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胸膜孤立性纤维瘤的诊疗进展
胸膜孤立性纤维瘤(Solitary fibrous tumor of the pleura,SFTP)是一种少见、生长缓慢的间叶组织肿瘤.于1767年由Lieutaud首先报道此病.近年来,文献累计报道约800例,占全部胸膜肿瘤的5％[1-5].初,SFTP被认为是发生于胸膜腔,并且是与胸膜相关的、界限清楚的孤立性肿块.组织来源、细胞特点及临床预后都不确定.随着人们对SFTP组织学及病理学表现认识的不断深入,发现SFTP组织学形态呈多样性,发病部位广泛,给病理诊断和鉴别诊断造成一定困难.而目前对SFTP的外科治疗采用何种方式,如开胸手术或胸腔镜手术、楔形切除或胸壁切除,以及后续是否使用放化疗等问题仍无统一意见.本文将对SFTP的发病机制、病理分型及特点、诊断和治疗方面作一介绍.
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胸壁切除及其重建
就发病率而言,胸壁疾病并非胸外科的主要疾病,但1994-2004年期间涉及到胸壁切除和重建(chest wall resection and reconstruction, CWRR)的中文文献就多达50余篇(包括个案报道),说明CWRR在胸外科有实际和广泛的应用价值,我国胸科前辈们也为此付出了诸多的努力[1-5].在我国传统上CWRR绝大多数由单一胸科队伍完成,鲜有整形科医师介入.而在国外复杂的CWRR多由胸科医师和整形科医师共同完成.限于过去我国经济欠发达及历史上胸科队伍缺乏整形训练的原因,和基于目前CWRR仍多由胸科医师单一完成的现状,该技术对我国胸外科医生仍然是一挑战,集中反映在重建巨大缺损时选材的匮乏、对覆盖软组织的灵活选择和必要的皮瓣、肌皮瓣的应用技术的欠缺.随着能恢复胸壁稳定性合成材料的不断问世与改进,带蒂转移(或游离)肌瓣(或肌皮瓣)技术的不断完善,CWRR在近20年内取得了很大进展[6-9].结合作者经验本文就此做一介绍.
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胸壁重建材料的选择与疗效评价
自1778年Aimar实施第一例胸壁切除和重建术[1]至今,大块胸壁的重建一直是外科医师所面临的巨大挑战.随着外科技术、麻醉、重症监护、抗生素和材料医学的不断发展,胸壁重建也取得了巨大的飞跃[2].
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组织工程肋骨修复胸壁巨大缺损1例
胸壁常因肿瘤、感染和创伤等原因发生大面积缺损，迄今尚无理想的硬性胸廓修复材料。2000年5月，我们对1例巨大复发性左前胸壁瘤样纤维组织增殖症（韧带状瘤）施行全层胸壁切除后，用组织工程肋骨修复获得成功。 病人女，25岁。发现左乳下缘固定包块3年。先后2次手术切除，但均在术后短期内复发且进行性增大。本次入院时包块已增至18?cm×18?cm×18?cm大小，坚硬，固定于前胸壁，侵及左乳房和皮肤。CT显示包块向深层侵及肋骨、胸膜并突向胸腔内紧贴左上肺和心包。手术切除胸壁全层和第5～9肋骨前段，全层胸壁缺损直径约20?cm。在左膈后1/3部做弧形切开，将后缘与膈肌前部缝合，形成一新的平直左膈；将前缘
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胸壁切除及重建外科的进展
胸壁切除及重建对于外科医生仍然是一个巨大的挑战,重建的困难往往会使临床医生选择较为保守的治疗方案,达不到理想的治疗效果.近20余年来,重建材料的发展和软组织重建技术的进步让外科医生在胸壁切除时更为积极,胸壁重建取得了很大的进步,许多在过去"不可切除"的病变得到了治愈的机会.本文综述了胸壁切除治疗原则、重建方法、重建材料的选择等方面的进展以及面临的问题.
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非小细胞肺癌胸壁切除和重建技术进展
肺部切除合并胸壁切除与重建及淋巴结清扫为非小细胞肺癌(NSCLC)侵犯胸壁患者的常规手术方式,目前进行胸壁切除与重建的术式包括开胸术、联合手术和腔镜术,手术将导致大块胸壁缺损,因此对手术技巧及重建材料等有较高要求,但无统一标准.现对胸壁切除及重建的定义、适应证、材料、影响预后的相关因素以及手术技巧的新进展进行综述.
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侵犯胸壁肺癌的外科治疗
自1979年至1998年我们应用胸壁整块切除术(enbloc)或胸膜外肺切除术治疗侵犯壁层胸膜或胸壁软组织的肺癌25例，术后结合局部放疗，效果满意，现报告如下。 临床资料全组25例，男18例，女7例，年龄40～65岁。术前根据胸部X线片、胸部CT判定侵犯壁层胸膜者19例，侵犯壁层胸膜及胸壁软组织者6例。手术方式：行胸膜外肺切除者18例，行胸壁肺整块切除者7例。术后病理类型：鳞癌16例，腺癌8例，未分化大细胞癌1例。临床分期：T3N0M0 15例，T3N1M0 7例，T3N2M0 3例。治疗效果：全组无手术死亡，1例出现胸壁软化。在整块切除术后4例用软组织覆盖，2例用涤纶补片修补，1例用Marlex网修补。全组术后均采用局部放疗。随访结果：2年生存率48％(12／25)，3年生存率34.8％(整块切除术2／6，胸膜外切除6／17)。5年生存率21.1％(整块切除术1／4，胸膜外切除3／15)。讨论文献报告周围型肺癌的8％～10％在就诊时癌肿已侵犯胸壁，其外侵深度可由壁层胸膜至相应的胸壁软组织不等，术前借助于胸部X线片、CT及MRI检查可发现有与胸壁相连贴的肺部阴影。此类患者大多有持续性胸背刺痛。 近几年来，有关肺癌侵犯胸壁行扩大胸壁切除的报道日渐增多，3年和5年存活率较单纯放疗、化疗者明显提高，说明通过扩大胸壁切除能提高生存率。我们根据肿瘤侵犯胸壁的深度来选择胸膜外切除或扩大胸壁切除。凡是肿瘤与壁层胸膜没有形成紧密粘连者，行胸膜外切除术。如果肿瘤在壁层胸膜浸润范围超过10?cm，可采取逆行肺切除，这样可避免因壁层胸膜剥脱范围较大而出血较多。凡是肿瘤浸透壁层胸膜及胸壁软组织者，做整块切除，切除范围为距受累胸壁肿块边缘至少2?cm切除整块胸壁，一般要切除受累胸壁肿块的上、下各1肋骨和肋间肌。本组资料提示整块切除术后生存率较单纯胸膜外切除提高。Albertucci等［1］对37例侵犯胸壁的周围型肺癌采用两种术式，16例T3N0M0者行胸膜外切除术，5年生存率为33％；对另外21例T3N0M0行肺切除加整块受累胸壁切除术，5年生存率为57％，提示整块切除能提高生存率。因此建议对于肺癌侵犯胸壁的患者应行肺和胸壁扩大整块切除术，术后辅以放疗和化疗。 为了避免癌灶的残留，胸壁必须切除较大的范围，对于胸壁切除后的胸壁缺损我们根据缺损的部位及大小决定是否做胸壁重建。前、后上胸壁整块切除后，因该处不仅肌肉发达且有肩胛骨保护，很少发生胸壁软化，未行胸壁重建。但对留下缺损较大者，特别是累及3根肋骨以上，尤其是前外侧胸壁要做胸壁重建，我们用涤纶布和Marlex网做材料，重建了3例，效果满意。
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肺原发性横纹肌肉瘤一例
病例男,67岁,因刺激性干咳、左胸刺痛一个月就诊.胸部X片示:左上肺约8?cm×10?cm×10?cm大小包块,密度均匀,边界清晰.CT示左上肺团块状影,CT值37.05?Hu,边缘无明显分叶,肿块与胸壁粘连,主动脉弓旁、气管前腔静脉后及隆凸前可见肿大淋巴结.手术经第5肋骨床进胸,未见胸水,左肺上叶有一约10?cm×9?cm×9?cm实性肿瘤,侵犯侧胸壁.施行左肺上叶及部分胸壁切除.解剖标本,切面为鱼肉样,中心有坏死.术后病理诊断:肺横纹肌肉瘤.
