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瓣膜置换术后并发髂外动脉血栓形成及脑栓塞1例
患者女,35岁.因"劳力性心悸、气促、乏力半年,加重1周"于2006年6月22日以风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、房颤、心功能Ⅲ级收入院.术前检查:凝血酶原时间(PT)12.6 s(正常9.5～15.5 s),凝血酶原时间国际标准化比值(INR)1.26,纤维蛋白原(Fbg)1.88 g/L(正常2.00～4.00 g/L).于6月30日在低温体外循环下行二尖瓣机械瓣膜置换术、三尖瓣成形术,术中左心房未见血栓,手术顺利.
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家族性静脉曲张合并肺栓塞随访二年
患者女,52岁,入院前1周先后在上楼途中,早晨上卫生间后发生晕厥4次,意识丧失时间逐渐延长,长达3min,无抽搐,口吐白沫及大小便失禁.因再次晕厥伴气短于2009年3月30日晚7时由急诊科转入我科.既往高血压病史8年,双下肢静脉曲张病史3年.人院查体:血压114/70mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa),呼吸频率24次/min,神志清醒,半卧位,口唇微绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,心界不大,心律齐,心率102次/min,A2=P2,肝、脾未触及,双下肢无水肿,未见曲张静脉.心电图:窦性心动过速,QⅢTⅢ,ST-T改变.动脉血气分析:pH值7.30,动脉血氧分压(PaO2) 52mm Hg,动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 32 mm Hg,HCO3- 15.5mmol/L.血常规、肝、肾功能正常.急查D-二聚体5.7 μg/L.高度怀疑肺栓塞,立即予以低分子量肝素皮下注射.第2天查CT肺动脉造影(CTPA):多发肺血栓形成.为明确栓子来源,进一步查心脏彩超:左房左室大,主动脉增宽,符合高血压改变;2次查双下肢、髂内外静脉及下腔静脉彩超均无血栓;肿瘤标记物正常;复查动脉血气分析:pH值7.42,PaO265mm Hg,PaCO240 mm Hg.患者住院第2天晚上出现血压下降到86/53 mm Hg,未予处理约10 min升至正常,以后未再发.第10天复查CTPA:双肺及肺动脉未见异常.入院后皮下注射低分子量肝素、华法林治疗.病情稳定后出院,随诊近4个月,患者自述在洗澡后出现角膜充血不适,但国际标准化比值(INR)稳定,嘱观察并继续口服华法林治疗,随访6个月时,复查双下肢血管彩超,无静脉血栓形成,遂停止服用华法林.
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四例长期华法林抗凝患者在妇科围手术期的处理
例1 22岁,孕2产0,因"孕22周胎死宫内,要求终止妊娠"于2008年2月19日入院.患者3年前因感染性心内膜炎及双下肢动脉血栓行人工二尖瓣机械瓣膜置换术及双下肢股动脉切开取栓术,术后长期服华法林抗凝治疗.本次妊娠早孕期用肝素抗凝,中孕期改用华法林每日3.00 mg及3.75 mg隔日交替.术前查凝血酶原时间(PT)31.9 s、国际标准化比值(INR)2.72.停用华法林改用低分子量肝素钠(克赛)40mg12 h1次皮下注射.5 d后PT13.6 s、INR1.12,遂行依沙吖啶(利凡诺尔)羊膜腔内注射引产.
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止血参数在急性脑梗塞诊治中的应用价值
急性脑梗塞是严重威胁人类健康的疾病之一,早期防治已是当务之急.如今血栓前状态(Prethromboticstate,PTS)的研究已逐步展开,大量的基础和临床研究工作表明,血栓形成是在血管内皮细胞、血小板、凝血、抗凝、纤溶系统以及血液流变学等多种因素改变的综合作用下发生的,这些因素在血栓形成之前已发生不同程度的改变.为此我们对153例脑梗塞病人在治疗前进行了血浆凝血酶原时间测定(PT)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血活酶时间测定(APTT)、凝血酶时间测定(TT)、纤维蛋白原测定(FiB)、血管性假血友病因子测定(vWF:Ag)、血小板计数(PLT)、血小板表面颗粒膜蛋白试验(GMp-140)、抗溶血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、纤溶活性分子标志物--组织纤溶酶原激活物测定(t-PA)、血液流变学四项指标:全血粘度(高切)、全血粘度(低切)、血浆粘度、红细胞压积(HCT)、纤维蛋白单体聚合反应速率(FM-PV)及D-二聚体(D-D)共16项测试,并与正常人(做对照组)的上述检测项目进行比较分析,初步筛选出临床价值较高的指标作为今后急性脑梗塞、血栓前状态的诊断指标,现报道如下:
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血浆PC:A、PS:A联合INR在口服华法令患者抗凝治疗监测中的应用价值
目的 探讨对血浆蛋白C活性(PC:A)、蛋白S活性(PS:A)与国际标准化比值(INR)联合检测在口服华法令患者抗凝治疗监测中的应用价值.方法 选择各类需要口服华法令抗凝治疗的患者50例,分别在服药前,服药后第1d、第3d、第5d、第10d、第15d及第30d对患者的血浆PC:A、PS:A及INR进行动态监测.并对其抗凝稳定后在不同抗凝强度下血浆PC:A和PS:A的变化进行检测.结果 口服华法令患者不同监测时间组的PC:A和PS:A均低于对照组(P＜0.05),特别是服药后第3～15d的血浆PC:A、PS:A明显低于对照组(P＜0.01),而此时的INR尚未达到治疗范围.并且抗凝强度越高,患者的血浆PC:A和PS:A下降越明显.结论 口服华法令患者的血浆PC:A和PS:A降低,而且体内抗凝功能的下调先于凝血功能的下调,使得华法令的抗凝效果受到一定程度的减弱,因此对口服华法令患者除监测INR外,还应同时监测其血浆PC:A和PS:A,以便更好地指导临床进行抗凝治疗.
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华法林治疗深静脉血栓初期INR变化的分析
目的 观察深静脉血栓患者应用不同起始剂量华法林治疗后国际标准化比值(INR)的变化趋势,比较两组在不同时间INR的达标率、INR达稳定状态的时间差异、出血并发症的发生率.方法 入选具有华法林抗凝适应证的深静脉血栓患者53例,随机分组,分别以2.5 mg/d和5 mg/d华法林起始治疗为A、B组,A组28例,B组25例,于第3、4、5、8d测定INR,根据INR调整服药剂量,直到INR稳定.结果 B组与A组相比,INR速度变化较快,幅度较大,第4、8 d INR的达标率高于2.5 mg起始剂量组,出血并发症并不增加.结论以5 mg为起始剂量治疗深静脉血栓患者,能使INR迅速、安全且有效地达到预期值,而不增加出血并发症.
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华法林治疗中监测凝血酶原时间的临床应用
目的 探讨华法林抗凝治疗中监测凝血酶原时间(PT)的临床作用.方法 以2015年1月—2016年12月我院106例口服华法林进行抗凝治疗的患者为研究对象,治疗期间定期监测患者PT,计算国际标准化比值(INR),随访统计抗凝相关并发症发生率.结果 用药1个月、6个月、12个月时,患者PT值、INR值、华法林用量对比,差异无统计学意义(P>0.05).随访1年期间,发生抗凝相关并发症7例,发生率6.60％.结论 监测PT对华法林剂量合理使用、预防抗凝相关并发症具有积极作用.
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抗凝治疗华法林剂量和国际标准化比值监测
目的探讨我国患者华法林抗凝治疗的起始剂量、维持剂量以及国际标准化比值(INR)监测、药物剂量调整方法,进一步推动抗凝工作的开展.方法持续性房颤及心脏瓣膜置换术后服用华法林患者96例,男58例,女38例.观察华法林治疗起始剂量、常用维持剂量、INR监测及出血副作用等.结果华法林维持剂量及INR达标时间个体差异较大,与年龄、性别、体重无关.89.6%患者华法林起始剂量为3mg,10.4%起始剂量为2mg;维持剂量波动于1.5～5.0mg,81.3%患者用量2.0～3.5mg/d;9.4%患者大剂量可达6～7mg/d.INR达到2.0需4～12d;稳定于2.0～3.0需8～26d.调节剂量过程中79.2%患者INR曾一度达到3.0～5.6,只要及时调整用药,患者无严重出血.但部分高危患者,即使INR＜2.0,也有出血的可能,除监测INR外,需严密观察临床情况.结论华法林抗凝意义重大,个体应用差异大,但在严密监测下应用,安全可靠.
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华法林在高龄房颤患者中不同抗凝强度的疗效及安全性分析
目的：探讨华法林对高龄心房颤动患者不同抗凝强度抗凝的疗效和安全性。方法入选高龄(≥80岁)住院的心房颤动患者84例,根据房颤血栓危险度评分≥2分的给予华法林抗凝,根据国际标准化比值(international normalized ratio,INR)随机分为低强度组(INR：1.6~2.0)和标准强度组(INR：>2.0~3.0),分析两组的血栓栓塞和出血事件。结果血栓栓塞事件发生率低强度组与标准强度组的差异无显著性(P>0.05)。出血事件发生率低强度组低于标准强度组,差异有显著性(P<0.05)。结论高龄老年房颤患者应用华法林抗凝,将INR控制在1.6~2.0更有效、安全。
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华法林在老年非瓣膜病房颤患者抗凝疗效及安全性分析
目的 探讨华法林对老年非瓣膜病心房颤动(房颤)患者抗凝的有效性和安全性.方法 82例老年持续房颤患者随机分为华法林组和阿司匹林组,再根据CHADS2积分分为CHADS2积分≥2分和＜2分组,华法林起始剂量2.5mg/d,根据国际标准化比值(INR)控制在1.6～2.5调整华法林剂量.分析两组血栓栓塞和出血事件发生情况.结果 CHADS2积分≥2分组服用华法林组血栓栓塞事件明显低于阿司匹林组,出血事件发生率差异无显著性.CHADS2积分＜2分组服用华法林和阿司匹林者血栓栓塞事件和出血事件发生率差异无显著性.结论 老年非瓣膜病房颤存在二种以上危险因素应用华法林抗凝INR维持在1.6～2.5是安全有效的,可以明显降低血栓栓塞发生率.
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凝血4项的临床应用
血栓与止血不仅涉及基础医学,还与临床学科密切相关,开展凝血相关的实验项目检测对疾病的诊治具有重要的临床应用价值.目前,临床上普遍应用凝血4项作为主要的凝血相关检测项目.凝血4项主要包括血浆凝血酶原时间(PT)及由其衍生的国际标准化比值(INR),活化部分凝血活酶时间(APTT),凝血酶时间(TT)和血浆纤维蛋白原(Fbg).凝血4项可用于出血性疾病的筛查与诊断,还可用于血栓前状态的检查,弥漫性血管内凝血(DIC)的诊断,以及各种抗凝治疗的用药指导和预后估计等.
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推广国际标准化比值,提高抗血栓水平
香豆素类是唯一一类在临床广泛应用的口服抗凝血药物,常应用的是华法林.已证实口服抗凝血药可用于以下情况[1]:
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直接凝血酶抑制剂希美加群在非瓣膜病心房颤动时的应用
非瓣膜病心房颤动(NVAF)患者需要抗凝治疗,华法林是一线药物,其预防中风和其他血栓栓塞事件的效果已经在一系列大规模随机临床试验中得到证实[1-4].华法林抑制肝脏环氧化物还原酶的活性,干扰维生素K的循环转化,从而抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的活化,间接地发挥抗凝作用.然而,华法林的的治疗窗很窄,且剂量-反应关系变化很大,故用药期间必须定期或经常监测凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR),根据测定结果调整剂量.此外,华法林通过细胞色素P450酶系统代谢,与多种药物会发生相互作用,故在开始或停止使用其他药物时,往往需要调整华法林或其他药物的剂量.因此,华法林的临床使用比较困难,患者的长期服用依从性较差[5].近,一种新的抗凝药希美加群(ximelagatran)问世,初步研究显示其在NVAF患者中的抗凝效果至少与华法林相似,但更为安全,不需要监测凝血指标.
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医师-临床药师协作抗凝管理服务在瓣膜病型心房颤动患者中的应用
目的 探讨医师-临床药师协作抗凝管理在瓣膜病型心房颤动(房颤)患者华法林抗凝中的应用价值.方法 以2014年1月至2016年12月在临沂市人民医院心内科住院应用华法林抗凝治疗、出院6个月内仍持续治疗并完成随访的瓣膜病型房颤患者172例为研究对象,采用随机数字表法将患者分为对照组(85例)和研究组(87例).对照组患者就诊于心内科门诊并接受华法林剂量调整;研究组患者接受医师-临床药师协作的华法林抗凝管理.比较两组患者的国际标准化比值(INR)达标率、华法林剂量稳定患者比例、抗凝药物知识、服药信念、服药依从性等.结果 两组患者年龄、性别构成、体重、烟酒嗜好、瓣膜病类型、合并疾病、入院INR、入院时抗凝知识评分、入院时服药信念评分、入院时服药依从性评分等差异均无统计学意义(均P>0.05).干预后,研究组患者INR达标率[52.17％(191/368)比41.02％(121/295),χ2=8.178,P=0.004]、华法林剂量稳定患者比例[74.71％(65/87)比56.47％(48/85),χ2=6.349,P=0.012]、抗凝药物知识评分[(11.03±2.25)分比(10.08±1.86)分,t=3.018,P=0.003]、服药信念得分[(12.23±2.07)分比(11.67±1.48)分,t=2.042,P=0.043]、服药依从性评分[(7.36±0.89)分比(7.04±1.10)分,t=2.112,P=0.036]均高于对照组.结论 医师-临床药师协作抗凝管理团队,可以提高抗凝管理水平,提高患者的华法林抗凝知识,增强患者的服药信念,提高患者的服药依从性,提高华法林抗凝达标率和稳定性.
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房颤患者抗凝治疗的长期随访观察
对120例心房颤动患者行抗凝治疗并进行随访,共完成随访97例(随访率为80.8%),平均(3.0±0.6)年.总结随访期间患者的死亡情况、用药剂量的调整情况、不良反应及处理措施等,提示抗凝治疗应注意用药个体化,定期监测凝血酶原时间的国际标准化比值,观察药物反应,调整用药剂量,并应加强医生与患者、患者与患者间的交流,可以更有效地将抗凝治疗推广、坚持.
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第54例 腰背痛-双下肢静脉血栓形成-皮肤黏膜色素沉着
病历摘要患者 男,31岁,因双下肢静脉血栓形成1年余,皮肤颜色变深4月,于2002年11月26日入院.患者于2001年7月、2002年2月先后左、右下肢深静脉血栓形成,予尿激酶溶栓、华法令抗凝,但未监测国际标准化比值(INR).2002年7月26日因"胆囊结石"行胆囊切除术,手术前停用华发令8 d.术后第6天出现低热(体温37.2℃),渐出现舌尖色素沉着,阵发性胸痛,服用布洛芬后缓解.
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达比加群酯与华法林治疗急性静脉血栓栓塞的比较
静脉血栓栓塞的年发病率为0.1%～0.2%,在血管疾病中是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大死因.目前标准的治疗是尽早胃肠外抗凝5～7 d,然后给予至少3个月的维生素K拮抗剂治疗.维生素K拮抗剂治疗需要监测国际标准化比值(INR),并且与多种食物和其他药物存在相互作用.达比加群酯(dabigatran)是一种口服凝血酶抑制剂,能够被广泛存在的酯酶迅速转化为活性药物,按照固定剂量给药,不需监测凝血功能.加拿大McMaster大学的Schulman 博士等比较了达比加群酯与华法林对于急性静脉血栓栓塞的治疗作用,研究结果于2009年12月6日发表在新英格兰医学杂志网站(www.nejm.org).
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血液灌流治疗肝硬化患者阿维菌素急性中毒一例
病例 患者男,48岁,农民,因"口服阿维菌素,意识不清5.5 h"人院.患者入院前6h口服阿维菌素(浓度1.6％)约30 ml,0.5 h后意识不清,伴肢体抽搐,至当地医院洗胃后病情无好转,遂转至我院.患者既往有乙型肝炎病史18年,乙型肝炎后肝硬化病史5年,5年前曾行经颈静脉肝内门体分流术.5年来多次因"肝性脑病"住院治疗.入院查体:体温36.8℃,血压90/50 mm Hg,呼吸26次/min,脉搏122次/min,中度昏迷,瞳孔直径3.5 mm,双侧对称,对光反射迟钝,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心率122次/min,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音,腹平软,肝肋下未及,脾肋下3 cm,浅反射及病理征未引出.辅助检查:血糖3.8 mmol/L,血钙2.09mmol/L,血钾4.43 mmol/L,钠147 mmol/L,氯104 mmol/L,肌酸激酶33 U/L,肌酸激酶同工酶23 U/L,肌钙蛋白0.79 μg/L,血氨172 μmol/L.凝血酶原时间19.4s,活化部分凝血酶原时间43.9 s,国际标准化比值1.62,D-二聚体2.16 mg/L.血常规:白细胞15.14×109,中性粒细胞0.845,血红蛋白126 g/L,血小板72×109.血气分析:pH 7.201,氧分压:110.2 mm Hg,二氧化碳分压:17.1 mm Hg,碱剩余-18.8 mmol/L,碳酸氢根6.7mmol/L.肝功能:丙氨酸转氨酶活力35 U/L,天冬氨酸转氨酶活力57 U/L;总蛋白65.0g/L,白蛋白32.6g/L,总胆红素28 μmol/L,直接胆红素15 μmol/L.肾功能:尿素4.9mmol/L,肌酐80 μmol/L,尿酸348.μmol/L.心电图示,窦性心动过速,ST-T改变.CT示,右肺上叶及两肺下叶散在性炎症.入院诊断:急性阿维菌素中毒,乙型肝炎后肝硬化失代偿期,肝性脑病,肺部感染.
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2012年全国凝血试验检验项目参考区间现状调查分析
目的 分析描述全国凝血试验检测项目参考区间的来源、分类以及上、下限值分布现状.方法 向参加2012年卫生部临床检验中心组织的凝血试验室间质评的临床实验室发放调查表,通过网络在线填报的方式收集各实验室凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原(Fbg)的参考区间来源及上、下限值.使用Microsoft Excel 2007和SPSS13.0软件将回报的数据进行整理,剔除不合理以及错误的数据,按照来源、上下限情况进行统计分析,包括算术平均数、中位数、小值、大值、百分位数(P25和P97.5);根据试剂厂家分组,对分组后各项目参考区间情况进行方差分析以比较组间差异.结果 共403家实验室回报了结果.参考区间来源中所占比例高的3项依次为:厂家说明书(56.33％～57.32％)、实验室自己确定(15.25％～21.34％)、全国临床检验操作规程(19.11％～23.00％).90％的实验室对于PT、INR和Fbg的参考区间未按性别进行设置.对参考区间进行了性别分组的实验室得到的上下限差异较小.凝血试验各项目参考区间下、上限中位数为:①PT:男(10.3,14.4)s,女(10.8,14.4)s,混合组(10.0,14.0)s;②INR:男、女和混合组均为(0.80,1.20);③APTT:男(25.0,40.0)s,女(24.5,40.0)s,混合组(23.0,38.5)s;④Fbg:男、女和混合组均为(2.0,4.0)g/L.各检测项目中部分试剂组的百分位数(2.5％～97.5％)参考区间上限内部和下限内部存在差异,不同试剂间P25和P975分布差异大.结论 本研究中各项目参考区间上、下限算术平均数和中位数较为接近,但P25和P97.5分布一致性较差.
关键词： 参考区间 凝血酶原时间 国际标准化比值 活化部分凝血活酶时间 纤维蛋白原 -
参松养心胶囊联合华法林治疗心房颤动的临床研究
目的：观察参松养心胶囊联合华法林治疗心房颤动的临床疗效。方法选取2015年1月—2015年12月柞水县人民医院心房颤动患者106例，随机分为治疗组和对照组，每组各53例。对照组口服华法林钠片，初始剂量1.5 mg/d，3 d后，根据国际标准化比值（INR）检测结果调整华法林用量，确保INR处于2.0～3.0；治疗组在对照组基础上口服参松养心胶囊，3粒/次，3次/d。两组患者均治疗12周。观察两组的临床疗效，比较两组房颤发作、心率、INR和高敏C反应蛋白（hs-CRP）的变化。结果治疗后，对照组和治疗组的总有效率分别为69.81%、88.68%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组房颤发作持续时间和发作频率均显著下降，同组治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；且治疗组这些观察指标的下降程度明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组静息心率和运动心率均显著下降，同组治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；且治疗组这些观察指标的下降程度明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗4周后，两组INR显著上升，而hs-CRP水平显著下降，同组治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；且治疗组这些观察指标的下降程度明显优于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论参松养心胶囊联合华法林治疗心房颤动具有较好的临床疗效，可明显改善临床症状，降低hs-CRP的表达，具有一定的临床应用推广价值。
