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从加强护理管理谈提高护理记录质量
目的:通过分析护理记录存在的缺陷探讨加强护理管理以提高护理记录质量.方法:检查17个护理单元(200份出科病历),对存在的缺陷,进行总结归类分析.结果:加强全程质量监控可以明显减少护理记录缺陷.结论.加强护理病历质量的管理,提高护理记录的质量,更好地为医院患者和社会服务.
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护理记录缺陷及应对措施
护理记录是患者病情的客观记录,贯穿于患者整个医疗救治过程,也是具有法律效力的重要文件之一.要求保证客观、真实、准确、及时、完整.随机抽取100份护理记录单进行检查、分析、总结,找出不足、制定相应的改进措施.有效提高护理文书的书写质量,保证护理安全,取得良好效果.
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对护理记录质量的检查分析
资料与方法抽查全院2008年1月～2008年6月554份出院病历的护理记录,其中危重患者护理记录28份(5.05%),一般患者护理记录526份(94.95%).
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临床常见不规范护理行为与防范对策
临床常见不规范护理行为病情观察不仔细或护理记录不及时,不准确;态度粗暴、服务意识淡漠;业务知识不强,技术水平不高;错误或机械地执行医嘱;照顾感情而有章不循;医疗设备故障或使用不当.
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精神科护理记录常见缺陷分析与对策
精神科护理记录存在的缺陷填写项目不全、漏项、涂改:床号、住院号、页数、血压、脉搏、呼吸、体温等未填写,个别护士记录后未签名.尤其是写错时未按要求改正,而是直接涂改.如果是重要数字或关键词漏填写或涂改,一旦发生纠纷,将不能作为法律依据.
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护理纠纷原因分析及预防措施
原因分析护士因素:①随着患者的法律意识和自我保护意识增强,医疗保健服务需求提高,使患者对医疗活动中出现的问题或对一些不理解的行为,都希望有个说法以求得心理上的平衡;②护理工作者对患者越来越高的就医观念、要求个性化医疗服务的需求、追求医疗消费决策权和知情权的行为不能很快适应,是引起护患冲突的主要原因[1];③随着科学技术的发展,医疗护理新理论、新技术层出不穷,而部分护理人员安于现状、不思进取、不及时更新护理知识;④由于护理人员紧缺,未能按等级护理要求巡视病房,致患者有病情变化时未能及时发现,输液故障未能及时解除,未能对压疮高危患者进行按时翻身致使患者发生压疮,增加患者痛苦而引起纠纷;⑤护理记录不仅是衡量护理质量、管理水平的依据,同时在医疗诉讼中具有重要的作用,是处理医疗护理纠纷的法律依据.
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护理记录中存在的法律问题及对策
随着社会的发展,法制不断完善、健全,人们的法律意识也日益增强.新的<医疗事故处罚条例>内容加大了对患者的保护,加重了医疗机构及医务人员的责任.作为高风险职业的医务人员,更需要认真学习,要知法、懂法,更好地为患者服务.
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论如何加强护理文书的质量管理
护理文书属于病案资料的主要组成部分,不但可以反映出患者的具体病情变化和治疗护理状况,也为可能出现的医疗护理纠纷提供直接充分地证据.医院护理文书常见地质量问题表现是患者体温表项目填写很不规范、护理计划单不准确、医嘱单存在代签和漏签现象和护理记录缺乏客观性和准确性,缺乏整体和连贯.出现护理文书质量问题的常见原因是护理人员的综合素质普遍偏低、很多护理人员的法律意识淡薄,缺乏自我保护的意识,护理人员严重不足、护理工作量大,患者及其家属对于护理人员的不信任.提高护理文书质量的有效途径是努力提高护理人员的整体素质,强化护理人员的法律意识,努力提高护理文书的质量,要建立和谐融洽的护患关系,并提高护理文书的书写水平和书写能力.
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夜班忙乱怎么办？
国新医院的外科五病区正常情况下有四十多个患者，一般中午只安排一个护士上班。一天，护士陈桦上午班，走廊里，传呼器不停地响，陈桦一直在病房里小跑着更换续输的液体、负责中午所有的治疗及护理，有新入院和手术归来的患者，陈桦还要接患者、安排麻醉床、测量生命体征、观察病情的变化、书写护理记录等。有时候换液体的速度稍慢一点，患者就会不高兴，脾气不好的，还有可能谩骂或者去领导那里告状、投诉，这让陈桦压力很大，尤其是当天晚上发生的一件事，让她觉得十分忧心。
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压疮评估表在ICU护理记录中应用的效果分析
目的：通过压疮护理评估表，确定 ICU 患者压疮易发的危险因素，以改进护理措施，降低压疮发生率。方法回顾性分析2008年1月1日某院将压疮护理评估表纳入护理记录以来，至2015年12月31日收入ICU病房的所有患者的病案资料。同时以之前5年的ICU患者为对照，统计压疮易发的危险因素，对比评估表应用前后的压疮发生率。结果在护理记录中使用压疮护理评估表后，ICU患者的压疮发生率由之前的9.3%降至6.7%（X2=11.240, P=0.001）。通过logistic回归分析发现，年龄、住院时间、低蛋白血症、脑卒中和 Braden评分为压疮易发的危险因素。血清白蛋白水平低于2.315mg/dl为压疮易发的临界值。结论将压疮护理评估表列入护理记录的常规项目，有利于减少压疮的发生，提高护理质量。
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咽喉反流性疾病患者延伸护理的记录表达
目的 探讨咽喉反流性疾病患者延伸护理的记录表达.方法 便利抽样法选取某院2016年1月-5月收治的36例咽喉反流性疾病患者为实验组,该组患者出院后实施延伸护理并记录;收集2015年8月-12月本研究开展前的36例咽喉反流性疾病患者为对照组.应用自制的《咽喉反流性疾病患者遵医行为调查问卷》对两组患者进行调查.结果 实验组出院后1个月、3个月遵医行为分数分别为25.25±1.44分和23.28±2.06分,经统计学处理,均高于对照组,差异有统计学意义(t值分别为27.92、20.94;P<0.001).结论 出院后实施延伸护理可以满足咽喉反流性疾病患者的康复需求、提高患者遵医行为;规范、详细的延伸护理记录为该类疾病的连续治疗提供了准确信息,也为临床护理研究的开展提供了可靠的数据资源.
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有创机械通气评估表在危重症护理中的应用
目的：应用有创机械通气评估表作为评估ICU机械通气效果及其临床研究意义。方法2014年1月-2014年12月期间成人有创机械通气患者随机分为两组，实验组为62人应用有创机械通气评估表对ICU成人有创机械通气患者进行评估并依据评估结果进行针对性的护理，对照组58人进行常规护理，对比实施前后患者有效通气率、成功拔管率及患者护理服务满意率。结果实验组患者有效通气率为96.77%（对照组为93.1%），成功拔管率为90.32%（对照组为84.48%），患者护理服务满意率为98.39%（对照组为93.10%），均与对照组满意率具有显著性差异。结论有创机械通气评估表可以作为有创机械通气护理质量控制的一种量表，并且可以在病案中充分反映患者在进行有创呼吸治疗过程中的临床表现及潜在危险因素，可规范护理行为提高护理工作效率。
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多发性骨髓瘤伴高尿酸血症肾功能损害的护理记录
总结了多发性骨髓瘤伴高尿酸血症183例，肾功能损害17例患者的护理及记录。重点在于关注血尿酸及肌酐的变化，肾功能损害观察与护理，血液透析的护理，化疗期间的观察与护理，同时加强基础护理，疼痛管理，出血观察与护理，健康宣教等护理记录的规范和细化。本组183例高尿酸血症患者经水化、碱化尿液治疗后血尿酸可维持在150-416umol/l 之间，17例肾功能损害患者中有10例患者肌酐下降至400umol/l，现已停止透析治疗。5例患者因肾小球受累，肌酐大于500umol/l,继续给予规律透析治疗，2例患者因疾病进展死亡。
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关注患者安全加强护理记录内涵质量管理
目的 对护理记录中部分涉及患者安全的内容进行检查分析,提高护理记录内涵质量管理.方法 依据国家卫生部颁发的《病历书写基本规范(试行)》的有关规定,结合医院护理记录书写要求,对患者跌倒、压疮、输血、医嘱执行、特殊记录等5项内容进行检查.结果 问题较多的是跌倒及压疮评分不准或措施不到位.结论 通过部分涉及患者安全护理记录的检查,体现出护理记录检查不能流于形式框架的表面现象,应在护理内涵质量建设中发挥更大的作用.
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重症监护病房电子特护记录单的应用与效果评价
目的 设计电子特护记录单,评价应用效果.方法 基于临床信息系统设计电子特护记录单并在神经科ICU应用,对比2017年4月-6月87例电子特护记录单与2016年12月-2017年2月95例纸版特护记录单的书写质量得分,并分别记录60人次白班护士用于书写两种特护记录单的时间.结果 白班护士平均每班次用于书写纸版和电子特护记录单的时间分别为64.3±16.8分钟和42.8±10.2分钟,纸版和电子特护记录单书写质量得分分别为90.7±9.1分和95.3±7.4分.两种特护记录单在书写时间、书写质量方面的差异均有统计学意义(P<0.05).结论 应用ICU电子特护记录单后,能缩短护士用于书写护理记录的时间,书写质量显著提高,有助于提高临床护理质量.
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11所三级甲等医院死亡患者护理记录内在质量调查分析
目的 提高死亡病案护理记录内在质量.方法 采取回顾性调查法,对11所三级甲等医院151份死亡病案中发现的问题进行分析.结果 死亡病案存在的主要问题一是护理人员未按照法规要求记录相应的病情及处置;二是对反映护理内在质量的护理内容未及时准确的进行记录.结论 护理人员需进一步提高对书写护理记录的认识;特别要注重护理内在质量的记录;护理文书书写标准应与法规要求相一致;护理记录书写细则及病历检查管理规定应进一步完善.
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责任制整体护理模式下的护理记录质量分析
目的 探讨在责任制整体护理模式下护理记录的质量管理,以进一步提高护理记录书写水平,为患者提供更优质的护理服务.方法 将责任制整体护理模式组400份运行病历与传统护理模式组400份运行病历进行缺陷对比分析.结果 实施责任制整体护理后,有缺陷的护理记录从36.25％下降至17.5％;两组对缺陷频数比较,基本书写规范改善为明显.结论 责任制整体护理模式的运用能降低护理书写缺陷的发生,有效提高护理记录的书写质量.
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484份死亡病案中危重患者护理记录缺陷分析与对策
目的 通过分析死亡病案中危重患者护理记录单存在的缺陷,探讨改进对策.方法 对2012年484份死亡病案中危重患者护理记录进行终末质量检查.结果 危重患者护理记录中主要缺陷为:护士对主观、客观的概念与判断有混淆(37.6%);病情描述不准确,记录不及时,缺乏连续性(29.7%);抄袭医师的病程记录或医护记录不一致(21.6%);忽视对患者的整体评估等(11.1%).结论 护理管理者应重视和加强危重患者护理记录的检查与质控,注重专科业务素质的培养,规范危重患者记录的书写与培训,以提高护理记录书写质量.
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死亡病案中护理记录潜在的法律问题与对策
目的提高护理记录质量,保证其法律效用.方法从病案室中抽取死亡病案40份,由质控员进行终末质量评价.结果提示在死亡病案护理记录中发现潜在的法律性问题,如配合抢救过程记录简单、无抢救措施、出入量计算错误、缺乏整体护理的理念、涂改、补记、重抄护理记录等.结论加强对护士的法律知识、病历书写知识、相关理论及专业知识的学习和考核,加强病历质量管理,增员、减负,提高护士的法律意识和护理书写质量,推动护理事业不断前进.
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900份护理记录中潜在的法律问题及管理对策
人们在追求高质量生活的同时,对享受医疗护理服务提出了更高的标准和要求,因此多种因素引发的医患纠纷呈明显上升趋势,而在医患纠纷处理过程中,作为举证资料的病案越来越受到医患双方的重视,特别是2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》第10条规定:病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录等[1].
