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超声引导下传统转颈法和指压法防治PICC异位效果研究
应用 PICC （Peripherally Inserted Central Catheters）化疗便于家属看护，更重要的是护士更换液体方便、安全，患者输液期间不必时刻关注是否有液体外渗，不必担心因输液或多饮水致频繁排尿而引起的跑针。因PICC在静脉内走行较长，虽在B超引导下置管，但在送管过程中并不能看到导管情况，故有时在静脉汇合处易发生导管异位现象。如导管头端进入颈内静脉的情况下不仅影响PICC的正常使用，甚至需要拔除后重新置管，从而增加了患者的痛苦和经济负担[1]。
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体外手法在儿童PICC置管颈内静脉异位复位中的应用
目前,临床采用超声引导下改良赛丁格技术进行PICC置管穿刺,提高了PICC置管穿刺的成功率,但导管异位是置管过程中很难避免且发生率较高的并发症,发生率为10％～ 60％[1].在小儿PICC置管中,因患儿哭闹、不配合,更易发生导管异位.导管异位的危害在于可明显增加PICC其他并发症的发生,如液体渗漏、肢体肿胀、疼痛等,也可发生一些特殊的危险,如椎体旁积液、房颤等[2],常导致不能完成治疗而拔除导管,有时需要重新置管.反复多次送管复位或重新置管可导致机械性静脉炎、感染、血栓等并发症的发生.手法复位调整PICC异位,是通过体位变化、血流动力学、震动原理等,使已撤导丝的PICC异位复位,减少相关并发症,也减轻了患者的痛苦.下面就2013年4月～2014年4月期间我科血液病患儿PICC置管中采用体外手法进行颈内静脉异位复位的应用报告如下.
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永久性颈内静脉置管在透析中的应用
血液透析(hemodialysis)治疗方法实施的前提条件是建立长久、有效的体外循环通路.对肢体血管条件差的糖尿病患者、多次动静脉内瘘闭塞使肢体血管耗竭的长期维持性血液透析患者以及近期等待肾脏移植又对穿刺有畏惧心理的年轻患者,行永久性颈内静脉置管有其独特的优势.我血液净化中心自2004年12月～2007年12月对16例慢性肾功能不全尿毒症期的患者采用了颈内静脉长期留置双腔导管.现报告如下.
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颈内静脉临时导管维持性血液透析5年
通过临时导管进行血液透析治疗发生感染、脱管、管路堵塞等报导屡见不鲜,置管时间一般在2周～6月之间[1].我院对收治的血液透析患者进行临时颈内静脉置管,其中1例患者因动静脉内瘘闭塞,建立临时性血管通路,5年未发生管路堵塞及感染现象,现报导如下.
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全撤导丝与半撤导丝复位手法在儿童PICC置管导管头端异位中的临床观察
经外周静脉置人中心静脉导管（Peripherallyin-sert Central catheter，PICC）是经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中经脉（新生儿和儿童还可以选择头、颈部和下肢的隐静脉）穿刺置管，导管的末端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房交界处[1]。美国国家食品和药品管理局推荐：PICC导管头端理想的位置在上腔静脉[2]，PICC导管异位是指置管后导管头端不在上腔静脉内，是置管过程中发生率较高的并发症，其发生率为10%～60%[3]。在儿童PICC置管过程中，因患儿认知差，哭闹、不配合，血管未完全发育成形等，易发生导管异位[4]。导管异位常见于颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等部位。2014年1月～2015年9月，对我科行儿童PICC置管异位的患儿，采用半撤导丝的手法进行复位，成功率明显提高，现报道如下。
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临床医生学超声第9讲甲状腺的超声
1 正常甲状腺甲状腺位于颈前,位置浅表,适于超声检查.正常甲状腺横切面扫查时呈蝶形或马蹄形,轮廓线清晰、光滑.腺体呈细密均匀的中等回声.两侧叶基本对称,由位于中央的峡部相连.其前方为颈前肌群,后方正中为气管,两侧为颈总动脉和颈内静脉(图1).纵切面扫查时,在颈部肌肉与颈总动脉之间可见前(头端)尖后(尾端)钝的侧叶.在少部分人中,甲状腺下极发出突起伸入前纵隔,称为胸骨后甲状腺.北京协和医院报道正常成人甲状腺侧叶前后径1～2cm,横径为2～2.5cm,上下径为3.5～6cm,峡部前后径0.2～0.6cm,左右径为1.2～2cm,上下径为1.5～2cm.
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严重多发伤患者颈内静脉的粗细及其影响因素
目的 了解严重多发伤患者颈内静脉粗细和影响因素,为提高颈内静脉置管成功率提供指导.方法 超声检测50例多发伤患者和27例正常人吸气末、呼气末的颈内静脉截面积,比较2组颈内静脉粗细、影响因素及优势静脉分布情况.结果 多发伤患者颈内静脉较对照组增粗,每侧有3例截面积＜0.40 cm2,优势静脉位于右、左侧分别为37例和13例,与对照组比较,差异无统计学意义.正常组颈内静脉粗细与年龄、身高、体重有关,多发伤患者则与中心静脉压、机械通气相关.结论 多发伤患者双侧颈内静脉不对称,较正常人增粗,穿刺前超声探查和穿刺时使用呼吸机吸气暂停功能有助于提高颈内静脉置管成功率.
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10例颈部刀刺伤救治体会
1999-2004年笔者救治10例颈部刀刺伤.现报告如下.1 临床资料1.1 一般资料本组男9例,女1例;年龄16～32岁,受伤至入院时间5 min～2 h.刺伤部位包括左颈总动脉6例,左颈内静脉3例,左颈总动脉合并左颈内静脉1例.
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重度烧伤后并发双侧颈内静脉血栓一例
笔者单位于2016年11月28日收治1例火焰烧伤总面积为88％体表总面积的33岁男性患者.救治过程中,因输液需要,反复行中心静脉穿刺置管,某次置管前床旁超声检查偶然见双侧颈内静脉血栓形成.通过避免双侧颈内静脉再次穿刺置管、使用低分子肝素抗凝、植皮封闭创面、指导患者功能锻炼等,终使血栓消失.伤后3个月患者治愈出院.
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严重电烧伤一例
患者男,18岁,被30 kV高压电烧伤后昏迷7 h收入笔者单位.体温37℃,心率140次/min,呼吸28次/min,血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),浅昏迷,双侧瞳孔不等大.创面分布于头、颈、肩、胸、右大腿,共10%TBSA,Ⅲ度.高压电入口在右颈部,出口主要在右大腿.颈右后侧近一半软组织缺损,颈椎外露(图1).CT示第5、6、7颈椎弓外露,6、7棘突骨折,颈内静脉缺失(图2).白细胞计数30.5×109/L、血红蛋白198 g/L、二氧化碳结合力6.2 mmol/L、乳酸脱氢酶585 U/L、肌酸激酶5 160 U/L、肌酸激酶同工酶173U/L.立即将患者送入重症监护病房,静脉推注盐酸哌替啶及安定等镇静,行气管插管,行股静脉穿刺补液抗休克.留置胃管,持续滴入肠内营养制剂[能全力,纽迪希亚制药(无锡)有限公司].伤后4 d患者出现反复高热,呼吸急促,创面呈绿色,有恶臭味.双肺闻及湿性哕音,右上肺呼吸音消失.胸部X线片示:右上肺不张,双肺纹理粗乱,斑片状阴影.行气管切开、呼吸机辅助呼吸.静脉滴注亚胺培南/西司他丁钠盐抗感染,创面以聚维酮碘软膏外敷.伤后9 d,右上肺可闻及呼吸音,双肺湿性哕音消失.伤后10 d在全身麻醉下行头、颈、肩、胸、右大腿创面清创时,见右颈内静脉缺损约5 cm,期间近心端血栓脱落喷涌出血.以示指塞入血管腔止血,沿手指周缘分离血管断端2～3 cm,缝扎止血,同样方法处理远心端.第5、6颈椎弓部分炭化并缺损,棘间韧带缺损,黄韧带外露,遂刮除烧焦松动的椎骨.清除锁骨上窝坏死组织达胸膜仍无出血,保留胸膜.头部切痂后约4 cm×6cm颅骨外露,右颞顶部直径约3 cm颅骨焦黑,预保留.设计并切取右背阔肌肌皮瓣约20 cm×35 cm,血管蒂经腋前转移覆盖颈部创面,术后皮瓣全部成活.
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高位颈内静脉置管的临床应用与体会
中心静脉穿刺置管有多条途径,唯有颈内静脉标志相对明显,操作简单方便,而且血胸、气胸等并发症较锁骨下静脉穿刺少,是目前采用多的中心静脉置管途径.2007年1月以来,我院对18例病人实施了高位颈内静脉穿刺置管,现报告如下.
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颈内静脉穿刺置管在肝脏手术中的应用
肝脏手术病人长期消耗性疾病使外周静脉塌陷,给输液通道的建立带来一定困难.而肝脏手术范围广、损伤大、手术中血液及体液丢失多、手术危险性高,外周静脉不能满足术中大量输血、输液的需要.我院2006年3月至2007年5月63例肝脏手术病人将颈内静脉穿刺置管建立静脉输液通道常规应用于肝脏手术,现报告如下.
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颈根部局部解剖标本制作的一项技术改进
颈根部是颈下部,胸上部和腋区的交界部位,此区内由于有胸颈部之间的纵行结构,有胸、颈部与上肢之间的横行结构以及胸膜顶和肺尖,形成了局部解剖学标本制作中的一个非常困难的区域.以往在解剖这一区域时十分强调前斜角肌的定位作用,解剖过程中以其作为中心标志,在其深面的内侧找寻颈部纵行结构,如颈动脉鞘、交感干等;在其后方与第一肋之间找寻颈、胸与上肢间的横行结构,如臂丛和锁骨下动脉;在其前方找寻颈内静脉下段、锁骨下静脉及其属支和膈神经.
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改良锁骨上路锁骨下静脉穿刺入路在意识障碍患者中的应用
目的 比较颈内静脉、改良锁骨上路锁骨下静脉和传统锁骨下静脉3种路径中心静脉穿刺术在意识障碍患者中的实用性、可靠性和安全性.方法 回顾性分析我院神经内科行中心静脉穿刺术的135例意识障碍患者的临床资料,其中经颈内静脉40例(J组)、改良锁骨上路锁骨下静脉58例(GS组)、传统锁骨下静脉37例(S组).比较3组患者穿刺一次成功率、总成功率、穿刺置管时间和各种并发症.结果 J组、GS组和S组的穿刺一次成功率分别为77.5%、89.7%和59.5%,GS组高于J组和S组(P<0.05);总成功率分别为87.5%、94.8%和70.3%,GS组和J组差异无统计学意义(P>0.05),但均比S组高(P<0.05);GS组穿刺置管时间短于J组和S组(P<0.05);GS组累计并发症发生率(5.2%)低于J组(20%)和S组(29.7%),差异具有统计学意义(P<0.05).结论 相比颈内静脉和锁骨下径路,改良锁骨上路行锁骨下静脉穿刺法对于意识障碍患者来说适用体位更多,成功率更高,并发症更少.
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颈内静脉和锁骨下静脉穿刺入路的解剖学特点及临床应用
目的：解剖学比较颈内静脉和锁骨下静脉2种穿刺入路的优缺点，探讨临床建立中心静脉通路的佳方法。方法选择2014年1月至2016年1月佳木斯大学附属第一医院开胸手术患者120例，根据静脉穿刺入路的不同将患者分为颈内静脉组和锁骨下静脉组，每组60例，穿刺操作由同一组医师进行。评价2种穿刺的学习曲线例数、一次穿刺成功率、完成时间和并发症发生率等指标。结果颈内静脉组穿刺操作完成时间为（22．00±5．58） min，一次穿刺成功率52％，学习曲线例数12例，锁骨下静脉穿刺组则分别为（11．60±2．67）min，93％和3例，2组比较有统计学差异（P＜0．05）；颈内静脉组总的穿刺并发症发生率为58％，而锁骨下静脉组为12％，2组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。结论经锁骨下入路锁骨下静脉穿刺操作的难易度、安全性和穿刺并发症发生率均优于颈内静脉穿刺，抢救休克等危重患者需要建立中心静脉通路时首选锁骨下入路锁骨下静脉穿刺。
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超声引导下22G套管针辅助新生儿颈内静脉穿刺术
目的 探讨超声引导下22G套管针辅助新生儿颈内静脉穿刺置管的可行性.方法 选择沧州市中心医院2016年7月至2017年9月在全身麻醉下手术需要中心静脉置管的新生儿60例,随机分为观察组和对照组,每组30例.观察组在彩超引导下采用22G套管针进行穿刺置管,对照组在彩超引导下采用原穿刺针进行穿刺置管.结果 观察组一次穿刺成功率、置导丝成功率、置管成功率均高于对照组,穿刺时间明显短于对照组,并发症明显低于对照组,2组比较差异有统计学意义(P<0.05).结论 超声引导下22G套管针进行新生儿颈内静脉穿刺术能够极大地提高穿刺置管成功率,为临床麻醉及围术期管理提供支持.
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18G套管针应用于成人颈内静脉穿刺术的可行性研究
目的 探讨18G套管针用于成人中心静脉穿刺置管术的可行性.方法 回顾性分析2017年4月至8月在局部麻醉下进行中心静脉置管术的60例患者的临床资料.将60例患者随机分为对照组和观察组,穿刺置管部位选择颈内静脉,对照组采用常规穿刺针进行穿刺置管,观察组采用18G套管针替代常规穿刺针进行穿刺置管.结果 2组患者穿刺置管成功率比较差异无统计学意义(P>0.05);与对照组相比,观察组的一次置导丝成功率较高,穿刺时间明显缩短,在穿刺操作期间疼痛评分较低,术后患者满意度较高,2组比较差异均具有统计学意义(P<0.05).结论 18G套管针能够很好地完成中心静脉穿刺置管,在清醒患者中该方法具有很大的优势,部分导丝置入困难的患者也可以采用.
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肿瘤患者PICC导管异位于颈内静脉原因分析及处理
目的:探讨肿瘤患者PICC导管异位于颈内静脉原因及处理.方法:选取2014年1月-2016年12月在医院接受治疗的296例PICC导管肿瘤患者作为此次研究对象,对296例PICC导管患者的临床资料进行回顾性分析,记录分析结果,26例患者发生PICC导管异位于颈内静脉,对PICC导管异位于颈内静脉原因进行分析及处理,分析296例PICC导管肿瘤患者发生导管异位的原因情况.结果:296例PICC导管肿瘤患者发生导管异位为26例,占比8.78,原因为年龄、疾病类型、并发症、操作经验,其中,年龄>60岁与≤60岁的异位分别为18例、8例;肺癌患者异位22例,非胃癌患者异位4例;腹腔积液患者异位16例,剧烈咳嗽患者异位6例,恶心患者异位4例;操作≥2年异位为12例,<2年异位为14例,疾病类型、操作经验内部异位进行比较差异显著,具有统计学意义(P<0.05).结论:通过对肿瘤患者PICC导管异位于颈内静脉原因进行分析,制定相对于的处理措施和预防对策,降低导管异位的发生率.
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甲状腺和甲状旁腺疾病的多学科团队合作
甲状腺所分泌的甲状腺激素对人体维持正常代谢功能起着重要作用，其后方两对甲状旁腺亦为人体钙、磷调节的重要器官，甲状腺及甲状旁腺疾病除局部病变外，有时可致全身改变，如肺转移、内分泌代谢功能紊乱，故诊断中常同时涉及内分泌外科、内分泌科、骨质疏松科、骨科、泌尿科、超声科、核医学科、放射科及病理科等。甲状腺和甲状旁腺位于颈部，上接颅底、下接胸廓入口、后接气管及食管、两侧毗邻颈总动脉及颈内静脉，且甲状腺旁腺位置存在变异可能，故2者疾病的手术治疗常涉及内分泌外科、胸外科、耳鼻咽喉科、血管外科、整形外科、麻醉科及ICU等。术后辅助治疗和随访也涉及核医学科和内分泌科，甚至化疗科和放疗科等。因此，在甲状腺和甲状旁腺疾病的诊疗中，多学科团队合作（multidisciplinary team，MDT）模式显得尤为重要，该模式的实施将有利于提高治愈率，延长生存期，减少并发症，改善预后。
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老年患者全髋置换术后舒芬太尼复合地佐辛静脉和硬膜外自控镇痛的比较
本研究拟观察老年患者全髋置换术后舒芬太尼复合地佐辛静脉自控镇痛(PCIA)和硬膜外自控镇痛(PCEA)的安全性和有效性.麻醉选择单侧腰麻与硬膜外联合阻滞.取患侧卧位硬膜外穿刺置管后,经腰麻针注入0.75％布比卡因1 ml,保持原体位,如阻滞平面未达到T10,分2次经硬膜外导管追加1％利多卡因10 ml(含1∶20万肾上腺素),麻醉镇痛不足时再追加1％利多卡因3～5 ml,术中未用镇痛性辅助药.术后自觉疼痛时(VAS评分＞0),PCIA组经颈内静脉接镇痛泵;PCEA组经硬膜外导管接镇痛泵.
