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低张饮水MRCP结合LAVA在十二指肠乳头及壶腹区病变中的诊断价值
目的:讨论低张饮水MRCP结合LAVA在低位胆道梗阻性病变中的诊断价值.方法:对93例经手术或内镜活检病理证实的低位胆道梗阻性病变,行低张饮水MRCP及LAVA动态增强扫描,观察梗阻部位的直接及间接征象.结果:低张饮水MRCP对低位胆道梗阻性病变的显示明显优于常规MRCP,胃肠蠕动伪影差异有统计学意义(P＜0.05),对壶腹部以外及壶腹部胆总管显示差异有统计学意义(P＜0.01),对周围脏器的显示差异无统计学意义(P＞0.05);低张饮水后MRCP对十二指肠憩室诊断率明显提高(P＜0.01);结合LAVA动态增强扫描,对低位胆道梗阻性病变的定性诊断准确率分别为72.46％(50/69)、95.65％ (66/69).结论:低张饮水MRCP结合LAVA能够全面且直观显示梗阻部位的直接及间接征象,对明确肿瘤性病变范围及周围组织浸润程度有重要意义.
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壶腹部病变双重对比超声造影表现
目的 总结壶腹部病变双重对比超声造影表现,探讨双重对比超声造影对壶腹部病变的鉴别诊断价值.方法 回顾性分析2006年7月至2013年11月中山大学附属第三医院经手术及病理证实的83例患者双重对比超声造影表现,包括壶腹部癌44例、胆总管或壶腹部结石或胆泥30例、十二直肠乳头炎8例、十二直肠乳头腺瘤1例.结果 83例壶腹部病变中,89％ (74/83)的病灶显示,病灶直径为(20.7±8.9) mm.所有29例胆总管下段或壶腹部结石或胆泥双重对比超声造影表现为动脉期、静脉期均无增强.67％ (29/43)的壶腹部癌双重对比超声造影表现为动脉期高或等增强,静脉期低增强;所有显示的43例壶腹部癌病灶形态均固定.88％ (7/8)的十二直肠乳头炎双重对比超声造影未显示病灶.壶腹部良恶性软组织病变间的病灶显示率、病灶形态变化差异有统计学意义(Fisher确切概率法,P值分别为0.000、0.001),而病灶直径、双重对比超声造影增强水平及增强均匀性差异无统计学意义.结论 不同壶腹部病变有一定特征性双重对比超声造影表现.双重对比超声造影有助于壶腹周围病变的鉴别诊断.
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合并胆胰系统疾病的壶腹周围憩室临床漏诊分析
目的 总结合并胆胰系统疾病的壶腹周围憩室(PAD)的漏诊情况并分析其原因.方法 回顾性分析2006年1月至2011年12月收治的194例合并胆胰系统疾病的PAD患者的临床资料,并对PAD的漏诊率及其原因进行分析.结果 胆胰系统疾病首次至第四次发作时,PAD的漏诊率分别为75.3％、37.7％、21.8％和0.比较胆胰系统疾病首次发作时48例PAD确诊病例(确诊组)和146例漏诊病例(漏诊组)的临床资料,见两组在年龄、性别以及合并的胆胰系统疾病类别三个方面差异均无统计学意义(P＞0.05)；而在诊疗组别、诊疗时间、CT、磁共振(MRI)和磁共振胰胆管成像( MRCP)、上消化道造影、十二指肠镜/逆行胰胆管造影(ERCP)的应用频度方面,确诊组明显高于漏诊组(P＜0.05).CT、MRI、MRCP、上消化道造影和十二指肠镜/ERCP对PAD的诊断率分别为30.0％、31.5％、36.3％、64.5％和100.0％.本组病例中,首次、第二次、第三次和第四次胆胰疾病发作时十二指肠镜/ERCP检查的应用率分别为18.0％、33.6％、70.9％和91.7％.与漏诊组比较,确诊组1年、2年、3年症状复发率均明显降低(P＜0.05).结论 合并胆胰系统疾病的PAD的临床漏诊较为普遍,其主要原因是对PAD的认识不够和重视不足,导致在胆胰系统疾病的临床处理中,CT、MRI、MRCP和上消化道造影对PAD的诊断率较低,十二指肠镜/ERCP检查应用不足.
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双重对比超声造影与增强磁共振成像检出壶腹周围病变的效果比较
目的：探讨双重对比超声造影（D-CEUS）在壶腹周围病变检出中的应用价值。方法回顾性分析2006年7月至2012年12月在中山大学附属第三医院均接受D-CEUS和增强MRI检查的43例壶腹周围病变患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男29例，女14例；平均年龄（56±2）岁。43例患者中共有45个病灶，其中30个为恶性病灶，包括十二指肠乳头癌13个，胆总管下端癌7个，胰腺钩突癌6个，壶腹癌4个；15个为良性病灶，均为胆总管下端结石。所有病灶均经手术病理活组织检查或胆道镜直视证实。对比D-CEUS与增强MRI对壶腹周围病变的检出率，以及对壶腹周围恶性病变与周围组织关系的显示率。两组率的比较采用χ2检验。结果两种检查方法均能较清晰显示壶腹周围病变。D-CEUS对壶腹周围病变的检出率为98%（44/45），增强MRI为96%（43/45），差异无统计学意义（χ2=0.345，P>0.05）。D-CEUS对壶腹周围恶性病变与周围组织关系显示清的病灶占77%（23/30），显示欠清的病灶占20%（6/30），显示不清的病灶占3%（1/30）；增强MRI相应为86%（26/30）、7%（2/30）、7%（2/30），差异无统计学意义（χ2=2.517，P>0.05）。结论 D-CEUS对壶腹周围病变有较高的检出率，其检出能力与增强MRI相近，可作为增强MRI的重要补充甚至替代方法。
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Vater壶腹腺癌胰十二指肠切除后复发转移的危险因素
目的 研究Vater壶腹腺癌在胰十二指肠切除后复发转移的危险因素. 方法 回顾性分析1980年1月至2003年12月收治的胰十二指肠切除后存活的101例Vater壶腹腺癌的临床病理资料.结果 本组患者中TNM分期Ⅰ期42例(41.6%),Ⅱ期32例(31.7%),Ⅲ期27例(26.7%).中位随访时间为46(2～192)个月,25例(24.8%)复发转移,中位复发转移时间为20(2～93)个月.局部复发11例(10.8%),远处转移20例(19.6%),其中6例同时出现局部复发与远处转移.复发转移的25例患者与未复发转移的76例患者的肿瘤大直径>2 cm(64%比39%,X2=4.56,P=0.033)、淋巴结阳性率(52%比17%,X2=11.98,P=0.001)和手术并发症发生率(51%比20%,X2=7.50,P=0.006)之间相比差异有统计学意义.Logsitic回归分析发现,只有淋巴结转移(0R=5.14,P=0.0037)是复发转移的独立预后因素.未出现淋巴结转移患者中位无复发生存时间为49(2～192)个月,淋巴结转移患者为32(12～152)个月,两者相比差异有统计学意义(X2=5.43,P=0.0198).结论 Vater壶腹腺癌在胰十二指肠切除后复发转移较为常见;淋巴结转移是术后复发转移的独立危险因素.
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壶腹周围癌术后局部复发的治疗
目的 探讨壶腹周围癌术后局部复发的治疗方法.方法 回顾分析1997年1月至2007年5月23例壶腹周围癌术后复发病例的治疗,其中3例行再手术切除,5例剖腹探查术中行射频消融,10例行高强度聚焦超声热疗,5例行区域性动脉灌注化疗.结果 本组壶腹周围癌术后局部复发再手术切除率为13%.2例术后生存期分别为10个月和13个月,另1例术后至今6个月仍无瘤生存.20例通过射频消融、高强度聚焦超声热疗及区域性动脉灌注化疗后症状均有不同程度地缓解.结论 对于壶腹周围癌术后局部复发患者,再次手术切除有助于减轻症状,延长生存期;对不能手术者,可选择射频消融、高强度聚焦超声热疗和区域性动脉灌注化疗治疗.
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胆胰十二指肠结合部切除治疗壶腹部周围癌的疗效分析
目的 探讨胆胰十二指肠结合部切除治疗壶腹部周围癌的临床应用.方法 自2005年1月-2006年7月采用该术式治疗壶腹部周围癌15例,其中乳头癌6例,壶腹癌5例,胆总管下端癌4例.合并心肺疾患7例,糖尿病2例.切除范围:十二指肠降段,距胆胰管汇合部切除胰头1～2 cm及胆总管至左右肝管汇合处下方.术中注意清扫区域淋巴结,行冰冻病理切片检查证实各切缘无肿瘤残存.结果 全组手术成功率为100%,术后未出现胃瘫、十二指肠漏、胆漏或明显胰漏等严重并发症,均痊愈出院.1例死于术后2个月上消化道应激性溃疡大出血,其余14例均存活.随访3～16个月,随访期间未发现肿瘤复发或转移.结论 胆胰十二指肠结合部切除术是治疗壶腹部周围癌的一种新术式,比乳头局部切除术范围大,但是手术难度和创伤均较常规胰十二指肠切除术明显降低,近期疗效满意.
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早期壶腹癌的局部切除治疗
目的 评估早期壶腹癌局部切除的可行性.方法 回顾性分析20年间共36例术后病理证实为Tl期(pTl)的壶腹癌,其中局部切除11例,胰十二指肠切除25例.对其术前和术中的诊断和分期进行评价,同时对不同手术方式的围手术期并发症及死亡率、住院时间、术后肿瘤复发及长期生存状况进行统计分析.结果 与胰十二指肠切除术相比,局部切除手术操作简单,围手术期并发症发生率低(P=0.031);但两组的术后住院时间(P=0.254)、围手术期死亡率(P=1.000)、术后无复发生存率(P=0.301)及长期生存率(P=0.289)之间相比差异均无统计学意义.结论 对于早期壶腹癌来说局部切除与胰十二指肠切除的治疗效果相当,且术后并发症发生率低,适用于手术风险较大或拒绝行胰十二指肠切除术的患者.
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胰管结石合并壶腹部周围病变的诊断及手术方式探讨
目的 探讨胰腺结石合并壶腹部周围病变的诊断和手术方式.方法 回顾性分析1994年4月-2005年10月32例胰管结石中8例合并壶腹部周围病变的临床资料.结果 8例胰腺结石合并壶腹部周围病变患者中5例术前未获得明确诊断.3例胰管结石合并胰头癌患者行胰十二指肠切除、胰空肠捆绑吻合术,术后生存期分别为14个月、18个月和23个月;3例十二指肠乳头癌合并胰管结石行胰十二指肠切除、胰管切开取石、胰管端侧与空肠侧侧吻合术,分别已生存10个月、12个月和18个月;1例环状胰腺、十二指肠膜状闭锁合并胰腺结石行胰头部及环状胰腺、十二指肠球部和部分降部、胆管下端切除、十二指肠胰体尾捆绑吻合、胆肠吻合术;1例胰管结石合并胰腺钩突囊肿行囊肿切除、胰管与空肠侧侧吻合术,2例术后效果均良好.结论 胰管结石患者应考虑合并壶腹部周围病变可能,合理选择手术方式不仅可以改善患者生活质量、还可以延长生存时间.
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Vater壶腹及乳头癌的淋巴结转移特点及相关因素
目的 探讨Vater壶腹及乳头癌的淋巴结转移特点及相关影响因素.方法 回顾性分析152例Vater壶腹及乳头癌患者根治术后的淋巴结转移特点,分析其临床病理相关影响因素.结果 对152例Vater壶腹及乳头癌行根治性胰十二指肠切除术,淋巴结转移率为31%,其中T1、T2、T3、T4期淋巴结转移率分别为0、20%(11/54)、26%(19/72)及94%(16/17).淋巴结转移相关因素有:肿瘤直径(＜3 cm与≥3 cm相比,P=0.002)、肿瘤分化程度(P=0.012)、十二指肠壁浸润(P=0.008)、T分期(P=0.000)及胰腺受侵(P=0.005).结论 Vater壶腹及乳头癌淋巴结转移率高;根治性手术切除是主要的治疗方式;行肿瘤局部切除时应选择适合的病例.
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十二指肠乳头旁憩室与胆管结石复发的关系
目的 探讨十二指肠乳头旁憩室与胆管结石复发的关系.方法 回顾性分析2008年8月至2012年12月中南医院行内镜逆行胰胆管造影术的829例患者的完整临床资料,将其分为胆总管结石组(609例)、胆总管异常组(124例)、胆总管未见异常伴肝内胆管结石或胆囊结石组(38例)及对照组(58例),其中十二指肠憩室者206例,无憩室者623例,分析十二指肠乳头旁憩室与胆管结石的形成与复发、术后胰腺炎及插管失败的关系.结果 胆总管结石组憩室发生率(27.8％)比胆总管异常组(18.5％)高(x2 =4.512,P＜0.05).憩室者术后胰腺炎发病率(33.7％)较无憩室者(13.8％)高(x2=30.841,P＜0.05).胆总管结石组伴有憩室者插管失败率(15.4％)高于无憩室者(6.8％)(x2=0.731,P＜0.05).胆总管结石组术后复发率在伴有憩室者(19.5％)明显高于无憩室者(9.3％)(x2=14.51,P＜0.05).结论 十二指肠憩室与结石形成、ERCP术后胰腺炎、插管失败、结石复发均有关.
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经胆囊管置管乳头扩张术治疗胆总管结石
目的 探讨经皮经胆囊管人路乳头扩张术治疗胆总管结石的临床效果.方法 2011年2月至2014年2月威海市立医院诊治41例胆总管结石患者,随机分为经胆囊入路乳头扩张组(trans-cholecystic dilation of the papilla,TCDP)20例及内镜乳头切开组(endoscopic sphincterotomy, EST)21例.比较胆总管结石清除率;术后近期并发症(胰腺炎、胆管炎、胆道出血)发生率及随访术后2年胆囊储存收缩功能、胆管结石复发、急性胆管炎、胆囊结石、胆道积气发生率. 结果 胆总管结石彻底清除率、术后并发症总发生率及胆囊结石彻底发生率两组比较差异无统计学意义.随访术后2年TCDP组及EST组胆道积气发生率分别为16.7％及68.4％ (P =0.006);胆总管结石复发率为5.6％％及36.8％(P=0.025);空腹胆囊容积为(20.9±3.2) ml及(12.6±2.5)ml(t=8.82,P＜0.01);餐后胆囊排出量为(10.2±2.4)ml及(6.6±1.70)ml(t =5.29,P＜0.01);急性胆管炎发生率(P =0.034),2组比较差异均有统计学意义.结论 经皮经胆囊管置管乳头扩张术与经内镜乳头切开术治疗胆总管结石近期疗效类似,前者在保存Oddi括约肌及胆囊功能、减少术后胆总管结石复发方面有优势.
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壶腹部肿瘤局部切除术式的改进
目的 探讨改进的壶腹部肿瘤局部切除术的可行性及效果.方法 对壶腹部肿瘤局部切除术式进行改进,并对2006年至2013年18例行改进型壶腹部肿瘤局部切除术的患者(6例为绒毛状腺瘤,12例为高分化腺癌,且高龄、周身情况不能耐受胰十二指肠切除术)及15例同期手术条件相近的施行经典壶腹部肿瘤局部切除术式的壶腹部腺癌患者治疗效果进行回顾性分析,所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析,术后住院时间比较采用t检验,其他采用x2检验及Fisher精确概率法,生存率计算及比较分别采用Kaplan-Meier法、Fisher精确概率法,以P＜0.05差异有统计学意义.结果 围手术期33例患者无死亡,改进型局部切除术式组与经典局部切除术式组相比较:术后平均住院日分别为(7.6±1.7)d和(11.7±3.3)d,(t =4.444,P＜0.05),并发症发生率分别为11.1％(2/18)和46.7％ (7/15),(P＜0.05).6例良性肿瘤者l、5年生存率均为100％,恶性肿瘤者改进局部切除术式组与经典局部切除术式组1、3、5年生存率分别为91.7％、53.5％、0和86.7％、51.1％、27.2％,(P＞0.05).结论 严格掌握适应证,改进的壶腹部肿瘤局部切除术与经典的局部切除术相比,术后生存率无显著性差异,术后住院时间及并发症发生率却显著低于后者,是治疗壶腹部肿瘤首选的局部切除术式.
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腹腔镜下经腹顺行引导法内镜乳头切开术905例
目的：探讨腹腔镜下经腹顺行引导法内镜乳头切开术（ LEST ）的手术方法和适应证。方法回顾性分析2003年3月至2015年8月期间施行LEST治疗905例患者的临床资料；分为胆总管末端狭窄组和细径胆总管结石组。采用SPSS19．0软件进行统计分析，组间计量资料用均数±标准差（x珋±s）表示，采用 t 检验；术后并发症发生率采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。结果胆总管末端狭窄组：行LEST 508例，364例（71．6％）乳头狭窄切开成功后行直接一期缝合术，9例（1．8％）留置输尿管导管后行一期缝合术，125例（24．6％）留置鼻胆管后行一期缝合术，10例中转为T管引流术。术后发生轻症胰腺炎9例（1．8％），胆漏23例（4．5％），残石2例（0．4％）。细径胆总管结石组：行LEST 397例，370例（93．2％）乳头切开后取石成功，18例乳头切开后排石成功，9例乳头切开失败而中转为其他术式。术后胆漏5例（1．3％），轻症胰腺炎14例（3．5％），残石3例（0．7％）。两组患者术后总并发症发生率及术后胰腺炎、术后残余结石等并发症发生率差异无统计学意义（P＞0．05）；胆总管末端狭窄组（4．5％）术后胆漏发生率高于细径胆总管结石组（1．2％）；胆总管末端狭窄组（98．0％）手术成功率高于细径胆总管结石组（93．2％），差异均有统计学意义（χ2＝7．939、13．272， P＜0．05）。结论只要病例选择合适，腹腔镜下经腹顺行引导法内镜乳头切开术是可行、有效和安全的。
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MRI平扫结合MR胆胰管造影在胆管壶腹区域疾病中的诊断价值
目的：探讨MR平扫及MR胆胰管造影(MRCP)联合应用在壶腹区域疾病中的诊断价值。材料与方法应用MR平扫及MRCP检查方法诊断51例壶腹区域病变，并与ERCP及手术病理结果对照。常规MRI包括轴面(T1WI、T2WI、T2WI+FS)，冠状面(T2WI)；MRCP包括3D MRCP和2D MRCP多角度厚块MRCP检查。结果壶腹癌4例，胰头癌13例，下段胆管癌9例，十二指肠乳头癌1例，结石19例，炎症改变5例。结论 MRI联合MRCP检查，能清晰显示壶腹区域病变部位、范围、梗阻程度及性质，在壶腹区域病变诊断及鉴别诊断中有重要价值。
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壶腹周围癌行腹腔镜胰十二指肠切除术时动脉优先入路的应用探讨
目的 评价壶腹周围癌实施腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)时应用动脉优先入路策略的意义.方法 2014年2月至2017年8月收治壶腹周围癌患者134例,按随机数字表法分为两组,每组67例,其中试验组行LPD时应用动脉优先入路,对照组行LPD时应用传统动脉入路.对比两组术中、术后以及生存情况,随访时间截至2018年2月.结果 两组均顺利实施LPD.与对照组相比,试验组中肠系膜上静脉受累者切除肿瘤时间明显缩短[(215.6±12.3)min比(263.4±21.2)min]、术中出血量明显减少[(98.9±15.6)ml比(130.1±26.7)ml]、术中输血量也明显降低[(1.4±0.9)U比(2.9±1.3)U],差异均有统计学意义(P<0.05).且试验组R0切除比例较对照组明显升高[97.0％(65/67)比88.1％(59/67)],差异有统计学意义(P<0.05);但试验组术后6个月无瘤生存率与对照组相似,差异无统计学意义(P>0.05).结论 壶腹周围癌实施LPD采用动脉优先入路可显著降低术中出血量、输血量,同时能缩短累及肠系膜上静脉者切除肿瘤的时间并提高患者的R0切除率.
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中度黄疸患者行术前减黄的前瞻性非随机对照研究
目的 评价术前减黄对中度梗阻性黄疸(术前血清总胆红素水平171 ～ 342 mmol/L)患者的临床价值.方法 采用前瞻性非随机对照的方法,对2012年9月至2014年9月中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科收治的273例恶性梗阻性黄疸患者中度梗阻性黄疸105例患者,分为减黄组和未减黄组,通过对比两组患者的术中、术后各项临床指标,进行统计分析.结果 共入组患者105例,包括术前减黄组58例,未减黄组47例;减黄组术前总胆红素水平为(264±76) mmol/L,减黄后总胆红素下降为(183±44) mmol/L,减黄前后的差异有统计学意义(P＜0.001).减黄组与未减黄组在手术时间、术中出血量、总住院时间、术后住院时间等指标上的差异无统计学意义(P＞0.05).减黄组无围手术期死亡,未减黄组围手术期死亡2例,两组围手术期死亡率差异无统计学意义(P=0.423).减黄组并发症共发生16例(27.59％),与未减黄组14例(29.79％)相比略低,但差异无统计学意义(P=0.471).分层分析显示,减黄组和未减黄组在单一并发症(伤口感染、出血、胰瘘、胆瘘、胃排空障碍、腹腔感染、肺部感染、心血管并发症等)的发生上均无显著性差异(P＞0.05).结论 术前减黄对于中度梗阻性黄疸患者的价值有限,患者术前可不行减黄治疗,明确诊断后应尽早手术.
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以黑便为主要表现的乏特壶腹类癌1例
患者,女,60岁,因腹痛腹泻4天、黑便400 g于2008年5月17日入院.4天前无明显诱因下出现上腹痛,呈阵发性绞痛,伴腰背部不适感,呕吐1次,为胃内容物,腹泻约每日7～8次,稀水样,无黏液脓血,外院给予抗感染解痉等对症治疗后症状有所缓解.2天前出现柏油样便,共7次,晚间出现头晕乏力入院,无晕厥发作.
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壶腹周围癌35例误诊临床分析
目的 分析壶腹周围癌的临床特点,以减少误诊.方法 对我院收治并误诊的35例壶腹周围癌的临床资料进行回顾性分析.结果 本组误诊为消化性溃疡8例,胆道感染、胆结石7例,药物性肝损伤、功能性消化不良各5例,慢性胃炎4例,病毒性肝炎、酒精性肝炎、急性胰腺炎各2例.经B超、CT、胰胆管成像(MRCP)明确诊断19例,手术确诊9例,经逆行胰胆管造影(ERCP)诊断6例,经超声内镜(EUS)下的细针穿刺活检诊断1例.结论 B超、螺旋CT、MRCP检查和肿瘤相关指标检测可提高壶腹周围癌的诊断率,必要时行ERCP及刷片、EUS下的细针穿刺活检或剖腹探查,早期诊断可改善壶腹周围癌的预后.
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小儿Vater壶腹蛔虫嵌顿误诊为过敏性紫癜
1病例资料
男,6岁。因阵发性腹痛伴呕吐1 d入院。患儿1d前无明显诱因出现腹痛,位置不固定,呈阵发性剧痛,可自行缓解,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,无发热。当地医院予抗生素静脉滴注、口服解痉药物等对症治疗（具体用药不详)未见好转,故转我院。查体：体温36．7℃,脉搏90/min,呼吸20/min,血压92/60 mmHg。腹平软,无压痛,无肌紧张,未触及包块,肠鸣音4/min,腹股沟区未见异常,双下肢无出血点。查血白细胞12．38×109/L,中性粒细胞0．79,嗜酸粒细胞百分比0．019,嗜酸粒细胞计数0．24×109/L,嗜碱粒细胞0．002；丙氨酸转氨酶253 U/L,天冬氨酸转氨酶90 U/L,总胆红素21．8μmol/L,直接胆红素12．7μmol/L,间接胆红素9．1μmol/L。尿便常规未见异常。腹部超声检查示：肠间隙见多个淋巴结样光团,大16 mm ×7 mm,界清。诊断为腹痛待查：肠系膜淋巴结炎？腹型过敏性紫癜？给予抗感染、解痉对症治疗4 d,患儿腹痛发作频率减少,但程度无明显缓解,查体仍无阳性体征,便常规仍无异常,考虑腹型过敏性紫癜,但仔细查体患儿四肢及躯干无出血点。于入院第5日行胃镜检查示：肝胰壶腹（ Vater 壶腹)有一蛔虫嵌顿,头端已进入Vater壶腹,虫体长约15 cm。见图1。镜下以异物钳完整取出虫体。术后给予阿苯达唑驱虫治疗,腹痛缓解,出院。
