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护理文书记录书写质控方法初探
护理记录是整个医疗文件的重要组成部分,重视程度远不及医疗记录,各医院乃至各种医疗书籍使用的护理表格以及记录格式、要求均不统一.规范护理文书记录,提高文书记录质量,质控管理至关重要.
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对《结核病分类及记录格式之我见》的答复
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病案质量管理应标准化、制度化、法制化
随着医学科学的发展,对病案信息的要求日益增大,特别是对病案质量管理的要求不断提高.然而,我们在病案质昔检查中仍发现有涂改、剪贴、错别字和用词不当以及出院记录格式不统一等现象.甚至有病历书写失真.病历书写人员没有认识因上述现象,造成的病案书写过失要承担法律责任的厉害关系.为此,病案质量管理实施标准化、制度化、法制化具有深远的意义.
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抢救车物品、药品、器械登记本的设计与临床应用
抢救车是存放抢救药品、物品的专用车,在危重病人的抢救中具有及时、准确、方便、易取的特点,如何对抢救车进行有效的管理,使病人在遭遇突发事件时能得到迅速、及时、有效的抢救,是每一位护理管理者面临的问题[1].以往临床上抢救车交接登记本,多采取手工绘制表格并书写相关药品、器械等名称,交接班时存在分类、分格不清晰、数量不清楚、记录凌乱等导致交接内容遗漏,缺失物品现象,存在着较大的安全隐患,为进一步规范临床抢救车交接管理工作,我院于2009年自行设计抢救车内物品、药品、器械登记本并印刷成册(以下简称登记本),让护士交接班更清楚、明确,记录省时、快捷,减少清点环节,减少抢救车内用品短缺现象,并在全市各级医院共762个科室推广使用,同时附登记本记录格式重点说明一份,规范记录,有据可依.现介绍如下.
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BATHE方式在医生接诊提问中的实践
在繁忙的全科医疗工作中,为了体现生物一心理-社会医学模式,需要有一个系统的方法,能够迅速有效地达到病人心理社会问题的核心.Stuart和Lieberman(1986年)介绍了以BATHE作为广泛采用的医疗记录格式SOAP的补充.BATHE系首字母缩写,它引伸出4个问题及一个适当的回答.
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医疗事故处理条例实施后对规范护理病历书写的探讨
随着《医疗事故处理条例》和举证责任倒置的实施,临床传统的护理病历书写已不能适应新的《病历书写基本规范(试行)》和医疗卫生法律新形势的要求.2002年10月湖北省卫生厅又出台了《护理病历格式及书写说明》对护理病历书写进行了规定和要求.但至今尚无统一的具体记录格式,我院护理部于2002年开始根据省厅规定,从抓护士素质和法律教育入手,在原护理病历的基础上重点对护理记录进行探讨和总结,用六个体现,一个保证来统一护理记录内容与格式,使护理记录有据可依,提高了护理记录书写质量.现报告如下.