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200份护理记录内容回顾性调查
目的 为落实《病历书写基本规范》(试行),提高护理记录书写水平.方法 抽查2005年1月～6月出院病案200份,对护理记录进行回顾性调查.结果 有121份护理记录不合格,占60.50%.主要问题:书写内容明显滞后;记录不能反映个性化病情;重点不突出;主诉、治疗记录多,实施护理活动记录少等.结论 要严格按照规定、按照标准,制定相应的护理记录书写规范,指导临床护理记录工作.
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护理记录的质量管理
目的 分析护理记录书写存在的问题,提高护理记录的书写质量.方法 建立质量管理体系,以文件化质量体系为医院标准化管理依据,持续改进.结果 护理记录书写质量明显提高.结论 提高护理记录质量的有效控制措施是实施ISO9001质量管理,加强培训和考核,加大监控力度,提高护理人员的综合素质.
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从病案管理看规范书写护理病案的重要性
护理记录作为病案的一部分,社会应用日益广泛,越来越被人们所重视.因此,护理人员必须适应时代发展的需求规范书写护理记录,增强法律意识,防范医疗纠纷.
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住院病案首次护理记录缺陷分析及对策
住院病案首次护理记录是护理病历的一部分,是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成[1].住院病案首次护理记录提供了病人的基本情况,是制定护理计划的依据,同时要求护士履行告知义务,包括病区环境、有关规章制度、注意事项、经管医生及护士,帮助病人熟悉环境和促进护患沟通都有积极的作用.
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护理记录中存在的主要问题及对策
本文通过对我院2004年8月～2005年6月出院病案中1895份护理记录质量检查,发现护理记录中主要存在:护理专业知识使用不当、保护病人安全的措施缺乏、记录缺乏客观性、真实性及完整性、医护记录不一致、护理记录不能反映出专科疾病特点及护理行为、不能反映出整体护理内涵等问题,提出应加强护士法制观念、加强新上岗护士和少数民族护士专业知识和护理记录书写技能培训、注重医护互补、加强科室间的横向联系、设计有专科特色的护理记录评估表、落实护理记录质量检查等对策以提高护理记录的书写质量,避免医疗纠纷的发生.
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归档护理病案存在缺陷分析与干预措施
目的分析归档护理病历存在缺陷,探讨提高护理病历质量的方法.方法检查我院5个科室7个护理单元归档的病案3286份的书写质量,对存在的缺陷进行总结、归类、分析.结果体温单存在的缺陷共计207件次,护理记录单存在的缺陷320件次,医嘱单存在的缺陷数176件次.结论应重视病历的规范化书写,以保障医疗护理活动中,患者和护士双方的合法权益.
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护理文书记录书写质控方法初探
护理记录是整个医疗文件的重要组成部分,重视程度远不及医疗记录,各医院乃至各种医疗书籍使用的护理表格以及记录格式、要求均不统一.规范护理文书记录,提高文书记录质量,质控管理至关重要.
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出院病案护理文书终末质量检查21226份结果分析
目的 探讨护理文书书写过程中的缺陷构成、产生原因和管理措施.方法 对我院2007年11月-2008年10月期间归档的21226份出院病案护理文书终末质量检查结果进行统计分析.结果 21226份出院病案中护理文书存在缺陷的696份(缺陷数目总计869项次),其中体温单507项次、医嘱单216项次、护理记录单104项次、护理计划42项次,分别占总缺陷数目的58.34%、24.86%、11.97%、4.83%.结论 护理文书缺陷不能完全避免,但通过加强专业培训、加强科室自查自控、加强专项检查总体控制等各环节的系统管理,可防范和降低护理文书缺陷发生率,提高护理文书书写质量.
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数码存储技术在医院病案管理中的应用
1研究背景医院的全部医疗活动都集中反映在日常记录的各种医疗信息中,这些信息包括:病案的文书文档(各类检查检验报告单、护理记录)、图象资料(X光片、CT、MRl)、B超图像、病理图片、内窥镜、心导管、手术录象资料等等.每所医院有多少份病案?每位医生诊治了多少病人?如何充分利用这些病案信息?日积月累越来越多的病案如何保存?面对这些不容回避的现实问题,医院的医生、管理者、决策者们一度感到困惑.近年来,为了寻找解决的办法,医院管理者和信息存储技术学界进行了大量研究.
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护理记录存在的主要缺陷及对策
病案是对患者进行医疗活动的真实记录,具有客观性、关联性、合法性、是法院裁判的重要书面依据,建立健全病案管理的规章制度,提高病案书写的内在质量是对患者的高度负责,也是医院和医护人员维护自身权益、实现自我保护的坚实基础.
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自主互动型管理模式提高护理记录质量的尝试
目的探讨护理记录缺陷的成因与对策,提高护理记录质量.方法抽取2003年1～3季度终末护理记录共1125份,按季度先后分为培训前及培训后,培训前后均依照有关规定及标准,将护理记录严重缺陷设为预案在护士中进行分析、研究,提出干预对策,比较各季度丙级护理记录发生率.结果发现各季度发生的丙级护理记录逐渐下降(x2检验P＜0.005).结论提示启动护士自我感悟职业风险,提高护理记录质量.
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内科病案中危重患者护理记录缺陷分析
随着<医疗事故处理条例>的颁发和实施,危重病人的护理记录缺陷问题成为引发医疗纠纷的原因之一,为了提高书写质量,降低医疗纠纷的发生率,对危重患者护理记录中的缺陷进行统计分析,并提出了干预措施.
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基层医院护理记录现存问题与对策
根据对目前护理记录书写质量检查结果及分析,指出护理记录中存在着护理记录不能体现护理动态过程、不能体现护理行为、未能体现专科特点、没有体现因人施护和因需施扩、医扩记录相脱节等问题.提出了要增强法制观念、加强护士素质教育、把好护理文书自控关、医护间的密切合作和及时沟通等对策.
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基层医院护理记录规范化管理探讨
2002年9月1日正式实施<医疗事故处理条例>(以下简称条例)以来,我院根据<条例>的具体要求,结合<病历书写基本规范(试行)>(以下简称规范),针对护理队伍面临的困难和挑战,进行积极的组织和实施,做了一些有益的尝试.取得了显著的效果.
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腰椎手术后护理记录缺陷分析?
目的提高腰椎手术后的护理记录的质量。方法调取2014年1月至2014年6月骨科腰椎手术病历，以护理记录书写要求为标准，检查护理记录书写缺陷，并对缺陷进行汇总分析，计算各种缺陷的百分比。结果86份护理记录有缺陷的护理记录67份，占77.91%。主要的缺陷是不规范修改，有28份，占有缺陷的护理记录的41.79%。其次是记录不全或漏记17份，占有缺陷的护理记录的25.37%。其他还有记录不及时、用语不规范和医护记录不一致等。结论护理记录的主要缺陷是不规范修改。
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418份护理记录缺陷的分析及对策
护理记录是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录.<医疗事故处理条例>明确规定,在发生医疗争议时病人有权复印或复制护理记录.护理记录具有法律效力.为了提高护理记录质量,客观、真实、准确、及时、完整地反映病人病情变化和护理过程,避免医疗纠纷,我院质控办自2003年1月起对护理病历进行终末质量抽查,对存在的缺陷进行分析,提出相应对策.
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护理记录在应对医疗侵权诉讼举证责任倒置中的重要作用
护理记录是医疗病历中的重要组成部分.通过一系列的护理记录综合反映了病人患病期间病情的动态变化以及所采取的治疗护理的全过程.护理记录在应对医疗侵权诉讼举证责任倒置是非常重要的.分析护理记录中存在的问题,并提出为保证护理记录的原始性、正确性、完整性和作为证据的权威性,护理记录必须进一步规范和妥善保管.
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ICU患者牙齿结构化记录单的设计及应用
通过构建ICU患者结构化的牙齿评估记录系统,有效预防因牙齿损伤脱落引发并发症的不良护理事件,消除安全隐患.此外,结构化记录可有效提高护理文书录入速度,提高护士评估的依从性和接受度,提高工作效率和质量,促进护理管理的信息化水平.
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国内外护理措施分类系统应用现状与启示
护理措施分类系统可有效记录护理工作,提高护理质量、健全护理收费标准、改进护理教育、促进护理研究,提供标准化护理语言,以满足护理记录电子信息化的需求.作者介绍了护理措施分类系统的内容,描述了该系统在国外应用中显示出来的优势,分析了国内应用和研究现状以及应用前景和研究思路,对国内临床实践中如何使用护理措施分类系统提出了建议.
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护理记录单书写中存在的问题及对策
护理记录单书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术水平、敬业态度,同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平的重要依据.自2002年9月1日起,我国开始实施新的《医疗事故处理条例》,新《条例》中明确规定,患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料.这充分说明护理记录单在医疗护理纠纷中的重要作用,同时对病历提出了更高的要求.对我院2010年1月～8月随机抽样100份病历进行检查,现将护理记录单书写中存在的问题归纳分析,并作出对策报告如下.
