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制定适应法律和专业要求的护理记录单
新的<医疗事故处理条例>(以下简称<条例>)出台,进一步强调了护理记录单的客观性和真实性,为了顺应新的形势,我院对以往的PIO护理记录方式进行了反思,认为尚有一些不足之处:①护士作出的护理诊断不能作为客观资料;②护理诊断引导的护理记录有一定的局限性;③相对增加了工作量.因此,2002年11月1日我院借鉴焦点记录法,对记录方式作了一些调整:①删除与体温单和医疗病历相重复的内容,强调了护士的告知义务;②取消护理诊断;③客观描述并记录病人的病情,做什么记录什么.新的记录方式减轻了护理人员的书写工作量,使护理记录更全面、真实和客观.
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烧伤重症护理记录单的设计与应用
目的完善重症护理记录单,记录规范化、标准化;观察指标系统化,指导不同层次护士工作;体现烧伤不同时期病情特点;完善记录人员签名负责制;减少护理记录工作量.方法按烧伤分期、护理特点设计表格,并与现有表格比较.结果两种记录单观察指标、记录工作量有明显差异.结论新的记录单观察较全面、实用和有效,护理记录工作量明显减轻.
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专科专病电子护理记录单的设计与应用
目的 探讨专科专病电子护理记录单的应用方法与效果.方法 设计一般护理记录单、7个专科表格和9种专病表格电子模块,在全院推广使用,并评价效果.结果 应用电子护理记录单后,缩短了护士护理文书的书写时间,提高了文书书写质量(P＜0.01或P＜0.05).结论 根据不同疾病、不同专科设计不同的电子护理记录单,是临床可行的护理记录方式.
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对护生术前访视护理记录的教学干预及效果
目的 探讨临床教学干预对手术室护生术前访视护理记录规范的影响.方法 将术前访视记录表作为护理记录资料应用于2001级的36名护生,干预前后护生各完成护理记录10份,共计720份,带教老师对其术前访视护理记录情况进行评估、干预和总结.结果 干预后护生的法律意识增强,合格率明显高于干预前(P＜0.01).结论 教学干预对护生术前访视护理记录有效,临床带教中需要强化护生的法律意识和工作责任心,提高其对护理记录重要性的认识.
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护理记录规范化书写的现状分析与建议
综述了当前护理记录书写中存在的主要问题,并有针对性地进行客观分析,提出护理记录规范化书写的建议及对策,为临床护理工作提供借鉴和参考,确保护理安全,提高护理质量.
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关于手术室护理记录若干问题的探讨
结合执行<病历书写基本规范(试行)>要求的体会和在填写手术室护理记录单的过程中遇到的一些问题进行初步探讨.其中包括有:手术名称记录、神志记录、皮肤情况记录、手术植入物记录、活检标本送检记录、器械及物品的记录、局部麻醉病人护理记录等,提出针对性对策与措施.同时对相关事项进行商榷,以期逐步完善、规范手术室护理记录单的格式及内容.
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规范护理记录书写加强护理安全管理
对护理记录书写中存在的医护记录时间内容不统一,记录书写欠及时准确,字迹不清晰,内容不连贯,重点不突出等现存问题进行客观分析.注重提高护士的综合素质,增强法律意识及对护理记录书写重要性的认识,保证护理记录书写质量,进一步提高护理安全管理系数.
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运用持续质量改进模式规范护理文书书写的效果评价
目的 评价持续质量改进在护理文书质量控制中的应用效果,探讨护理文书质量管理的有效方法.方法 应用过程改进、持续性改进和预防性改进的质量控制模式规范护理文书书写,比较质量改进前后的护理文书书写质量.结果 实施持续质量改进模式后的护理文书得分提高,不合格病历发生率下降,差异均具有统计学意义(P<0.01).结论 持续质量改进模式能有效规范护理文书书写,提高护理文书书写质量.
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行为矫正理论在护理记录质量控制中的应用
制订外科病人一般护理记录书写内容指导及护理记录质量评价表,将行为矫正理论中的直接强化、间接强化、正面强化、反面强化等方法运用于护理记录质量控制过程中,通过各级护理质量管理小组不断强化、修正,促进护理记录质量稳步提升.
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护理记录质量控制的有效实施方法
目的不断强化护理记录的客观性、真实性、准确性及完整性,持续提高护理记录质量.方法护士长对护理记录质量控制把握3个环节及10大要点.结果护理记录合格率从91.2%提高到95.8%,护理人员的书写能力及专科知识水平均得到提高.结论护士长采用严格、规范的护理记录质量控制方法,可有效提高护理人员书写护理记录的能力和专科知识水平及护理记录质量.
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品管圈活动在提高护士对输血患者护理记录书写质量中的应用
目的 探讨应用品管圈活动提高护士对输血患者护理记录书写质量的方法.方法 成立品管圈活动小组,对护士进行相关培训、制订规范操作流程、调整班次、制作警示卡、认真执行查对制度并落实三级检查制度.结果 实施品管圈活动提高了护士对输血患者护理记录书写合格率(P＜0.01).结论 品管圈活动有利于提高护士对输血患者护理记录书写的规范性.
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护理记录书写质量控制的方法与效果
目的 减少护理记录书写缺陷的发生,提高护理记录书写质量.方法 对护士进行护理记录书写培训;对护理记录实施纵向、横向质量控制法;实施三级质量控制:一级白班护士、二级夜班护士、三级护士长,全员参与护理记录质量控制.结果 护理记录缺陷检出率一级质量控制由8.00%提高到18.00%,二级质量控制由12.00%提高到22.00%,提高了护理记录的终末质量,三级护土长质量控制护理记录缺陷率由45.33%下降到8.00%,护理部质量控制护理记录缺陷率由11.33%下降到4.67%,差异均具有统计学意义(P<0.01或P<0.05).结论 全员参与质量控制可以提高护理记录的终末质量.
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奥马哈系统应用于肠造口患者的可行性研究
目的 探讨奥马哈系统应用于肠造口患者的可行性.方法 采用内容分析法提取肠造口患者病历中描述护理问题以及干预措施的记录,通过交叉映射法分别比较提取的记录与奥马哈问题分类系统和干预系统之间的概念吻合程度.结果 从141份肠造口患者的病历记录中共提取出4 401条护理问题和干预措施,其中1 740条(39.54％)记录与奥马哈系统的概念完全吻合,2 325条(52.83％)部分吻合,336条(7.63％)不吻合.护理问题的分布集中在生理领域,其次是健康相关行为领域、心理社会领域和环境领域;出现的护理措施涉及到奥马哈干预系统中所有干预方向的60.00％(45条)、干预类别的100.00％(4种).结论 奥马哈系统与肠造口患者病历记录的概念吻合度较高,可通过适当的调整应用于此类患者,指导其护理实践.
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《医疗事故处理条例》实施后改进护理记录的做法与体会
目的探讨<医疗事故处理条例>实施后,改进护理记录的方法.方法依据<福建省病历书写规范>(2003年修订版),针对原来护理记录存在的问题,结合我院实际,制订了包括取消多种记录单改为单一护理记录、将所有记录直接在护理记录单上体现的制度,同时规范护理记录的书写.结果改进后的护理记录不但减轻了护士的工作量,而且提高了护理人员的法律意识,使记录内容更加全面,有利于医疗纠纷的举证和提高护理质量.结论改进后的护理记录更科学,有利于护理记录资料的保管和利用.
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从"举证责任倒置"谈护理记录的重要性
随着<医疗事故处理条例>的颁布和实施,以及举证责任倒置的实行,医护人员的风险和压力越来越大.为了能快速适应新的医疗形势,医护人员必须认真学习法律知识,严格遵守法律、法规及各项诊疗护理规范、常规.做好各项护理记录,学会收集证据和利用证据,自觉地运用法律手段去维护护患双方的合法权益,依靠法律维护医院的正当权利.
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护理记录书写中的问题及应对措施
护理记录是病历的重要组成部分,也是记录患者诊断治疗过程的重要法律依据.为适应<医疗事故处理条例>中患者有权复印护理记录的要求, 通过对护理记录进行检查,分析护理记录出现问题的原因,探讨护理记录改进措施,以不断提高护理记录质量.
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一起护理纠纷案引发的思考
护理记录是病历资料的内容之一,它能真实地记录对患者进行的护理活动的全过程,它不仅是综合评价护士护理质量、技术水平、管理水平的依据,是护理教学和科研的第一手资料,而且还是解决医疗纠纷,进行医疗事故鉴定的重要证据.护理记录意义重大,临床护士应认真、及时、准确、完整的记录.
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骨科护理记录模板的应用及体会
目的分析骨科护理记录存在的问题,进一步完善和规范护理记录书写内容.方法回顾分析书写护理记录以来存在的问题,制订符合骨科疾病护理特点的护理记录模板.结果现行的护理记录模板内容详细,具有专科特点,能反映病人在住院过程中的动态变化及治疗护理的全过程.结论护士根据护理记录模板书写护理记录,对护理记录的书写质量有积极的促进作用.
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护理记录单书写缺陷分析
目的 分析护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范护理记录单的书写.方法 对出院病历中的784份护理记录单进行检查分析.结果 护理记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确;病情记录未突出重点;内容缺乏连续性;未使用医学术语;项目填写不全或有误;医护记录不一致.一般患者与危重患者护理记录单比较具有统计学意义(2=7.37,P<0.01).结论 护理管理者必须加大护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训,以规范护理记录单的书写.
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护理交班报告中的信息调查及对策
目的改进护理交班报告书写方式,保持护理文件完整性,防止潜在的医护纠纷发生.方法调查3个病区各96d交班报告,对交班报告中的信息进行分类统计,与护理文件相比较.结果交班报告中有些特殊信息,在护理文件中没有记录.结论护理记录和交班报告合而为一的书写方式,保持了护理文件的完整性,提高了护理文件中数据的信息价值.
