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临床护理记录电子模板的开发与应用
目的 研究护理记录电子模板在临床应用的可行性,为提高护理文书质量提供保证.方法 按照《病历书写基本规范(试行)》的要求,在计算机上开发护理记录模板,套入"军字1号"病程记录续版进行临床护理记录书写.结果 提高了工作效率,且操作简单快捷,护理文书质量明显提高.结论 护理记录电子模板在临床应用具有可行性,能促进我国护理信息化发展的进程.
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临床护理记录常见问题分析及对策探讨
作为医疗活动资料组成部分之一的护理记录,是证实经过的记载、传达信息的工具、护理数据的来源,要求做到准确性、真实性、及时性和规范性[1].我院历来都十分重视临床病历资料的书写与检查,形成了层层质控,护理记录日趋完整.但如严格而论,存在的问题依然不少,现将常见问题加以总结、分析,并提出相应对策,供同仁商榷、参考.
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护理记录缺陷管理与对策
目的 探讨护理记录缺陷管理方法,提高护理记录质量.方法 抽查2007年4～6月护理记录200份,对其护理记录缺陷进行评价及质量分析,提出管理对策,包括对护士进行专业知识及护理记录相关培训学习,进行法律知识教育.结果 2007年9～12月护理记录质量较2007年4～6月明显提高.结论 完善各级质量管理,规范护理记录,对促进护理记录的提高起到重要作用.
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护士长进行护理记录质控中存在的问题及对策
目的了解、分析护士长在进行护理记录质量控制的存在问题,并提出对策.方法随机抽查我院2003年6月至2004年12月已归档的263份护理记录单进行检查、分析.结果护理记录质量的优劣与护士长的法律观念、综合素质、质控力度有直接的关系.结论通过提高护士长的法律观念、综合素质、质控力度,可有效提高护理记录的质量.
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归档病案中护理记录存在的缺陷与整改措施
目的 分析归档病案护理记录的缺陷,探讨提高书写护理记录的质量.方法 从我院一年的病历中抽查250份对护理记录的质量由质控小组进行终末评价,对其中的缺陷进行归类、总结、分析.结果 在归档病历中发现护理记录有很多缺陷,如护理记录内容不全、记录书写不规范、缺乏客观性、真实性、连续性等.结论 要不断加强对护士的护理记录书写知识、法律知识及相关知识的学习和考核,重视护理记录的质量管理,提高护士的整体素质,同时也提高医院的护理质量.
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提高护理记录质量以减少医疗纠纷
护理记录是医疗文件的重要组成部分,是对医院、医生、护士公正地评价事实的关键的证据.本文详细评述了目前护理记录中常见的问题及产生原因,对护理记录中出现的法律问题,加以剖析,找出发生的原因,针对原因,制定相应的对策,既保护了患者的合法权利,也满足了护士自我保护的需要,从而提高了医疗护理质量,减少了医疗纠纷.
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手术患者皮肤护理系统方案的设计与应用
目的 探讨手术患者皮肤护理系统方案,严防手术患者术中皮肤副损伤.方法 根据风险管理、流程再造理论,制定"手术患者皮肤护理系统方案",包括:手术患者皮肤护理常规、手术患者皮肤风险预警加强护理记录单、手术患者皮肤风险预警报告流程,规范此项术中护理方法与程序.结果 使手术护理团队皮肤护理水平达到较高水平的一致性,在人员更新,手术复杂性迅速增加,平均手术时间延长情况下,有效地预防了手术患者术中皮肤副损伤.结论 系统方案能够促进团队皮肤护理达到较高水平的一致性.
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PICC置管档案记录的分析与改进
目的 了解《PICC置管患者记录档案》的书写与留存情况,探讨和完善PICC置管档案的管理模式,为科研和教学提供系统资料.方法 通过调取查阅2009年9月至2011年6月我院各科室PICC置管的电子医嘱,统计各科室使用PICC导管的数量.采用病历统计调查法,对在此期间使用导管数超过120根的科室进行《PICC置管患者记录档案》收回,并对收回的档案进行统计分析.结果 PICC治疗小组置管数量858根,收回档案858份,记录档案的留存率100％,血液病科、中医科、肿瘤放疗科、肿瘤内科档案留存率分别为66.93％、11.99％ 、98.80％、62.7％.所有科室均有记录项目不全的档案,缺项档案占总档案数15.92％.结论 我院PICC置管档案的记录与管理不够完善,需进一步加强护士PICC相关知识、病历书写技能培训及法律意识的培养,制定更加完善的PICC管理制度,降低记录的缺陷率,保证记录档案的书写质量和完整留存.
关键词： 档案 护理记录 经外周置入中心静脉导管 -
改良体温单在血液循环观察护理记录中的应用
目的 探讨改良体温单在表格式血液循环观察护理记录中的应用效果.方法 依据体温单原有项目结构与血液循环观察项目的共同点,设计血液循环观察记录表格；在临床护理工作中应用于86例患者血液循环观察,其中单指(肢/趾)体离断再植23例、多指(肢/趾)体离断再植10例、游离组织瓣移植30例、创伤后指(趾)端血液循环观察23例.结果 所有病例均明显节省了护理记录书写时间,尤其单部位血液循环观察记录便捷、明晰,但多指(肢/趾)体血液循环观察记录需多页记录相对比较繁琐.结论 改良体温单式血液循环观察护理记录表具有省时省力、清晰明了、利于开发电子记录表单等优点,临床应用效果佳.
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甲基强的松龙冲击治疗护理记录单的设计与应用
目的 自行设计并应用甲基强的松龙冲击治疗护理记录单,探讨提高专科护理记录的效率和质量的方法.方法 以护理表格体现专科特色、避免重复记录、简单及易行等原则,记录单内容与内科护理常规和免疫专科评估、观察和护理项目相结合,书写方法基本以打勾和填空为主.结果 新的护理记录单在很大程度节省了护理记录的时间,提高了护理文件书写质量和临床护理质量,体现了专科特色.结论 采用突出专科特色的护理记录单,既能提高护理人员的工作效率,又能提高护理质量,有利于保证患者的安全.
关键词： 护理记录 表格 设计 甲基强的松龙冲击治疗 -
麻醉苏醒室护理观察记录单的设计与应用
护理记录在临床护理、教学科研及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻[1].麻醉苏醒室又称麻醉后监测治疗室(Post Anesthesia Care Unit,PACU),对麻醉和手术后的病人进行严密的监测治疗和护理,病人具有病情变化快,随身管道多,转入和转出频率快等特点,要求护士在接收病人的同时,护理观察记录单的书写通过数字和标识的形式简便快捷,一目了然,能够客观公正地描述病人的病情变化和处理方式及效果,为医疗和护理提供临床和科研资料,同时为处理医疗纠纷提供依据.2007年3月开始使用该观察记录单于临床,收到良好的效果.
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表格式护理记录单在体外受精-胚胎移植中的应用
目的 探讨生殖专科表格式护理记录单的设计及在辅助生殖临床中的应用.方法 根据辅助生殖技术的临床工作流程,设计护理记录表格.内容包括建病历日、注射绒促性素(HCG)日、取卵日、胚胎移植(ET)日、患者的生命体征、治疗情况、护理措施及护理宣教,记录方式采用表格填写和签名的方法.结果 本中心通过对表格式护理记录单在732例体外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者中的使用,完整、客观、简便的记录了病情及IVF-ET过程中所采取的护理措施,提高了生殖专科的护理工作效率、控制护理质量.进一步完善了IVF-ET病历.结论 本研究设计的表格式护理记录单可以提高IVF-ET过程中的护理质量及效率.
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精神科表格式护理记录单的设计及应用
护理记录是医疗文件的重要组成部分,真实地记录了患者的病情发展,便于其他医护人员了解患者的病情及进展情况,为医生确定或修改治疗方案,以及为护理人员确定或修改护理计划和措施提供依据[1].2010年卫生部启动了“优质护理服务示范工程”活动,活动的重点内容之一是取消不必要的护理文件书写,简化护理文书,鼓励医院结合实际,采用表格化护理文书,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时.孝感市康复医院是一所精神病专科医院,护理的对象是患有各种精神疾患的患者,往往表现为思维紊乱、行为异常、丧失生活自理能力,而这些患者很少合并躯体疾病,医生一般不会下病危(病重)医嘱,但却是护理的重点[2].以前医院护理记录采用的综述式或回忆式记录,这种记录不但费时而且不及时,当遇到医疗纠纷时不利于举证.因此,一份客观、完整的护理记录对保护医患双方利益是必不可少的.2010年医院护理部根据“优质护理服务示范工程”活动的要求,结合卫生部2010年发布的新的《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写规范2010年版》,对精神科护理记录单进行了表格化的设计,并于2010年7月应用于临床,取得了较为满意的效果,现报道如下.
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专科表格式护理记录单的设计与临床应用研究
目的 探讨表格式护理记录单的设计与应用,简化临床护理记录书写,还护士于病人.方法 将原一般护理记录单和病危护理记录单设计成专科护理表格,表头项目列专科常见并带有共性的临床症状,而各疾病的特征性临床症状则列入表格下面的备注栏内,并用"、√"或"A、B"等符号表示.书写记录时只需用符号表示即可.随机抽查全院38个护理单元,各护理单元由同1名护士分别采用我院新设计的专科式表格记录单和传统的一般护理记录单和病危护理记录单记录本科室当天新入院、病危和出院病人的护理记录,观察比较两种方法所用的时间以及书写质量.结果 使用表格式所用的时间明显较综述式少,而书写质量方面也较综述式记录的质量显著提高(P值均<0.01).结论 专科护理表格记录单的设计科学、客观,并且书写简单、省时,较现行的综述式记录更能体现专科特色,能有效地把护理人员从繁重的文字记录中解脱出来,还护士于病人,值得推广.
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护理记录中存在问题的实证分析及对策
本文研究了护理记录中存在的问题,并运用统计学方法,对护理记录存在的问题进行了实证分析,结合实际,从法律和风险管理的角度,探讨了提高护理记录质量的可行性措施.
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重危病人护理记录存在的护理问题分析及对策
目的 探讨重危病人的护理记录问题及对策.方法 随机抽取2004年73份住院死亡病人护理记录,进行分析.结果 入院记录不完整的3份(4.1%);病人健康与舒适的改变不完整15份(20.5%),主要护理措施不全面3份(4.1%),措施落实不够5份(6.8%),没有评价3份(4.1%);未按照发生发现的时间及治疗处置的时间进行记录4份(5.5%),使用医学术语不当43份(58.9%),未记录到分钟5份(6.8%),未签名和注明时间20份(27.4%);用药时间与医嘱、医生记录时间不一致2份(2.7%),死亡时间不一致12份(16.3%);字迹不清楚、错别字11份(15.1%),涂改12份(16.4%);责任护士记录入院首次评估未在48 h内完成2份(2.7%),护理措施不准确4份(5.5%),未每周记录1次系统评估5份(6.8%);无护理措施单17份(23.3%);无护理查房记录70份(95.9%).结论 通过加强业务培训,组织护理查房,建立专家会诊,规范护理记录,达到提高护士解决问题能力,提高护理记录水平、质量和保证记录准确性.
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1110份ICU重症护理记录单质量考评与总结分析
目的举证倒置的新形势下,在维护好患者权利的同时,要求护士依法从事护理服务,增强证据意识,重视证据管理,进一步提高护士书写重症护理记录单的水平.方法选择从2004年1～10月入住ICU所有患者的1110份重症护理记录单,逐份质量考评,进行了总结分析,剖析了我院ICU重症护理记录单书写中存在的常见缺陷.结果认为重症护理记录单是护理文件的重要项目之一,重症护理记录单的书写和管理是履行法律责任.护士通过对病情细心地观察,认真地记录,积累了大量完整的基础资料,为危重病人的治疗、病情分析、提供有价值的信息.通过重症护理记录可以检查护士对危重病人的护理工作质量,总结经验,为医疗、护理、教学、科研,提供宝贵资料.结论对危重病人必须及时地、认真地、具有科学性地进行记录病情变化、治疗、用药、护理等项内容.加强护士法律知识学习和书写技能的培训,提高护士业务综合素质,加强重症护理记录单质量考评和重视过程质控是保证质量的关键.
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护理记录取代整体护理病历的实践
目的为适应医疗卫生法律法规新形势的要求,探索应用护理记录取代整体护理病历的可行性.方法参照卫生部<病历书写基本规范>的规定,结合以往整体护理病历和多种护理记录单书写要求,设计了一种新型多功能护理记录单,以重点问题的形式,分资料、措施、结果和健康教育4个项目书写.结果经临床2年余的应用,该护理记录不仅体现了整体护理内涵,而且达到了化分散为集中,全方位反映患者身心变化;按时间进程记录,客观真实再现护理全过程;符合规范要求,承担法律责任的目的.结论该护理记录单不仅可有效取代整体护理病历,而且节约了书写时间.
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护理记录不能替代护理交班记录
在国家卫生部和中医药管理局颁布的<病历书写基本规范(试行)>中规定,护理记录分为一般病人护理记录和危重护理记录2种.各医院都在积极组织落实此项规定,在此期间,有人提出可以用护理记录替代护理交班记录.我们认为不妥,其理由如下.
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品管圈缩短抢救室护理记录书写时间的效果观察
目的：探讨护理品管圈在缩短急诊抢救室护理记录书写时间中的作用。方法北京医院急诊科于2013年3月15日成立“SOS”品管圈,通过现状调查,目前科室书写护理记录的时间平均为35.7 min/(班次·患者),进行原因分析,并设立目标为19.05 min/(班次·患者),制定对策并实施,对实施效果进行检查及巩固。结果有形成果：抢救室护理记录书写时间缩短到18.97 min/(班次·患者),与活动前比较,差异有统计学意义(t=4.62,P<0.05)。无形成果：科室人员的责任心、自信心、积极性、解决问题的能力、团队凝聚力、沟通协调、幸福感和品管手法8个方面得到显著提高。结论开展品管圈活动不仅缩短了急诊抢救室护理记录书写时间,同时还提高了圈员的团队精神和质量管理能力。
