首页 > 文献资料
-
骨科护理结构化电子病历分析与基于国际护理实践分类的对照研究
目的:分析护理结构化电子病历及与基于国际护理实践分类(international classification of nursing practice,ICNP)的对比.方法:选取2014年6月-2015年6月本院骨科住院患者病历400份纳为传统书写模块组,采用自由书写方式;选取2015年8月-2016年8月的病历400份纳为结构化模块组,采用结构化模块书写方式.比较两组病历的记录词汇与ICNP2.0对比情况;于2016年9月选取本院骨科护理人员57名发放调查问卷,调查对两种病历书写方式的认可情况.结果:结构化模块组完全匹配为58.25％,高于传统书写模块组的44.75％(P<0.05);结构化模块组与ICNP2.0对比部分匹配24.00％,低于传统书写模块组的32.50％(P<0.05);结构化模块组与ICNP2.0对比不匹配17.75％,低于传统书写模块组的22.75％,比较差异无统计学意义(P>0.05).自由书写的书写灵活性、主观性均优于结构化模块书写(P<0.05);结构化模块书写的语言记录准确率、记录时间、病历完整性、医学术语标准化统一及评估与记录全面性均优于自由书写(P<0.05);两种书写方式的病历文本复制度比较,差异无统计学意义(P>0.05);57名护理人员中有64.91％倾向于使用结构化模块书写.结论:骨科护理病历采用结构化模块书写模式,能够缩短记录时间,提高效率,且评估和记录更全面,有利于提升护理质量,提高医疗信息的利用率.
-
辽宁省社区孕产妇保健记录的结构化分析及其与国际护理实践分类的比照研究
[目的]分析辽宁省《孕产妇保健手册》护理记录的语言结构及术语使用情况,并将其与国际护理实践分类2.0版本(ICNP2.0)进行比照,探讨实现社区护理记录结构化与标准化的可行性.[方法]采用便利抽样法,收集405份来自辽宁省3个城市的社区卫生服务中心的《孕产妇保健手册》,应用内容分析法逐句分析护理记录,提取词汇,建立编码册,并与INCP 2.0中文版本进行比照.[结果]共提取565条社区孕产妇保健护理记录词汇,按照INCP 2.0的3个类别及7个轴级进行分类;各类别词汇的分布比例分别为护理现象(84.43％)、护理行动(13.63％)、护理结局(1.95％);焦点轴的词汇所占比例大,为56.64％,服务对象轴所占比例小,为3.54％;辽宁省社区孕产妇保健记录和ICNP 2.0中文版词汇完全匹配和无法匹配的词汇均占总词汇量的24.78％,部分匹配的词语占总词汇的50.44％;护理现象、护理行动和护理结局在各等级适用性分布的差异无统计学意义(P＞0.05).[结论]ICNP 3个类别及7个轴级的划分有助于对社区护理记录的分类和整理;社区孕产妇保健护理记录与ICNP 2.0比照所得到的术语列表可以为形成结构化的护理语言系统及护理记录书写的规范化提供参考;文化和构词的差异性是将ICNP中国本土化推广时需要克服的重要问题.
-
辽宁省社区儿童保健记录的结构化分析及其与国际护理实践分类的比照研究
目的 分析社区儿童保健记录的语言结构及术语使用情况,探讨借鉴国际护理实践分类2.0版本(ICNP(R)2.0)实现社区护理记录结构化与标准化的可行性.方法 采用便利抽样法,收集432份来自辽宁省三家社区卫生服务中心的儿童保健手册,逐句分析护理记录,提取词汇,建立编码册,并与ICNP(R)2.0中文版本进行比照.结果 共提取567条社区儿童保健护理记录词汇,可归为护理现象、护理行动和护理结局3个类别及7个轴向,社区儿童保健记录无法完全符合国际护士会对于护理记录书写的分轴要求.社区儿童保健记录中有146条词语在表述上和ICNP(R)2.0中的词语达到完全一致,223条词汇与ICNP(R) 2.0不匹配.护理现象、护理行动和护理结局在各等级适用性分布的差异具有统计学意义.能够适配及无法适配的词语护理行动所占的比例大,无法适配的词语护理现象和护理结局所占的比例高.结论 我国社区护理记录与ICNP(R)2.0存在一定的差异,社区儿童保健护理记录与ICNP(R) 2.0比照所得到的术语列表可以为形成结构化的护理语言系统及完善我国的社区护理记录语言奠定基础.
-
国际护理实践分类在骨科护理记录结构化分析中的应用研究
目的 探讨国际护理实践分类(ICNP)在骨科电子护理记录结构化中应用的可行性.方法 采用立意取样法,收集骨科电子护理记录160份,提取其中词汇及护理概念,剔除与医学及护理领域不相符的词汇及术语,并与ICNP(R) 2.0中文版进行比照.结果 共提取509条护理记录词汇,按照ICNP(R) 2.0中文版的3个类别、7个轴级进行分类;各类别词汇分布比例分别为护理现象86.6％、护理行动11.0％、护理结局2.4％;临床护理记录和ICNP(R) 2.0中文版词汇匹配程度比较结果分别为完全匹配28.1％、部分匹配39.3％.结论 骨科护理记录与ICNP(R) 2.0比照所得到的护理术语列表可以为结构化护理语言的形成、实现护理记录标准化书写提供参考,也有利于护理信息资料的保存和利用,为下一步开发临床护理智能化决策支持系统做准备.
