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血浆灌流——恶性梗阻性黄疸术前减黄的新途径
梗阻性黄疸常由胆管癌或头部位的恶性肿瘤所引起本文主要关注性恶性肿瘤梗阻性黄疸术前减黄新途径.1恶性梗阻性黄疸术前减黄的必要性胆总管远端恶性肿瘤疾病所致的梗阻常见于胰头癌,其中70-90的患者于病程的不同阶段继发梗阻性黄疸[1].
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术前减黄对胆道低位梗阻行胰十二指肠切除术患者预后的影响
目的 探讨术前减黄对胆道低位梗阻行胰十二指肠切除术(PD)患者预后的影响.方法 回顾性分析2013年1月至2017年1月陆军军医大学附属新桥医院收治的183例低位梗阻性黄疸患者临床资料.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.其中男113例,女70例;平均年龄(63±12)岁.患者PD术前均行减黄治疗.根据减黄程度将患者分为减黄较差组和减黄较好组,另设15例无黄疸胰头癌患者为对照组.比较减黄较差组PD后腹腔感染患者和对照组患者T淋巴细胞亚群表达情况.减黄前后TB、DB比较采用t检验,手术并发症相关性分析采用 χ2检验.结果 减黄后3 d的TB、DB分别为(149±26)、(107±16)μmol/L,明显低于减黄前的(243±37)、(177±24)μmol/L(t=-3.255,-1.836;P<0.05).减黄较差组PD后更易出现胆漏和腹腔感染(χ2=4.936,7.617;P<0.05).腹腔感染患者CD4+CD25+Foxp3+Tregs百分率为(5.89±0.28)％,明显高于对照组的(4.28±0.19)％(t=4.765,P<0.05).结论 术前减黄能快速降低胆道低位梗阻患者胆红素水平,可能通过改善免疫功能减少腹腔感染的发生.
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梗阻性黄疸术前减黄的必要性和争议
梗阻性黄疸是一类由于肝胆胰系统占位引起的胆汁流出道受阻,胆汁逆行入血,引起的一系列病理生理变化,临床可表现为皮肤、巩膜黄染,“陶土样”大便,血清胆红素升高,肝酶异常等.其中,恶性肿瘤是引起梗阻性黄疸的主要原因.常见的梗阻部位包括肝门部及以上部位的高位梗阻和壶腹部的低位梗阻.肝门部梗阻主要由肝门部胆管癌和肝脏肿瘤扩大压迫所致[1].壶腹部梗阻主要由于胰头肿瘤、十二指肠乳头肿瘤或胆总管下端肿瘤压迫壶腹流出道所致.目前,胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)是解除壶腹部梗阻的根本方法[2].
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术前减黄对恶性梗阻性黄疸患者免疫功能的影响
目的 通过术前经皮肝穿刺胆道引流(PTBD),观察对恶性梗阻性黄疽患者免疫、炎症的影响.方法 前瞻性选择2008年7月-2010年10月我科住院的19例恶性梗阻性黄疸患者,行(PTBD)胆道引流术,观察引流前、引流后、术后1d、6d指标变化.主要观察肝功级免疫炎症指标变化.结果 术前胆道引流减黄可使肝功指标下降,差异性显著(P＜0.01).IL-8水平较术前明显下降,且差异性显著(P＜0.01);TNF-a水平较引流前显著下降,差异性显著(P＜0.05).结论 短期内(PTBD)可以降低肝功和TNF-a,血清TNF-a水平可以作为反应恶性梗阻性黄疸免疫、炎症反应状态较为敏感的因子.
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胰十二指肠切除术后胰漏相关危险因素的Meta分析
目的 分析我国胰十二指肠切除术(PD)后发生胰漏的危险因素,为临床有效降低胰漏的发生提供理论支持.方法 采用Meta分析的方法,对我国2002年6月-2012年6月期间公开发表的有关PD术后发生胰漏的危险因素的33篇文献进行分析.结果 年龄、性别、术前白蛋白、血红蛋白、手术时间及有无合并糖尿病、高血压、冠心病对PD术后胰漏的发生无相关性(P＞0.05);术前胆红素水平≥171 μmol/L组胰漏发生率明显高于胆红素水平＜ 171 μmol/L组(P＜0.05),而术前进行减黄治疗无明显降低胰漏的发生(P＞0.05);胰管直径≥3 mm组胰漏发生率明显低于胰管直径＜3 mm组(P＜0.05);放置胰管支撑物引流组能明显降低胰漏的发生(P＜0.05);术中出血量≥1L组胰漏发生率明显高于出血量＜1L组(P＜0.05);术后使用生长抑素类药物组能有效降低胰漏的发生率(P＜0.05);既往有上腹部手术史组PD术后胰漏发生率明显高于既往无上腹部手术史组(P＜0.05).结论 术前高胆红素血症、胰管直径细小、未放置胰管支撑物引流、术中出血量较多、术后未预防性使用生长抑素类药物及既往有上腹部手术史是胰漏的危险因素.
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恶性梗阻性黄疸术前胆管引流研究现状及展望
恶性梗阻性黄疸术前减黄的相关问题一直以来都是一个研究热点,对许多未解决的问题存在分歧,观点也几度变迁.临床上对恶性梗阻性黄疸患者根治性手术前减黄的必要性,以及在什么情况下需要减黄未达成共识.现从高位梗阻和低位梗阻的区别对待;术前减黄的方法 、时间及并发症;减黄后的手术时机选择等几方面对术前减黄研究所面临的实际问题加以综述,结合临床实践对术前减黄的研究进行展望.
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恶性梗阻性黄疸术前减黄相关问题及争议的探讨
恶性梗阻性黄疸是因壶腹周围肿瘤、胰头或肝门胆管肿瘤侵犯、压迫肝外胆管导致胆管内压增高,胆汁排出受阻,进而使胆红素逆流入血,引起的以皮肤巩膜黄染、尿色加重以及陶土样大便为主要临床表现的一类疾病.它会引起机体多个脏器及系统功能损伤,因此对于术前减黄是否有利于患者预后的问题存在着不少争议,由于缺少有说服力的随机数据,临床指导的发展受到限制,因而也导致了治疗上的不统一性.随着研究的深入,术前减黄的观念已发生了改变,而针对术前减黄,减黄的时机、减黄的方式及部位、减黄的程度以及对应的手术时机即成为争议的焦点.
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恶性梗阻性黄疸的术前减黄与Ⅱ期手术
恶性梗阻性黄疸系指由恶性肿瘤直接浸润或压迫肝外胆道所致的胆汁排出阻碍,根据其阻塞部位一般可分为低位胆道梗阻及高位胆道梗阻.
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术前减黄对65例行胰十二指肠切除术的低位胆道恶性梗阻性黄疸患者的影响
目的：研究术前减黄对65例行胰十二指肠切除术（PD）的低位胆道恶性梗阻性黄疸患者的影响。方法按术前是否经减黄处理将65例低位胆道恶性梗阻性黄疸患者分为减黄组与未减黄组，减黄组共35例，未减黄组共30例。减黄组患者经减黄处理后进行胰十二指肠切除手术，未减黄组患者在检查完毕后直接进行手术。结果减黄组 TB 水平组内比较、两组术前 TB 组间比较差异均有统计学意义（P ＜0.05），但两组患者入院时的 TB 比较无明显差异（P ＞0.05）；两组患者的手术时间、出血量、血浆输注量及术后住院时间的组间对比无明显差异（P ＞0.05），但两组的 RBC 输注量组间比较差异有统计学意义（P ＜0.01）；行胰十二指肠切除手术后，减黄组与未减黄组的并发症发生情况比较无显著性差异（P ＞0.05）。结论术前减黄能有效降低低位胆道恶性梗阻性黄疸患者的总胆红素水平，但是术前减黄并不能减少患者行 PD 手术后并发症的发生。
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中度黄疸患者行术前减黄的前瞻性非随机对照研究
目的 评价术前减黄对中度梗阻性黄疸(术前血清总胆红素水平171 ～ 342 mmol/L)患者的临床价值.方法 采用前瞻性非随机对照的方法,对2012年9月至2014年9月中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科收治的273例恶性梗阻性黄疸患者中度梗阻性黄疸105例患者,分为减黄组和未减黄组,通过对比两组患者的术中、术后各项临床指标,进行统计分析.结果 共入组患者105例,包括术前减黄组58例,未减黄组47例;减黄组术前总胆红素水平为(264±76) mmol/L,减黄后总胆红素下降为(183±44) mmol/L,减黄前后的差异有统计学意义(P＜0.001).减黄组与未减黄组在手术时间、术中出血量、总住院时间、术后住院时间等指标上的差异无统计学意义(P＞0.05).减黄组无围手术期死亡,未减黄组围手术期死亡2例,两组围手术期死亡率差异无统计学意义(P=0.423).减黄组并发症共发生16例(27.59％),与未减黄组14例(29.79％)相比略低,但差异无统计学意义(P=0.471).分层分析显示,减黄组和未减黄组在单一并发症(伤口感染、出血、胰瘘、胆瘘、胃排空障碍、腹腔感染、肺部感染、心血管并发症等)的发生上均无显著性差异(P＞0.05).结论 术前减黄对于中度梗阻性黄疸患者的价值有限,患者术前可不行减黄治疗,明确诊断后应尽早手术.
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经皮肝穿胆道内外引流治疗肝门胆管癌所致黄疸的临床体会
肝门部胆管癌是指发生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝总管上段的癌，约占肝外胆管癌的58%～75%，是常见、难治愈而又能致命的胆道恶性肿瘤。因肿瘤所在的肝门部血管纵横交错，位置险要，历来是胆外科治疗的难点；更因手术风险大，一度被视为手术“禁区”。由于其特殊解剖关系及生物学特征，早期诊断亦较困难，绝大多数患者是因为梗阻性黄疸来诊，误诊率高。癌肿早期侵犯肝门区血管、神经、淋巴组织及临近的肝组织，手术切除率低，仅为48.5%，愈后极差。经皮肝穿刺胆道内外引流术可很快缓解肝内扩张胆管的张力，明显减轻黄疸，为术前减黄的有效方法，为外科手术创造条件。对不能耐受手术的患者，也可作为姑息性治疗手段，提高患者生活质量、延长生存时间。结合5年来本院开展的肝门部胆管癌经皮肝穿胆道内外引流术15例，体会如下。
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低位胆道恶性梗阻性黄疸患者行胰十二指肠切除术术前减黄的临床价值分析
目的 探讨术前减黄对低位胆道恶性梗阻性黄疸患者行胰十二指肠切除(PD)术的影响.方法 回顾74例总胆红素(TBIL)>85 μmol/L行PD术的低位胆道恶性梗阻性黄疸患者的临床资料,将其分为术前减黄组及未减黄组,从围手术期情况、术后并发症及病死率的差异分析术前减黄对手术风险的影响.用单因素分析及Logistic回归分析术后黻症及病死率的危险因素.结果 术前减黄40例,术前TBIL下降到(228.50±82.24)μmol/L,与减黄前的(338.10±88.38)μmol/L及未减黄组的(328.60±93.02)μmol/L相比差异具有统计学意义(t=2.362、P=0.027,t=2.271、P=0.035).2组病死率、总并发症发生率及单个并发症的发生率之间差异无统计学意义.Logistic回归分析表明术前胆红素>340μmol/L及术中出血量>600 ml是术后合并症的危险因素.结论 低位胆道恶性梗阻的患者,术前高总胆红素含量(TBIL>340 μmol/L)是增加术后并发症的危险因素;术前减黄可有效降低总胆红素含量,改善肝功能;对于术前高黄疸、营养情况差、凝血功能下降的患者可考虑术前延长减黄时间,以提高患者对手术的耐受能力.
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术前减黄对低位胆道恶性梗阻性黄疸患者行胰十二指肠切除术的影响
[目的]探讨术前减黄对低位胆道恶性梗阻性黄疸患者行胰十二指肠切除术(pancreatico duodenectomy,PD)的影响.[方法]回顾74例总胆红素(TBIL)＞85 μmol/L行PD术的低位胆道恶性梗阻性黄疸患者的临床资料,将其分为术前减黄组及未减黄组,从围手术期情况、术后并发症及病死率的差异分析术前减黄对手术风险的影响.[结果]术前减黄40例,术前TBIL下降到(228.5±82.2) μmol/L,与减黄前的(338.1±88.4) μmol/L及未减黄组的(328.6±93.0) μmol/L相比具有统计学差异(P＜0.05).两组病死率、总并发症发生率及单个并发症的发生率之间无统计学差异.[结论]术前减黄可有效降低胆红素水平,改善肝功能,但不能改善术后并发症及病死率的发生率.
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肝门部胆管癌术前减黄意义的研究现状
肝门部胆管癌因其生长部位的特殊性,对手术切除治疗的外科医生来讲一直是一个挑战.肿瘤的扩大肝叶切除[1]提高了手术的切除率,但因肝门部肿瘤生长压迫胆管导致梗阻性黄疸,长时间的胆汁淤积会导致患者内环境的紊乱,会对免疫系统及肝、肾、心等各脏器的功能造成影响,如果术前不加以改善会增加肝叶切除术患者并发症的风险.
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经皮肝穿胆道内外引流在恶性梗阻性黄疸治疗中的应用
恶性梗阻性黄疸多由胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、肝门区转移肿瘤等所致,预后极差.经皮肝穿刺胆道内外引流术可缓解肝内胆管的张力,明显减轻黄疸,既可作为术前减黄的有效方法,为外科手术创造条件;又能作为对不能耐受手术的患者的姑息性治疗手段,从而提高患者生活质量、延长生存时间.近6年来,我院行经皮肝穿胆道内外引流术治疗恶性梗阻性黄疸18例取得较好效果,现报告如下.
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恶性梗阻性黄疸术前减黄的利弊及合理选择
编者按:梗阻性黄疸病因主要有炎症、结石及肿瘤等,可引起肝、肾、胃肠道以及凝血系统功能严重损害.然而关于梗阻性黄疸的术前减黄问题,由于其有利有弊,多年以来一直存有争论.
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读《中国实用外科杂志》2007年第27卷第10期有感
欣读《中国实用外科杂志》2007年第27卷第10期"争鸣与讨论"栏目中《恶性梗阻性黄疸术前减黄的利弊及合理选择》一组文稿,各家发表了不同看法,百花齐放,学术争鸣,我感觉非常好!
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恶性梗阻性黄疸术前减黄的临床研究
目的 探讨恶性梗阻性黄疸术前减黄的价值.方法 对2002年3月至2008年8月中国医科大学附属第一医院普通外科80例手术治疗的恶性梗阻性黄疸患者进行回顾性分析.比较减黄组与未减黄组术后并发症的发生情况,判断恶性梗阻性黄疸患者术前减黄的临床意义.结果 80例恶性梗阻性黄疸的患者中56例(平均血胆红素167.3 μmol/L)术前未行减黄,其中术后并发症的发生率为42.9%(24/56);24例(平均血胆红素323.7 μmol/L)术前进行了减黄,术后并发症的发生率为66.7%(16/24).减黄组与未减黄组术后并发症的发生率无统计学差异(P>0.05).结论 减黄组与未减黄组术后并发症的发生率无统计学差异可能是由于减黄组减黄后胆红素水平降至与未减黄组接近,因此降低了其手术并发症的发生率.我们主张对于血胆红素>170 μmol/L,全身状态差,合并胆管炎的患者进行术前减黄.
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肝门部胆管癌术前减黄的临床意义
临床上将恶性肿瘤直接侵及或压迫肝外胆道致胆汁排出受阻而引起的黄疽称为恶性梗阻性黄疸,根据阻塞部位一般可分为高位胆道梗阻和低位胆道梗阻.高位胆道梗阻多指高位胆管癌,即肝门部胆管癌.肝门部胆管癌手术相对复杂,术后死亡率高,而死亡原因多为肝衰竭.肝门部胆管癌的患者常常伴有黄疸,而重度的黄疸又会直接影响到体内多脏器的功能,因此许多学者提出了通过术前减黄的方法来降低围术期并发症发生的风险.但是目前对术前是否需要减黄仍存在较大争议,争议来源于减黄对改善患者预后是否有影响.本文结合国内外文献,就肝门部胆管癌术前减黄作一讨论.笔者认为,在一定的减黄指征下选择合适的减黄方式,减黄时间,将有益于改善患者的脏器功能,改善患者的预后.但目前还需要多中心合作的前瞻性研究来进一步确定减黄的金标准.
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胰腺癌诊治中应重视的问题
胰腺癌的早期诊断困难,预后较差.本文就当前胰腺癌诊治中应重视的问题,包括胰头癌与肿块型胰腺炎的鉴别诊断,胰腺癌的可切除性评估,术前减黄的适应证与方法选择及手术方式的选择等进行了探讨,以期进一步提高胰腺癌的诊治水平.
