网膜，见L1～L5椎管内被灰白色肿瘤充填，肿瘤位于髓内，且包绕马尾，肿块边界不清，与脊髓圆锥不粘连。肿块基底位于右侧，马尾向左侧移位。
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生物蛋白胶-明胶海绵复合物修复硬脊膜缺损6例报告
硬脊膜缺损在脊柱手术中比较常见,特别是椎管狭窄症患者,处理比较棘手.为预防脊髓与周围组织发生粘连,防治脑脊液漏和感染,并为神经组织提供容纳和保护,多数学者主张必须行及时有效的硬膜修补求.我院于1999～2001年应用生物蛋白胶-明胶海绵复合物修复硬脊膜缺损6例,术后效果良好,现报告如下:
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慢性头痛和头后小直肌之间的关系
肌硬模桥在1995年被提出之后，一直受到了广泛的关注。这是一个位于头后小直肌和硬脊膜之间的致密结缔组织，这种形成认为可以防止硬脊膜的随意运动。随着研究的不断深入，已有研究认为肌硬模桥和慢性颈源性头痛有关。当头后小直肌发生病理变化，会产生一种反常的力，这种力通过肌硬模桥传递到对疼痛敏感的硬脊膜，从而导致颈源性头痛。还有一些研究者认为，肌硬模桥会改变蛛网膜下腔的压力，影响脑脊140
液的循环，进而产生头痛。有相关病例报告指出，当对一位长期忍受慢性颈源性头痛患者的肌硬模桥进行阻断之后，头痛得到明显缓解。除此之外，通过MRI检查发现，患者的头后小直肌出现明显肥大。本实验通过MRI的收集和Mimics软件的测量来观察正常组和头痛组之间30°的头后小直肌是否出现形态学改变进行的研究讨论。通过对147例正常组和慢性头痛组的测量数据进行分析之后发现，头痛患者的头后小直肌明显肥大( P value=0.000)。并且在同组不同性别及数值取值范围都有明显差异性。在本研究中，提出了头后小直肌和慢性头痛之间关系的新解释。我们相信，肥大的肌肉能导致慢性头痛。如果假设成立，我们可以对慢性头痛的发病机制提出一个新的观点。此外，有必要建立一个正常的头后小直肌测量值范围，以此来了解健康人群头后小直肌的特性，鉴别头痛的高风险因素，并对未来临床治疗提供合理的建议。 -
肌硬膜桥是哺乳动物中普遍存在的正常解剖结构
枕下区是人体解剖结构复杂的区域之一。近年来的研究发现枕下区深层肌肉及韧带和硬脊膜之间存在纤维连接，此纤维连接被称为肌硬膜桥。但以上发现均基于人体研究，肌硬膜桥是人类特有的解剖结构，还是哺乳动物普遍存在的解剖结构，目前尚未见报道。本研究采用鲸目的江豚，食肉目的狗，灵长目的猕猴和山魈，这3种哺乳纲不同目的动物作为研究对象，分别进行大体解剖和头颈部P45塑化断层切片的制作。观察结果显示3种纲目哺乳动物项部浅、深层肌肉有差别。江豚项部浅层存在原颈括约肌。狗项部浅层，斜方肌前存在臂头肌。狗，猕猴和山魈斜方肌下存在头菱形肌。尽管它们的项部浅、深层肌肉存在差别，但却都具有一个共同的结构。即项部深层肌肉和硬脊膜的纤维连接。此结构与人类肌硬膜桥结构类似。我们推测肌硬膜桥应该是普遍存在于哺乳动物的正常解剖结构。其存在应具有一定的生理功能，对于其功能的研究还需进一步展开。本研究从形态学上明确了肌硬膜桥在哺乳动物中的普遍存在，揭示了肌硬膜桥在哺乳纲三个目动物中的异同点，为进一步的肌硬膜桥的功能研究奠定了坚实的形态学基础，并为脊椎动物演化的规律提供了新的比较解剖学证据。
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暹罗鳄的枕后肌和硬脊膜间的连接
1995年Hack 等人首次提出肌硬膜桥的概念，此结构是位于枕下区深层肌和硬脊膜之间相连接的结缔组织桥。目前关于肌硬膜桥的形态学和功能学研究已成为热点，并有研究提出肌硬膜桥与慢性颈源性头痛有关，表明肌硬膜桥可能具有重要临床意义。作为重要结构，肌硬膜桥是否具有高度保守性，尚未见报道。本文以暹罗鳄为代表，对爬行类动物的枕下区解剖结构进行了观察，发现暹罗鳄的前寰椎浅面覆盖3块肌，内侧近中线位置为头背小直肌，其外侧为头背大直肌，外侧为头半棘肌。这3块肌深面有致密的结缔组织与其深面的结构(前寰椎、寰椎以及二者之间的膜性结构)相连，即暹罗鳄的枕后肌直接或间接的连接至前寰椎、寰椎及其间膜上。在前寰椎、寰椎及其间膜的腹侧(椎管侧)存在小梁样结构与硬脊膜背侧连结。小梁分布均匀且密集，呈头侧宽尾侧窄的“倒三角形”，并向尾侧直至C2椎弓板的前缘。在枢椎尾侧，椎管后壁与硬脊膜间存在“Y”字形的潜在性腔隙，潜在性腔隙沿“倒三角形”小梁区域的两侧延续并到达寰椎和枕骨之间的间隙。本研究结果表明，在暹罗鳄的枕下区，枕后肌可以通过前寰椎和寰椎以及其下的小梁结构与硬脊膜形成联系。这一联系可能发挥肌硬膜桥类似的功能。
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经皮激光减压治疗椎间盘突出症
椎间盘突出症是临床上一种常见病,目前已经有多种公认有效的治疗方法.二十世纪七十年代起,经皮椎间盘切除术广泛用于颈、腰椎间盘突出症的治疗,避免了开放性手术对脊柱稳定性的破坏及遗留神经根粘连、硬脊膜纤维化等并发症.
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预防椎板切除术后硬脊膜瘢痕粘连的研究
硬脊膜瘢痕粘连是椎管内手术的主要并发症，是导致下腰椎手术失败综合征(Failed Back Surgery Syndrome)的重要原因［1-3］。如何防止椎板切除术后硬脊膜及神经根粘连受压是目前骨科领域亟待解决的难题。现对其研究进展综述如下。1 硬膜外瘢痕粘连的形成机理 椎板切除术后硬膜外瘢痕粘连是手术局部损伤、血肿形成及炎症反应综合作用的结果［4-6］，其详细发病机理目前仍有争议。1948年Key研究认为硬膜外瘢痕形成来源于椎管前方受损的纤维环，指出血肿是术后瘢痕形成的主要原因，首次提出了纤维化形成的前源学说。1974年，LaRocca通过实验研究，提出了硬膜外瘢痕来自椎管后方受损的骶棘肌创面的后源学说，并将覆盖于椎板切除部位及向椎管内延伸的纤维层称为椎板切除膜，建立了椎板切除膜(Laminectomy membrane)理论。90年代，Songer等［2］动物实验发现，硬膜周围的纤维化既来自后方损伤的骶棘肌创面，亦来自前方损伤的纤维环和后纵韧带，后者的纤维瘢痕包绕神经根，导致侧方受累，由此提出了纤维化形成的三维立体学说。Robertson［3］则认为硬膜外纤维化是椎间盘摘除术后的一种自然过程，髓核中的致炎因子磷脂酶A2激活炎症介质，在硬膜外腔引起一系列炎症反应，进而形成癍痕。
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64层螺旋CT血管成像定位诊断硬脊膜动静脉瘘供血动脉及瘘口的应用初探
目的 评价64层螺旋CT血管成像(CTA)在定位诊断脊髓硬脊膜动静脉瘘(SDAVF)供血动脉及瘘口的应用价值.方法 24例经MRI诊断为SDAVF的患者随机分A、B两组.A组12例患者在DSA检查前行64层CTA检查,应用曲面重建技术,定位诊断硬脊膜动静瘘的供血动脉及瘘口,观察引流静脉在椎管内的分布状况,评估脊膜动静脉瘘累积脊髓的范围.B组为对照组,常规进行DSA检查,不进行CTA检查.A、B两组造影时间、对比剂用量、造影次数以及术后并发症进行对比分析.以DSA为金标准,计算CTA诊断的敏感度和特异度.结果 A组12例全部完成造影,B组2例未完成造影.A/B两组患者平均造影时间47/92 min,对比剂用量86/174 ml,造影次数14/29次,术后并发症1/5例.CTA对供血动脉及瘘口诊断的敏感度为100%(12/12)、特异度为83.3%(10/12).结论 64层螺旋CTA定位诊断硬脊膜动静脉瘘供血动脉及瘘口为DSA检查提供了直观的影像资料,缩短了检查时间,减少了对比剂用量及曝光次数,降低了造影术后的并发症,是DSA检查前必要的辅助检查.
