首页 > 文献资料
-
护理记录常见问题分析及对策
近年来,随着社会发展、中国的入世,法律将成为人们普遍使用并用做保护自己的武器,患者作为一个特殊的消费群体,他们的法律意识也在不断增强,特别是<医疗事故处理条例>的颁布和实施,护理记录作为客观资料可被复印和封存,并做为护患双方有效的法律依据,所以书写护理记录必须遵循科学性、及时性、真实性、完整性并与医疗文件同步.
-
设立护理文件质控小组在提高护理记录质量中的作用
目的:探讨护理文件质控小组在提高护理记录质量中的作用.方法:对成立护理文件质控小组前后的100份出院病历中的护理记录单的项目填写准确、完整;对病情变化、特殊检查、特殊治疗、特殊护理等记录及时准确;字迹清楚、整洁、不涂改三方面的质量进行比较分析.结果:成立护理文件质控小组后,07组与06组比较护理记录中存在的主要问题:项目填写准确、完整率上升了27%;对病情变化、特殊检查、特殊治疗、特殊护理等记录及时准确率上升了15%;字迹清楚、整洁、不涂改率上升了36%,前后两组数据比较具有统计学意义.结论:设立护理文件质控小组,加强护理文件质控是提高护理记录质量的有效方法.
-
一般患者护理记录存在的问题与对策
根据护理记录检查标准,对100份一般患者护理记录进行检查,经归纳总结,发现在护理记录中存在问题的记录共149处,占书写病历的88.69%,对此,我们采取了相关的对策,以提高护理记录书写水平,使护理记录能客观、真实、准确地反映患者病情变化及护理过程和护理结果,达到既能保护护士,又可以保护病人合法权益的目的.
-
护理记录中存在的问题及对策
目的:探讨总结护理记录中存在的问题及对策.方法:对2003年1～2月份各科出院护理记录中随机抽查了40份,对存在的问题进行了全面总结与分析,并提出了相应的对策.结果:护理记录中存在的主要问题有护理记录格式不规范;病情记录不准确;过多抄写医嘱内容;过多抄写化验及特检报告结果;过多抄写医疗体格检查内容;护理评估记录不全;护理措施记录不全等.对策是深刻领会护理记录的内涵;要体现护理程序的运用;要做到护理到位;要提高法律意识;要坚持学习专业知识等.结论:护理记录是衡量护理质量的一项重要标志,护理到位是写好护理记录的基础,要体现护理专业的发展,要有利于医院履行举证责任倒置,写好护理记录是一个逐步提高的过程.
-
肩难产记录单的设计与应用效果
目的：探讨表格式肩难产操作记录单的设计与应用效果。方法：自行设计肩难产记录单，对比使用前后记录单重新书写率及执行率。结果：使用自行设计的肩难产记录单后，记录单重新书写率由原来的8.6%下降至1.2%。结论：肩难产记录单既可清晰记录肩难产处理程序，又可指导助产士正确运用肩难产助产手法，大大减小了肩难产导致的并发症。
-
规范护理记录书写 注重护理安全管理
护理记录是病历的重要组成部分,也是记录患者诊断治疗过程的重要法律依据.为适应<医疗事故处理条例>中患者有权复印护理记录单的要求,通过检查,对护理记录书写中存在的医疗记录和护理记录时间内容不统一、记录不及时、不准确、内容不连贯、重点不突出等问题进行分析,注重护士医政、法律、法规教育,增强护士对护理记录书写重要性的认识,提高护理记录质量,进一步保证护理安全管理系数.
-
护理记录中存在的法律问题及管理对策
自2002年9月1日<医疗事故处理条例>颁布以来,护理记录是完整病案资料的重要组成部分,各个医院都开始重视护理记录书写质量.通过对600份护理记录单的分析,存在着一定的法律问题,不利于医院的护理安全.有一部分护理人员还没有认识到护理记录的重要性,护理管理者要增强护理人员的法律意识和举证意识,严格按护理文件书写规范去执行,杜绝护理纠纷的发生.
-
护理记录内容与医疗纠纷防范对策
护理记录是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录.它既是为医生提供治疗及诊断的一个重要依据,也是新的<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.它要求记录的内容真实可靠,能产生法律效应.但是由于少数护士对<条例>的精神理解欠透彻,法律意识较淡薄,因此,在执行过程中,仍存在一些问题.下面就本院从今年4月份开始按照湖南省<护理文书书写规范及管理规定>要求,使用了新的护理文书表格系列所常见的缺陷谈谈防范对策.
-
护理记录书写中存在的问题及其对策
目的探讨提高护理记录书写质量的方法.方法对我院2002年12月～2003年4月2 931份病历中护理记录部分的内容进行评审和分析.结果有2 681份护理记录存在问题被扣分,扣分率达91.47%.结论提高护理记录书写质量迫在眉睫,增强护理人员的责任感和法律意识,规范书写标准,是提高护理记录质量的根本保证.
-
防范医疗纠纷,建立手术护理记录单及术中器械登记表
手术护理记录单和手术室术中器械登记表是病案管理中的一部分,是手术过程中具体工作的记录,关系着手术中护理计划的进行是否及时、合理、准确.随着社会进入信息化,法制化时代,人们通过使用病案信息来维护自身合法权益的观念不断增强,病人拥有对医疗服务及其相关信息的知情权利.近年,由于医疗护理行为不当,诉诸法律的纠纷呈上升趋势.而一旦发生医疗纠纷,作为法律文件的病案对医疗纠纷的妥善处理起着举足轻重的作用[1].2002年4月4日国务院颁布<医疗事故处理条例>和高人民法院关于医疗诉讼举证责任倒置规定以来,为适应新形势的变化,医院组织全体干部、职工认真学习<医疗事故处理条例>及相关法律法规,使医务人员提高了法律意识和职业道德修养,手术室则建立起了手术室护理记录单,并对原有的手术室术中器械登记表进行修改,使其更加完善,并随病历一起归档.加强了手术中护理记录单内涵质量的监控.通过建立一整套规章制度,防止了手术中的差错事故的发生.下面谈谈建立手术护理记录单及完善手术室术中器械登记表的体会.
-
增加法律意识,提高护理记录质量以防止护理纠纷
随着我国法治的不断健全,人们的法律意识也随着增强.特别是医疗举证倒置成为司法和保险部门办案的强有力的法律证据,在事业改革的不断深入、社会竞争激烈的形势下,为了医院的生存和发展,防止医疗纠纷的发生,护理部应教育广大护理人员不断增强法治意识,运用循证护理,做好护理记录,势在必行,本院具体做法如下.
-
护士对书写护理记录认知水平的调查分析
目的探讨临床护士书写护理记录应具备的相关知识.方法采用问卷调查的形式,就书写护理记录应具备的相关知识对300名临床护士进行调查.结果发现部分护理人员对书写护理记录认知水平偏低,法律意识、自我保护意识淡漠.结论应加强护理队伍的法制教育,提高护士的法律意识,规范书写护理记录,以适应现代社会发展需要.
-
护理记录与整体护理病历存在关系的探讨
随着医学护理模式的转变,临床护理工作已由原来的责任制护理转变为对病人身心健康的、全面的、系统化整体护理.为真实、客观的反映护理工作的全过程,及时、准确地将病人病情变化,存在和潜在的护理问题、护理措施等系列资料记录在案,实行整体护理的病区,建立了整体护理病历,其中包括病人入院基本资料评估表、住院病人评估表、护理诊断表、护理记录单、病人出院评估表.
-
眼科手术护理科学记录
护理风险是护理实践中客观存在的一种不确定性损害事件.为了增强眼科护士在护理过程的风险防范意识和能力,避免不必要的医患纠纷.本文从护理记录着手,重点分析了护理记录中的常见问题,并针对这些问题提出了改进措施,以增强护理人员的护理质量,提高眼科患者的满意度.
-
180份专科表格式危重患者护理记录单存在问题分析与对策
目的：专科表格式危重患者护理记录单节约了书写时间，方便了护士工作，但在记录书写过程中也存在一些问题，现将2016年1月到9月病案中180份专科危重患者护理记录单存在问题进行分析，并采取了相应对策：提高对危重患者护理记录书写重要性认识，加强书写质量的环节控制，提高护理人员的专科业务素质，通过措施的制订及执行，使原有的问题得到改观。
-
低年资护士应急能力的培训方法和探讨
目的：护理部和专业学组采取情景模拟考核，抽签决定考核模拟场景，主要考核护士的应变能力、流程的掌握程度和急救配合能力及危重护理记录书写能力等。理论和实践相结合，考核分值大于90分以上为合格，考核不达标者由科室应急培训小组加强培训后进行补考，要求人人过关。
-
智能体温单临床应用效果评价
目的 探讨智能体温单在临床应用中的主要质量问题和应用效果.方法 查询护理部在体温单质量检查中发现的问题,总结患者出院72 h后其体温单需要更改数的据内容,采用问卷调查临床护士对智能体温单使用的满意程度.结果 漏项是智能体温单使用中主要问题;护士对"电子体温单能够减少护士绘制时间,提高工作效率"评分高[(4.48±0.73)分],对"使用PDA录入患者生命体征,可以减少抄记造成的笔误"评分低[(3.55±1.09)分].结论 智能体温单的应用可改进手工体温单存在的问题,但使用时应避免各种项目的遗漏,进一步提高临床应用价值.
-
国际护理实践分类在骨科护理记录结构化分析中的应用研究
目的 探讨国际护理实践分类(ICNP)在骨科电子护理记录结构化中应用的可行性.方法 采用立意取样法,收集骨科电子护理记录160份,提取其中词汇及护理概念,剔除与医学及护理领域不相符的词汇及术语,并与ICNP(R) 2.0中文版进行比照.结果 共提取509条护理记录词汇,按照ICNP(R) 2.0中文版的3个类别、7个轴级进行分类;各类别词汇分布比例分别为护理现象86.6％、护理行动11.0％、护理结局2.4％;临床护理记录和ICNP(R) 2.0中文版词汇匹配程度比较结果分别为完全匹配28.1％、部分匹配39.3％.结论 骨科护理记录与ICNP(R) 2.0比照所得到的护理术语列表可以为结构化护理语言的形成、实现护理记录标准化书写提供参考,也有利于护理信息资料的保存和利用,为下一步开发临床护理智能化决策支持系统做准备.
-
品管圈活动在规范急诊抢救室护理记录中的作用
目的 探讨品管圈活动在规范急诊抢救室护理记录质量中的应用效果.方法 总结2014年6月-2015年6月抢救室护理记录中存在的问题并分析原因,于2015年7月-2016年7月开展品管圈活动,分别抽取活动前后100份护理记录,对比实施前后急诊抢救室护理记录缺漏项发生情况.结果 急诊抢救室护理记录缺漏项率由实施品管圈活动前的14.4％降至活动后的2.6％,差异有统计学意义(P＜0.05).实施品管圈活动后,圈成员责任心、自信心、积极性、解决问题能力、团队凝聚力、沟通协调、幸福感和品管手法方面得到提升.结论 品管圈活动可提高抢救室的护理记录书写质量,为抢救室的规范化奠定基础.
-
护理记录书写中存在的问题分析与对策
随机抽取672份护理记录,由专人进行检查与评价.结果护理记录中存在的问题为缺乏记录的连续性;有关护理内容少,重点不突出,偏重医疗的内容多;护理记录的内容与其它护理文件的内容不一致等.提出加强护理人员的法律观念;规范护理记录书写标准;加强专业知识的学习,培养护士的综合素质和能力;严格质量监控等相应管理对策.
