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ALPPS可能是治疗预留肝体积不足的伴门静脉癌栓肝细胞癌的有效方法
目的 提供联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)应用于门静脉癌栓病例中的经验,初步探讨其在门静脉癌栓病例治疗中的价值和进一步发展方向.方法 对解放军总医院肝胆外科2015年7月-2016年12月收治的3例应用于门静脉癌栓的ALPPS手术进行回顾性分析,采集患者基本信息、术前门静脉癌栓分型、术前肝功能Child-Pugh分级、ICG试验结果、预留肝体积、预留肝体积增长率、两期手术的手术时间、出血量、术后并发症情况、术后生存情况等关键临床数据,并结合文献进行讨论分析.结果 3例患者均完成ALPPS手术.根据门静脉癌栓的程树群分型,Ⅱ型1例,Ⅲ型2例.一期术前肝功能均为Child-Pugh A级,ICG R15平均为7.3％(4.2％～11.0％),平均预留肝体积387 ml(333 ～484 ml).两期手术平均间隔时间为24.7 d(9～50 d),平均预留肝体积的增长率为50.3％ (24.4％ ～ 82.3％).术后Clavien-DindoⅢ级以上的并发症1例,未出现死亡患者.截至2017年2月,2例患者因肿瘤复发行肝动脉化疗栓塞治疗,效果良好.所有患者均生存情况良好.解剖二期手术标本,均见癌栓坏死.结论 对于门静脉癌栓Ⅱ型和Ⅲ型的低预留肝体积患者,ALPPS是一种能够有效控制癌栓、提高根治性切除率的有价值的手术方式,结合肝动脉化疗栓塞等治疗方式有望进一步提高治疗效果.
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对ALPPS手术实用性与安全性的系统回顾和Meta分析
目的 通过联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)和传统二阶段手术(TSH)进行系统回顾和Meta分析,综合评价这两种手术的实用性和安全性.方法 运用计算机检索MEDLINE、EMBASE等数据库,查找2013-2016年关于ALPPS手术和TSH手术临床相关文献资料.运用Revmen 5.0软件进行统计学分析,计量资料采用均数差(MD)作为评价分析统计量;计数资料采用比值比(OR)作为评价分析统计量,各效应量均以95％可信区间(CI)表示.异质性检验采用x2检验(检验标准为P ＜0.05),无异质性采用固定效应模型,在异质性较高的情况下,则采用随机效应模型.结果 经过筛查,4项研究共312例手术符合纳入标准.将两组手术进行Meta分析,研究结果显示,ALPPS组FLR增长率明显高于TSH组(MD =24.78;95％ CI:0.63 ～48.94;P=0.04);且ALPPS组FLR增长时间较TSH组显著缩短(MD=-26.55;95％CI:-37.13～-15.97;P＜0.05);ALPPS组术后严重并发症(≥Ⅲb)的发病率要高于TSH组(OR=2.47;95％CI:1.14～5.36;P =0.02);而ALPPS组和TSH组术后病死率没有明显区别(OR=2.43;95％ CI:0.94～6.31;P =0.07).结论 ALPPS手术较TSH手术可以更好地在较短时间内使预留残肝体积增长到安全切除范围,且两组术后病死率无明显差别,但ALPPS较TSH术后严重并发症(≥Ⅲb)的发病率仍然很高.
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计划性肝切除:选择门静脉栓塞还是联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除?
手术切除是治疗肝癌的首选方法.对不宜一期手术切除的患者,通过人为诱导拟保留的肝组织增生、肥大,拟切除的肝脏萎缩,可使不可切除变为可以切除.联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)作为一种目前尚处于初期探索阶段的手术方案,成为肝胆外科热议的话题,尽管在世界范围内仍存在着巨大争议,但是值得进一步研究和探索.笔者分析认为,若能制定个性化的治疗方案,同时制定严格、合理的多中心临床试验,ALPPS可以使传统认为不可切除的肝胆肿瘤患者,获得安全、有效的根治性手术机会.
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结肠癌肝转移的治疗进展
近年来,结直肠癌(CRC)发病率呈逐渐增高、年轻化趋势.每年全世界有120万新发病例.即使行根治术治疗,依然有25％ ～ 40％的患者出现异时性肝转移.结肠癌肝转移(CRLM)作为治疗难点及主要死亡原因之一,20％的患者在初诊时既发现有同时性肝转移.行原发灶及肝转移灶的切除是目前公认唯一可能治愈CRLM的方式.近年来随着外科技术的发展、围手术期药物使用的规范、多学科综合治疗团队(MDT)模式的开展以及定向治疗技术等的发展,患者生存率虽有显著提高,但是,肝切除术后1年复发率仍接近50％,将近80％的CRLM患者初诊就失去了手术机会.面对庞大的CRLM群体,如何将患者个体情况、肝转移分期、术前预后评估、围手术辅助治疗、定向治疗方法等结合在一起,制定系统有效的治疗方案已成为目前研究关注的重点.本文就相关进展进行综述.
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二维影像技术和三维可视化技术辅助ALPPS治疗肝癌效果的初步探讨
目的 初步探讨二维影像技术和三维可视化技术辅助联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)治疗肝癌的价值.方法 回顾性分析2013年8月至2015年5月中山大学孙逸仙纪念医院采用ALPPS治疗的19例肝癌患者的临床资料,其中15例采用传统二维影像学技术辅助术前评估、手术规划及术中指导(2D组),4例采用三维可视化技术(3D组)辅助.结果 三维可视化技术可获得准确、直观、清晰的三维图像,精确计算肝脏体积,实现术前虚拟仿真手术,协助术中决策的制定.2D组和3D组的第一步手术时间分别为(331.3 ±61.7)min和(261.3 ±21.4)min,出血量分别为(360.7±51.9) ml和(300.0±40.8) ml;第二步手术时间分别为(199.3±41.0) min和(170.0±29.4)min,出血量分别为(285.3±132.6)ml和(257.5±99.5)ml;两步手术时间间隔分别为(15.3±6.5)d和(13.8±5.1)d;住院时间分别为(39.3±5.8)d和(31.5±7.5)d;第二步手术完成率分别为12/15和4/4;术后肝功能衰竭的例数分别为7例(A级4例、B级2例、C级1例)和2例(A级1例、B级1例);术后分别发生并发症9例(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为4、2、1、2例)和3例(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为1、1、1例);术后90 d分别死亡2例和0例;术后半年分别复发3例和1例;术后半年分别死亡4例和1例.结论 三维可视化技术有助于个体化、精准化的ALPPS术前评估及手术规划方案的制定,在辅助ALPPS治疗肝癌中具有潜在的应用价值.
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末梢门静脉栓塞术在计划性肝切除术中的应用初探
目的 初步探讨末梢门静脉栓塞术(TBPVE)在计划性肝切除术中的应用效果.方法 2016年2-6月,由同一手术组分别在汕头大学附属粤北人民医院(n=3)和江西省吉安市中心人民医院(n=1)对4例肝细胞癌患者实施TBPVE联合肝切除术.4例患者均为男性,年龄分别为50、64、39、47岁.患者肿瘤均位于右半肝,术前肝功能均为Child-Pugh A级,肝硬化程度均为G2S4.应用4例患者的CT扫描数据进行肝脏三维重建,标准肝脏体积(SLV)分别为1 291、1 109、1 177、1 242 ml,预计术后剩余肝脏体积(FLR)为315、347、306、323 ml.按照门静脉三维成像模型确定TBPVE方案.3例以右侧肝脏6段为穿刺点,1例以左侧肝脏3段为穿刺点进行TBPVE.TBPVE后1、2周复查CT,计算FLR和FLR/SLV.4例患者在TBPVE后2周行右半肝切除术.结果 4例患者TBPVE后14 d FLR分别为529、462、469、498 ml,较术前相比分别增加了67.9％、33.1％、53.3％、54.2％;术后14 d FLR/术前SLV分别为41.0％、41.7％、39.8％、40.1％.未发生严重并发症.4例患者在TBPVE后2周均成功接受右半肝切除术,断肝时未阻断肝蒂,平均出血量950 ml,手术时间3～4h,平均3.3h.1例术后因呼吸道感染发热1周,2例术后出现短暂性黄疸、腹水,无其他手术并发症.结论 TBPVE可使肝脏体积快速增大,可能让预计FLR不足的肝细胞癌患者有接受手术治疗的机会.
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经皮微波或射频消融肝实质分隔联合门静脉栓塞计划性肝切除术治疗剩余肝体积不足结肠癌肝转移的探索性研究
虽然联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)能使剩余肝体积(future liver remnant, FLR)在短期内迅速增生,从而使更多FLR不足的肝癌患者获得根治性手术切除的机会,但该术式创伤大,围手术期并发症和死亡率分别高达44%和27%[1].本研究中,我们应用经皮微波或射频消融肝实质分隔联合门静脉栓塞计划性肝切除术(percutaneous microwave/radiofrequency ablation liver partition and portal vein embolization for planned hepatectomy, PALPP)成功治疗FLR不足的原发性肝癌后[2],将PALPP技术应用于1例FLR不足的结直肠癌肝转移(colorectal liver metastases, CRLM)患者,现报道如下.
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联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术在结直肠癌肝转移治疗中的价值和评价
联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)作为一种全新的手术方式,为许多剩余肝脏体积不足,采用其他方法无法切除的巨大肝癌或多发性肝癌病人提供了治愈性切除的机会,显示出确切疗效和广阔应用前景,引起了国际肝胆外科领域的广泛关注.尽管ALPPS的适应证不断拓展,但其佳适应证仍为结直肠癌肝转移.通过严格把握手术指征,不断改进技术,尤其是腹腔镜、手术机器人及射频等微创技术的应用,ALPPS的围手术期并发症发生率和病死率已显著降低.现有的研究结果显示,ALPPS应用于结直肠癌肝转移的治疗安全、可行,可获得良好的远期肿瘤学结果,但尚需大样本、前瞻性随机对照研究进一步证实.目前,亟需进一步规范、完善ALPPS系列技术方法,总结技术要点和并发症防治措施,明确其适应证和禁忌证,并制定实施规范.
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联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术研究进展
目前,肝脏恶性肿瘤的发病率仍然处于上升趋势[1-3].HansSchlitt在2007年偶然发现了联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS),该手术包括第1步肝脏离断手术和第2步肝脏肿瘤切除手术,两次手术的间隔时间在7～40 d[4-5].ALPPS给原本失去手术机会的病人带来了新的治疗机会,但其往往伴有高并发症发生率和病死率.为了提高ALPPS的安全性,减小手术创伤和对肿瘤的刺激,避免肿瘤扩散,多位学者陆续提出了不同的改良手术方式和病入选择策略,这些改良对于特定的肝癌病人能够有效减小围手术期的手术风险.
关键词： 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术 并发症 病死率 肝再生 -
结直肠癌肝转移诊治中焦点问题
尽管已经有一些随机对照研究,但结直肠癌肝转移的诊治还存在很多争议.并非所有可切除病人都能从新辅助化疗中获益,应该选择高危病人进行新辅助化疗;对不可切除病人,除了全身化疗,肝动脉灌注(HAI)有望成为重要的转化手段;对于无法达到根治性切除(R0切除)的病人,如果能行R1切除也是有意义的;合并不可切除肺转移灶不再是肝转移灶切除的绝对禁忌;联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除(ALPPS)由于其高并发症发生率和高病死率,应该客观看待.
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余肝不足肝癌手术治疗争议与共识
手术切除是肝癌病人获得长期生存的主要治疗方式.近年来肝脏外科进展迅速,手术适应证不断扩大.肝脏解剖复杂性和手术操作已不再是肝脏外科发展的障碍,剩余肝足够与否成为限制肝脏手术的瓶颈.目前,人工肝支持技术尚不成熟,余肝不足肝癌手术的主要策略是诱导余肝增生然后再切除肿瘤的二步切除法,以及针对原发或转移性肿瘤的降期或转化治疗.二步切除的主要方法目前仍为门静脉栓塞(PVE)或门静脉结扎(PVL)的二步肝切除术.对于肝细胞肝癌,联合肝动脉化疗栓塞可进一步改善治疗效果.近年来,联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)的出现为余肝不足的肝癌手术带来新的突破.该方法可在短时间内诱导显著的肝脏增生,但是术后并发症发生率和手术死亡率较高,在手术安全性及肿瘤转归方面尚有争议.近年来原发或转移性肝癌的降期或转化治疗伴随着非手术技术的进步,亦有很大进展,已使越来越多的病人能够手术获益.
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应用联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术若干问题思考
在探索如何安全地进行扩大肝切除的历史上,联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)的提出是该领域的一个突破性进展.目前,对于ALPPS诱导的残余肝脏(FLR)增生的质量,ALPPS的适应证、安全性、规范的技术操作及其预后均存在较大争议.但ALPPS并非是只为创新而标新立异地孤注一掷,其是为一部分病人的安全有效手术治疗探索一线生机.
关键词： 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术 残余肝脏 适应证 -
对联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术评价——兼评洪德飞教授文章
联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)手术诞生后,在国际上引起非常大的争议.由于该手术可短期内把不能切除的肝癌变成为可切除,因此,很快便得到不同国家的外科医生支持.但因该手术的病死率和并发症发生率高,也受到不同国家的外科医生反对.为了改善ALPPS的适应证和降低术后病死率和并发症发生率,外科医生对传统ALPPS进行了改进和变异.所谓改进,即手术术式的小改变.所谓变异,即把手术术式的整体改变.到目前为止,如剩余肝脏体积不足,只有两种方法来使剩余肝脏增生,即ALPPS或传统二期手术(第一期门静脉栓塞或结扎,第二期部分肝切除).这两种方法各有优劣.
关键词： 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术 微创手术 经皮消融 -
经皮微波或射频消融肝实质分隔联合门静脉栓塞计划性肝切除术治疗余肝体积不足肝癌及胆管癌3例报告
目的 探讨经皮微波或射频消融肝实质分隔联合门静脉栓塞计划性肝切除术(percutaneous microwave/radiofrequency ablation liver partition and portal vein embolization for planned hepatectomy,PAPEP)替代联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)治疗剩余肝体积(future liver remnant,FLR)不足肝癌和胆管癌的可行性和安全性.方法 回顾性分析2015年7-9月浙江省人民医院肝胆胰外科应用PAPEP治疗FLR不足的2例原发性肝癌和1例肝门部胆管癌的临床资料.先超声引导下经皮微波消融分隔预留侧和切除侧肝实质(percutaneous microwave ablation liver partition,PMA),PMA后1~3 d行门静脉栓塞术(portal vein embolization,PVE),PVE后10~13 d测量FLR,术前系统评估后限期肝切除术:2例肝癌分别行肝右三叶和右尾叶切除术、扩大右半肝切除术,1例肝门部胆管癌行肝右三叶和尾叶切除、肝肠内引流术.结果 PMA前3例标准全肝体积(standard liver volume,SLV)分别为1231.2mL、1202.9mL、1217.1mL,FLR分别为355.6 mL、383.4 mL、385.0 mL,FLR/SLV分别为28.9%、31.9%、31.6%.PMA时间118~132 min,PVE时间158~180 min,PMA或PVE术后病人低热经对症处理好转,肝功能无明显变化.PMA+PVE后10~13 d FLR分别为502.1 mL、527.4 mL、476.3 mL,较术前分别增大41.2%、37.6%、23.7%.肝切除术时间230~440 min,术中出血120~1800 mL.肝门部胆管癌术后并发膈下脓肿,经穿刺后治愈;1例肝癌术后并发腹水、黄疸,经内科治疗后治愈,术后住院时间15~40 d.结论 PAPEP有望代替ALPPS治疗剩余肝体积不足的肝癌或肝门部胆管癌.
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肝门胆管癌的外科争议及围肝门切除
肝门胆管癌（hilarcholangiocarcinoma，HC）发生率约占肝外胆道肿瘤的2/3、肝胆肿瘤的10%。因其位置隐蔽，经常直到患者出现黄疸或者明显腹痛等临床症状时，才能得到诊断。由于HC所处的肝门处解剖位置复杂，且致死率非常高，所以患者的总体生存率非常低。外科切除依旧是根治HC的唯一方式。在HC外科治疗方面，目前还存在许多争议，新的争议点也在不断出现，包括近出现的联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepa-tectomy，ALPPS）是否可以取代经皮肝穿刺门静脉栓塞（portalveinembolization，PVE）。我们回顾并分析了术前是否行胆汁引流以及如何引流、如何增加剩余肝脏体积、如何确定手术切除范围等争议点。回顾这些年HC手术方式的变化，我们也在思考，如何在达到R0切除的基础上，合理减少肝脏损伤。因此，我们尝试探索围肝门切除在HC的应用价值，并试图阐述其适用范围。
关键词： 肝门胆管癌 外科进展 手术 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术 -
ALPPS动物模型及其基础研究进展
目的 了解联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)动物模型及其基础研究的新进展,为ALPPS的基础研究和临床应用提供新的思路.方法 收集有关ALPPS的基础研究和动物模型的相关文献进行分析并作综述.结果 至2018年3月,国内外公开报道的ALPPS动物模型相关文献共计19篇,其中大鼠模型11篇,小鼠模型4篇,猪模型2篇,兔模型1篇,羊模型1篇.文献以正常肝背景下模拟的ALPPS手术为主(16篇),其他包括结直肠肝转移小鼠ALPPS模型2篇,肝硬变背景下的ALPPS动物模型仅有1篇中文文献报道.ALPPS建模时,门静脉分支的结扎比例为20％～90％,根据缺血线及肝脏韧带来定位和分割肝脏,断面多以缝扎、电凝等方式止血.以上动物模型在术后均能观察到剩余肝组织增生.增生的主要原因:一是来于细胞因子,如肝细胞生长因子(HGF)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)等参与诱导肝细胞增殖相关基因表达的上调,二是剩余肝的门静脉及肝动脉血流增加,加速了肝脏细胞增殖.结论 动物模型是研究ALPPS手术安全性及术后肝脏增生机制的主要工具,但涉及伴有肝硬变背景的肝脏肿瘤模型的研究仍较少.ALPPS术后肝脏再生的机制仍处于探索中,还需要更多的基础实验和临床病例来进一步研究.
关键词： 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术 动物模型 肝硬变 再生 综述 -
前入路肝切除联合选择性肝静脉阻断技术在ALPPS治疗肝右叶巨块型肝癌中的应用(附9例报道)
目的 探讨前入路肝切除联合选择性肝静脉阻断技术在联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除(ALPPS)治疗肝右叶巨块型肝癌中的应用价值.方法 收集广西医科大学第一附属医院肝胆外科2017年1月至2017年9月期间采用前入路肝切除联合选择性肝静脉阻断技术行ALPPS治疗的9例肝右叶巨块型肝癌患者的临床资料.结果 6例患者完整接受ALPPS手术,3例患者因第一期手术后剩余肝脏体积增长不达标而未行第二期手术.ALPPS第一期术后剩余肝脏平均增长体积为139.1 cm3 (46.4～ 291.6 cm3),剩余肝脏体积平均增长率为37.8％ (15.1％ ～ 76.2％),术中平均出血量为356 mL (200～600 mL).ALPPS第二期手术行右半肝切除4例,扩大右半肝切除2例;术中平均出血量为617 mL (300～1 400 mL).无胆汁漏及肝功能衰竭并发症发生,无围手术期死亡病例.结论 本组有限病例的初步研究结果提示,前入路手术方法联合选择性肝静脉阻断在ALPPS治疗右肝巨块型肝癌中应用是安全、有效的,更符合肿瘤外科的“无瘤”原则,能减少术中出血、胆汁漏等并发症,但其针对合并乙肝后肝硬变肝细胞癌患者的长期治疗效果还需要进一步的病例积累.
关键词： 肝癌 前入路 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术 肝静脉 -
ALPPS与TACE治疗晚期肝癌的临床疗效比较
目的 比较联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)与经肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗晚期肝癌的疗效差异.方法 将2014年8月1日至2015年8月1日期间笔者所在医院收治的35例晚期肝癌患者按随机数字表法随机分为2组,其中采用ALPPS治疗17例(ALPPS组),采用TACE治疗18例(TACE组).观察2组患者治疗前和治疗后1周时的肝功能改善情况、治疗前和治疗后2周时的生活质量改善情况以及术后并发症发生情况;采用电话和门诊方式对患者进行随访,了解患者的生存情况.结果 ①2组患者的年龄、性别、肿瘤大小、合并症等方面比较差异均无统计学意义(P0.05).②术后ALPPS组较TACE组的肝功能有明显改善(P＜0.05),生活质量也明显提高(P＜0.05).③术后ALPPS组发生并发症5例(胆汁漏2例、腹腔内出血1例、腹腔积液1例及肺部感染1例),TACE组发生并发症13例(恶心呕吐6例、肝功能损害4例、粒细胞减少2例及发热1例),ALPPS组的总并发症发生率明显低于TACE组(5/17比13/18,P=0.018),2组患者均无围治疗期死亡.④随访时间截至2017年8月1日,ALPPS组的总生存情况明显优于TACE组(P=0.024);在随访期内,ALPPS组3例患者死于肝癌,1例患者在随访3个月时因车祸死亡,1例患者在随访8个月时未死亡但此后失去联系,12例患者随访2年仍存活;TACE组中有10例患者在2年随访期内死于肝癌,1例患者在随访10个月时死于冠心病,1例患者在随访12个月时死于脑梗塞,6例患者随访2年仍存活.结论 本研究有限病例的初步研究结果提示,采用ALPPS治疗晚期肝癌的疗效优于TACE.
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白细胞介素-6与联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术后剩余肝脏体积增生的相关性研究
目的 探讨外周血白细胞介素-6(IL-6)变化与联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)后剩余肝脏体积(FLR)增生的相关性.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2017年3月至2018年5月广西医科大学第一附属医院收治的15例行ALPPS患者的临床病理资料.观察指标:(1)术中情况:①ALPPS一期手术.②ALPPS二期手术.(2)术后情况:①术后并发症及住院时间.②术后病理学检查结果.(3)术前、术后外周血IL-6浓度.(4)随访情况.采用门诊、电话及互联网方式进行随访,随访内容包括患者生命质量和生存情况,影像学检查结果了解肿瘤复发或转移情况,随访时间截至2018年5月.正态分布或近似正态分布的计量资料以(x)±s表示,偏态分布的计量资料采用M(范围)表示,重复测量数据采用重复测量方差分析.相关性比较采用Pearson双变量相关性检验.结果 (1)术中情况,①ALPPS一期手术:15例患者均采用前入路联合选择性肝静脉阻断技术进行肝实质离断隔离,手术时间为324 min(240～ 387 min);术中出血量为356 mL(200～600 mL),均未输异体血;术后16 d FLR为(582±134)cm3;与ALPPS二期手术间隔时间为24 d(9～34 d);肝体积增生率为35％±20％;FLR/标准肝体积(SLV)为53％±7％.②ALPPS二期手术:15例患者中,13例顺利施行二期手术,11例行保留肝中静脉的右半肝切除术,2例未保留肝中静脉行扩大右半肝(右三叶)切除术;1例因FLR/SLV=31％,未达到安全切除标准,行经导管动脉内化疗栓塞(TACE)治疗后出院;1例二期手术中见左半肝表面米粒样黄白结节,术中冷冻切片病理学检查示肝细胞癌,予5-氟尿嘧啶腹腔局部化疗联合术后TACE治疗后好转出院.13例施行ALPPS二期手术患者手术时间为324 min(140～515 min);术中出血量为639 mL(100～1 400 mL);2例术中输血治疗,其中1例输注新鲜冰冻血浆800 mL、红细胞4.0U,1例输注血浆600 mL、去白细胞和红细胞9.5U.(2)术后情况.①术后并发症及住院时间:15例患者未发生围术期死亡,一期手术后肝衰竭A级9例、B级6例,Clavien-Dindo术后并发症分级Ⅰ级15例,无Ⅱ级以上并发症,胸腔积液10例(1例积液量＞500 mL).13例行ALPPS二期手术患者,术后肝衰竭A级4例、B级9例,Clavien-Dindo术后并发症分级Ⅰ级8例、Ⅱ级5例,无Ⅲ级以上患者,少量胸腔积液11例(积液量＜500 mL).B级肝衰竭和Ⅱ级并发症患者予加强护肝、护胃、加强换药、连续使用白蛋白或输注新鲜冰冻血浆等治疗后均康复出院.积液量＞500 mL的胸腔积液患者经胸腔闭式引流后好转,其余胸腔积液经对症支持治疗后好转.15例患者总住院时间为31 d(22～49 d).②术后病理学检查结果:13例完整施行ALPPS患者均为肝细胞癌,外科切缘未见癌细胞累及均为R0切除,其中7例存在Ⅱ级门静脉癌栓.15例患者Ishak术后病理学纤维化或肝硬化评分为(7.7±1.4)分,其中5分1例,6分1例,7分2例,8分6例,9分5例.(3)术前术后外周血IL-6浓度:15例患者行ALPPS一期手术前外周血IL-6浓度为(8±3)ng/L,ALPPS一期手术后第1、3、5、7、10天外周血IL-6浓度分别为(207± 150) ng/L、(104±65) ng/L、(45±38) ng/L、(26±9) ng/L、(18± 10) ng/L,外周血IL-6浓度术前、术后变化趋势比较,差异有统计学意义(F=25.877,P＜0.05);术后第1、3、5、7、10天分别与术前比较,差异均有统计学意义(P＜0.05).ALPPS一期手术后第1、3天外周血1L-6浓度与FLR增生量存在明显相关性(r=0.766,0.881,P＜0.05),与增生率也存在明显相关性(r=0.810,0.879,P＜0.05).(4)随访情况:15例患者均获得随访,随访时间为1～14个月,中位随访时间为7个月.15例患者中,1例未行ALPPS二期手术患者术后7个月死于全身多器官衰竭.14例患者生存,随访期间生活均能自理,生命质量改善,其中1例行完整ALPPS患者二期手术后12个月肺部多发转移,甲胎蛋白(AFP)轻度升高;13例腹上区增强CT及肝脏超声造影检查均未发现剩余左半肝新发病灶,AFP正常.结论 ALPPS一期手术后外周血第1、3天IL-6峰值与术后FLR的增生存在明显相关性,可预测术后FLR的增生情况.
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补救性射频消融或门静脉栓塞术联合射频辅助肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术治疗肝硬化肝癌
目的 探讨行RFA或门静脉栓塞术(PVE)补救治疗射频辅助联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(RALPPS)一期术后剩余肝体积(FLR)增长不良的合并肝硬化肝癌患者的临床疗效.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2014年9月至2016年2月第三军医大学西南医院收治的5例行RFA或PVE补救治疗RALPPS一期术后FLR增长不良合并肝硬化肝癌患者的临床资料.标准肝脏体积(SLV)=613.0×体表面积+ 162.8;体表面积=0.007 1×身高+0.013 3×体质量.对FLR＜ 40％的肝癌患者行RALPPS.一期术中采用RFA在患侧和健侧肝叶间烧灼出1条凝固无血带,结扎门静脉右支.术后对于FLR增长不足的患者行经皮RFA或PVE补救治疗,刺激FLR增长,达到目标值后行二期肿瘤切除术.观察指标:(1)围术期并发症发生和死亡情况.Clavien-DindoⅢa级及以上并发症定义为主要并发症.(2)FLR变化及肿瘤进展情况.(3)术中情况.(4)随访情况.采用门诊随访,随访时间截至2016年2月.随访项目包括常规实验室检查、肿瘤标志物、影像学检查(腹上区增强CT或超声造影)等.正态分布的计量资料采用(x-)±s表示.结果 (1)围术期并发症发生和死亡情况:2例患者未行二期手术,其余3例患者完成二期手术.5例患者术后均无主要并发症发生.1例患者于二期术后并发肾衰竭及严重肺部感染死亡.(2)FLR变化及肿瘤进展情况:5例患者一期术前FLR为(329±80) cm3,占SLV百分比为25％±5％.3例患者二期术前FLR为(533 ±45) cm3,占SLV百分比为43％±3％,增长率为44％ ～ 113％,间隔期时间为(29.0±2.2)d.3例完成二期手术患者一期术后第1周FLR增长率为33.5％ ～ 68.9％;行RFA或PVE补救治疗前FLR 1周增长率为1.2％～14.3％;治疗后FLR 1周增长率为9.7％ ～ 29.8％.2例未行二期手术患者:1例一期术后行4次PVE补救治疗,仍未达到安全切除标准,未行二期手术;另1例一期术后行RFA补救治疗,2周后FLR增长至762.0 cm3,平均1周内比前1周增加10.6％,但患者在间歇期发现预留肝组织肿瘤转移,放弃行二期手术.(3)术中情况:1例患者一期手术在腹腔镜辅助下完成,1例患者术中行肝左叶肿瘤RFA.5例患者一期手术时间为(240±43) min,其中RFA时间为(15 ±8) min;术中出血量为(190±136) mL,术中均未输血.一期手术后,5例患者共计行RFA补救治疗5次,PVE补救治疗7次.二期术中2例患者行右半肝切除术,1例行肝三叶切除术;3例行二期手术患者手术时间为(257±33) min,术中出血量为(303 ±73)mL,术中均未输血,均为Ro切除.(4)随访情况:除1例患者住院期间死亡外,其余4例患者获得术后随访.随访时间为1 ～12个月,中位随访时间为6个月.2例未行二期手术患者:1例后续行介入治疗,半年后死亡;另1例行TACE治疗,至随访截止时间仍生存.其余2例患者中,1例于术后2个月肿瘤复发,行介入、中医等综合治疗,6个月后死亡;另1例随访期间无肿瘤复发、转移.结论 对于合并肝硬化肝癌行RALPPS一期术后FLR增长不良患者,行RFA或PVE补救治疗为促进FLR进一步增长,从而提高二期手术完成率提供了选择.
